Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

12. Рекомендуется ли лучевая терапия после неполной резекции опухоли?

Ранее приводились данные (полученные главным образом в неконтролируе­мых исследованиях) в пользу послеоперационной лучевой терапии. В настоящее время, однако, большинство специалистов рекомендуют использовать такую терапию только в тех случаях, когда после операции остаются крупные части опу­холи, сдавливающие сосуды или нервы. Во многих центрах применяют стереотак-сические методы, позволяющие увеличить дозу облучения опухоли и одновре­менно уменьшить лучевой повреждение окружающих структур. Затем регулярно проводят специальные исследования, чтобы убедиться в отсутствии роста ост ков опухолевой ткани.

13.  Какие эндокринные осложнения возможны в ближайшем послеоперационном периоде?

В первые несколько дней после операции обычно возникает транзиторный не­сахарный диабет (дефицит вазопрессина), проявляющийся возрастанием диуреза. За этим может следовать короткий период (1-2 дня) водной интоксикации (избыт­ка вазопрессина), приводящей к гипонатриемии. Оба этих явления обусловлены травмой и/или отеком нейрогипофиза, в котором запасается вазопрессин, и дикту­ют необходимость тщательного наблюдения за водным обменом и уровнем элек­тролитов в сыворотке. Вторичной надпочечниковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде можно особенно не опасаться, так как для профилак­тики отека мозга больным вводят большие дозы дексаметазона. Однако после его отмены это осложнение иногда проявляется. Если уровень других гормонов гипо­физа перед операцией был нормальным, то их дефицит в раннем послеоперацион­ном периоде маловероятен.

14.  Как лечат послеоперационный несахарный диабет и водную интоксикацию?

При легком послеоперационном несахарном диабете просто восполняют поте­рю жидкости изотоническим солевым раствором. В более тяжелых случаях приме­няют десмопрессин по 0,25-0,5 мл (1-2 мкг) дважды в сутки (в/в или п/к) или вод­ный раствор вазопрессина по 5 ед. п/к каждые 4-6 часов до нормализации диуреза. При развитии гипонатриемии вазопрессин отменяют или уменьшают его дозу, одновременно ограничивая потребление свободной воды. Если несахарный диабет сохраняется дольше 1 недели, можно перейти на интраназал ьное введение десмоп-рессина по 0,1-0,2 мл 1-2 раза в день или использовать десмопрессин в таблетках (0,1-0,4 мг в сутки).

15.  Какие эндокринные осложнения возможны в отдаленном послеоперационном периоде?

Через недели, месяцы или годы после операции и, особенно, после лучевой тера­пии может развиться дефицит одного или нескольких гипофизарных гормонов. В первый месяц серьезные опасения должна вызывать лишь надпочечниковая недо­статочность. В этот период необходимо опрашивать больного относительно симпто­мов такой недостаточности, и при их появлении - определять уровень кортизола в утренние часы. Если он окажется сниженным, начинают заместительную терапию гидрокортизоном и через 3-6 месяцев проводят стимуляционную пробу с тетрако-зактидом. В это время проверяют также содержание в сыворотке свободного Т4, ТТГ, ИФР-1, ЛГ/ФСГ, тестостерона (у мужчин) и эстрадиола (у женщин), и при выявле­нии дефицита какого-либо из этих гормонов начинают соответствующую замести­тельную терапию. Такие исследования рекомендуется проводить через 6 месяцев, 1 год и далее - ежегодно.

17. Опишите клинические проявления рака гипофиза.

Рак гипофиза встречается крайне редко, отличается быстрым ростом и сопро­вождается симптомами и признаками объемного образования. Некоторые злокачест­венные опухоли гипофиза секретируют гормоны, проявляясь эндокринными синд­ромами, сходными с таковыми при аденомах. Метастазы обычно обнаруживаются в ЦНС, шейных лимфоузлах, печени и костях.

18.  Как лечат рак гипофиза?

Основной метод - транесфеноидальная операция с последующим облучением. Химиотерапия обычно малоэффективна.

1. Каков прогноз при раке гипофиза? Средний срок жизни больных - около 4 лет.
2. Какие злокачественные опухоли дают метастазы в гипофиз?

Метастазы в гипофиз встречаются примерно у 3-5 % больных с диссеминиро-ванным раком. Чаще всего в гипофиз метастазируют опухоли молочной железы, легких, почек, предстательной железы, печени, поджелудочной железы, носоглот­ки, а также плазмацитомы, саркомы и аденокарциномы неясной первичной лока­лизации.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

7. Каковы клинические проявления гормонально-неактивных опухолей гипофиза?

Многие гормонально-неактивные опухоли гипофиза (как микро-, так и мак­роаденомы) не проявляются клинически и обнаруживаются случайно при луче­вых исследованиях черепа по другим поводам. Симптомы обычно возникают лишь при крупных макроаденомах, которые сдавливают соседние нервные и/или сосудистые структуры. Частые их клинические проявления включают головные боли, дефекты полей зрения, потерю зрения и повреждение нервов, иннервирую-щих глазодвигательные мышцы. Сдавление и разрушение нормальной гипофи­зарной ткани растущей опухолью может приводить к гипофизарной недостаточ­ности.

8. Какие исследования необходимы для визуализации опухоли гипофиза?

КТ и МРТ гипофиза и соседних участков мозга часто позволяют точно диагнос­тировать опухоль и определить степень ее распространения за пределы турецкого седла. Исследование полей зрения помогает оценить функциональное состояние пе­рекреста зрительных нервов и зрительного тракта. В некоторых случаях для исклю­чения аневризмы мозговых сосудов требуется ангиография.

9.  Что подтверждает функциональную неактивность опухоли гипофиза?

Чтобы убедиться в отсутствии каких-либо признаков или симптомов гиперпродукции гипофизарных гормонов, следует тщательно изучить анамнез и провести физикальное исследование больного. Необходимые гормональные исследования включают определение уровней ПРЛ, инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-1), ТТГ, свободного Т₄, ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мужчин), эстрадиола (у женщин) в сыворотке и суточной экскреции свободного кортизола с мочой. При возможности следует определять и содержание альфа-субъединицы в сыворотке.

10.  Свидетельствует ли повышенный уровень пролактина в сыворотке о гормональной активности опухоли гипофиза?

Нет. Гипоталамические факторы (такие, как дофамин), поступающие в перед­нюю долю гипофиза по сосудам его ножки, ингибируют секрецию ПРЛ. Сдавление ножки гипофиза гормонально-неактивной опухолью препятствует поступление дофамина в гипофиз, что приводит к повышению секреции ПРЛ частью железы. Уровень ПРЛ в сыворотке в таких случаях редко превышает 100 %, тогда как при ПРЛ-секретирующих опухолях его содержание обычно намного выше.

11. В чем заключается лечение гормонально-неактивных опухолей гипофиза?

При бессимптомных микроаденомах можно ограничиться регулярным наблюде­нием (с использованием методов визуализации). При бессимптомных макроадено­мах (1 см) следует подумать о хирургической операции, но если размеры опухоли не увеличиваются, и ее присутствие не слишком тревожит больного, можно опять-таки ограничиться регулярными исследованиями.

При появлении симптомов лечением выбора является транссфеноидальное (че­рез клиновидный синус) удаление опухоли. Если операция противопоказана или больной отказывается от нее, используют лучевую терапию. Медикаментозное лече­ние (бромокриптин) в таких случаях редко оказывается эффективным.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

1. Симптомы гормонально-неактивных опухолей гипофиза обусловлены в основном эффекта­ми объемного образования: компрессией ножки гипофиза и перекреста зрительных нер­вов, прорастания в кавернозные синусы и эрозией стенок турецкого седла.
2. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза не продуцируют определимые количества гор­монов, но уровень ПРЛ в сыворотке может умеренно повышаться из-за компрессии ножю гипофиза, что препятствует попаданию в гипофиз гипоталамйческого дофамина.
3. К патологическим процессам, могущим имитировать опухоль гипофиза, относятся метаста­зы рака, краниофарингиомы, менингиомы, опухоли из нервных клеток, кисты кармана Рат-ке, аневризмы сосудов и инфильтративные заболевания гипофиза.
4. Лечение гормонально-неактивных опухолей гипофиза размером > 1 см заключается в транс-сфеноидальном их удалении с последующей лучевой терапией и (при неполной резекции) тщательном наблюдении за их поведением.
5. В ближайшем послеоперационном периоде может проявиться несахарный диабет или син­дром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ), что требует соответствующего лечения.
6. Через несколько месяцев или лет после удаления опухоли гипофиза, особенно при использова­нии лучевой терапии, может развиться недостаточность его передней доли (гипопитуитаризм).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 октября 2012

1.  Назовите гормонально-активные опухоли гипофиза.

Основными гормонально-активными новообразованиями гипофиза являются ПРЛ-секретирующие, ГР-секретирующие, АКТГ-секретирующие, ТТГ-секретирую-щие и ФСГ/ЛГ-секретирующие опухоли. Некоторые опухоли секретируют одновре­менно несколько гормонов.

2. Что такое гормонально-неактивная опухоль гипофиза?

Гормонально-неактивными опухолями гипофиза называют такие, которые не се­кретируют гормоны в клинически значимых количествах. Обычно они представля­ют собой доброкачественные аденомы. Что такое альфа-субъедин ?

Альфа-субъединица является обидим компонентом трех гормонов гипофиза -ТТГ, ЛГ и ФСГ, которые, кроме нее, содержат и специфическую для каждого бета-субъединицу (ТТГ-р, ЛГ-р и ФСГ-jJ). В норме альфа- и бета-субъединицы объеди­няются в клетках еще до того, как интактный гормон поступит в кровь. Однако не­которые гормонально-неактивные опухоли гипофиза синтезируют и секретируют измеримые количества свободной альфа-субъединицы, которая, поэтому, может слу­жить маркером опухоли.

4.  Какие процессы могут имитировать гормонально-неактивную опухоль гипофиза?

В турецком седле могут локализоваться метастазы рака других органов, кранио-фарингиомы, менингиомы и опухоли из нервной ткани. Там же могут находиться объемные массы неопухолевого происхождения - кисты кармана Ратке, аневризмы артерий и различные инфильтраты (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез, лимфоци-тарный гипофизит и гемохроматоз).

5.  Чем различаются микро- и макроаденомы гипофиза.

Наибольший диаметр микроаденом гипофиза не превышает 10 мм, тогда как раз­меры макроаденом составляют 10 мм и более. Макроаденомы иногда распространя­ются за пределы турецкого седла.

6. Какие структуры повреждает опухоль гипофиза, распространяющаяся за пределы турецкого седла?

Опухоли гипофиза, растущие вверх, могут сдавливать перекрест зрительных нервов и ножку гипофиза. При распространении в латеральных направлениях они могут прорастать в пещеристые синусы, сдавливая HI, IV и VI пары черепных не­рвов или внутреннюю сонную артерию. Распространяясь книзу, они прорастают в клиновидные синусы. Опухоли, растущие в передне-заднем направлении, часто вызывают костные эрозии бугорка и спинки турецкого седла

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

21.   Недостаточность каких гормонов имеет наибольшее клиническое значение при заболеваниях передней доли гипофиза?

Наиболее важно выявлять и лечить нарушение секреции кортизола. Острая надпочечниковая недостаточность представляет угрозу для жизни.

22.  Почему при гипопитуитаризме дефицит альдостерона, как правило, отсутствует?

Секреция альдостерона регулируется главным образом ренин-ангиотензиновой системой и, поэтому, при гипопитуитаризме сохраняется. Однако гипонатриемия может указывать на гипопитуитаризм, поскольку ее причиной может быть дефицит тиреоидных гормонов или глюкокортикоидов. В таких случаях она поддается соот­ветствующей заместительной гормональной терапии.

23.  Всегда ли гипопитуитаризм требует пожизненной заместительной терапии?

В большинстве случаев - да, но имеются существенные исключения. Причиной гипогоиадизма (аменореи-галактореи у женщин и импотенции и снижения либидо у мужчин) иногда является гиперплазия лактотрофных клеток гипофиза с гипер-пролактинемией, обусловленная первичным гипотиреозом. В этих случаях замести­тельная терапия тиреоидными гормонами обычно уменьшает размеры гипофиза, нормализует уровень ПРЛ в сыворотке и устраняет гипогонадизм. Сниженная функция гипофиза при гемохроматозе (наследственной болезни накопления желе­за) также нормализуется при лечении основного заболевания. Еще одним примером являются макроаденомы гипофиза. Дефицит гормонов передней доли гипофиза (особенно АКТГ) и легкое повышение уровня ПРЛ в сыворотке иногда исчезают сразу же после хирургического удаления опухоли

24.  Почему при выявлении дефицита одного из гормонов гипофиза важно проверять нет ли недостаточности и других его гормонов?

Заместительная терапия одними тиреоидными гормонами при одновременном существовании надпочечниковой недостаточности может спровоцировать гипоадре-наловый криз. Кроме того, надпочечниковая недостаточность может маскировать дефицит АДГ. На фоне заместительной глюкокортикоидноЙ терапии в таких случа­ях проявляется центральный несахарный диабет, требующий лечения аналогами вазопрессина.

25.  Как лечат гипофизарную недостаточность?

При гипофизарной недостаточности используют заместительную терапию гор­монами гипофиза или гормонами эндокринных желез, регулируемых гормонами аденогипофиза. Так, при гипопитуитаризме обычно назначают тиреоидные гормо­ны, глюкокортикоиды и половые стероиды. При несахарном диабете назначают пре­параты вазопрессина

26. Кого следует лечить ГР?

Лечение ГР показано низкорослым детям при открытых эпифизарных зонах ро­ста с доказанным врожденным или приобретенным дефицитом этого гормона. Кро­ме того, все больше данных указывает на улучшение общего состояния взрослых лиц с недостаточностью этого гормона, получающих заместительную терапию ГР, хотя соотношение цена-эффективность такого лечения остается неясным.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

17. Какой уровень кортизола в сыворотке указывает на надпочечниковую недо­статочность?

При надпочечниковой недостаточности уровень кортизола в сыворотке в утрен­ние часы не достигает 10 мкг%, а в ответ на введение АКТГ возрастает менее, чем до 20 мкг%. При первичной надпочечниковой недостаточности содержание АКТГ в плазме (определяемое надежным методом) повышено, а при вторичной (централь­ной) надпочечниковой недостаточности - остается нормальным или снижается.

18. Развивается ли вторичная надпочечниковая недостаточность при опухолях гипофиза столь же часто, что и дефицит гонадотропинов?

Нет. К моменту диагностики опухоли гипофиза чаще всего имеет место дефицит ГР, затем (в порядке убывания частоты) дефицит ЛГ/ФСГ, ТТГ и в последнюю оче­редь - дефицит АКТГ. Дефицит ПРЛ клинически проявляется редко. Несахарный диабет (как следствие нарушения функции задней доли гипофиза) встречается на­столько редко, что его появление указывает скорее на поражение гипоталамуса или пифиза, чем на опухоль гипофиза. Дефицит окситоцина обычно вообще не проявется. В большинстве случаев аденом гипофиза (даже макроаденом) функция передней доли гипофиза остается на удивление сохранной, и гипопитуитаризм про­является лишь после хирургического или лучевого лечения аденомы. Поэтому изы­скиваются возможности медикаментозной терапии как альтернативы х и рурги чес ко­му и лучевому лечению опухолей гипофиза с целью сохранения или восстановления его функций.

19.  Изменяется ли при гипотуитаризме ожидаемая продолжительность жизни?

Среди больных с гипопитуитаризмом общая смертность повышена примерно в 1,7 раз. Среди женщин этот показатель выше, чем среди мужчин (2,3 и 1,5 соответ­ственно). Основную роль в повышении смертности отводят сердечно-сосудистым заболеваниям, но, вероятно, это имеет множество причин. Интересно, что гипогонадизм не только не является фактором риска у таких больных, но, напротив, обуслов­ливает лучший прогноз.

20.   Увеличивает ли гипопитуитаризм общие расходы на лечение?

Согласно проведенным о Швеции расчетам, прямые ежегодные затраты на об­щее лечение больных с гипопитуитаризмом почти вдвое превышают средние. Кроме того, среди таких больных вдвое выше число пенсионеров по инвалидности, а число дней нетрудоспособности у них в 1,6 раз превышает среднее. Следует отметить, что в эти расчеты не включались лица, получающие заместительную терапию ГР.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПОФИЗАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Повешение уровня ПРЛ, обусловленное выпадением тонического ингибирующего влияния гипоталамического дофамина, отличает этот гормон от других гормонов передней доли ги­пофиза, уровень которых снижается из-за выпадения эффектов гипоталамических рили-зинг-гормонов.
2. При гипопитуитаризме наибольшее клиническое значение имеет дефицит кортизола, по­скольку острая надлочечниковая недостаточность представляет угрозу для жизни.
3. Заместительная терапия только тиреоидными гормонами на фоне надпочечниковой недо­статочности может вызвать липоадреналовый криз.
4. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ в сыворотке может быть нормальным. 
5. Дефицит альдостерона при гипопитуитаризме, как правило, отсутствует, так как основным физиологическим регулятором секреции альдостерона является ренин-ангиотензиновая система, а не АКТГ.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

13.  Что такое феномен Усая (Houssay)?

Б.Усай, лауреат Нобелевской премии из Аргентины, обнаружил, что гипофизэктомия снижает уровень сахара в крови понкрсатэктомированных собак. Далее им и другими исследователями было показано диабетогенное действие экстрактов ги­пофиза. Феномен Усая иногда проявляется у больных сахарным диабетом резким снижением потребности в инсулине. Частые и повторные приступы тяжелой гипо­гликемии у больных сахарным диабетом, требующие резкого уменьшения доз гипогликемических средств, могут объясняться дефицитом контринсулярных гормонов (ГР и кортизола) вследствие гипофизарной недостаточности. О роли контринсуляр­ных гормонов в метаболизме углеводов свидетельствует также исчезновение сахар­ного диабета у больных акромегалией после удаления гипофиза, его апоплексии или лечения октреотидом.

14.  Назовите признаки надпочечниковой недостаточности у больных с дефицитом АКТГ.

Дефицит АКТГ часто проявляется неспецифическими симптомами, такими как слабость и похудание. У женщин может уменьшаться или исчезать оволосение под­мышек и лобка Уровень натрия в сыворотке несколько снижается, но содержание калия остается нормальным. Признаки недостаточности глюкокортикоидов обычно выражены слабее, чем при первичной надпочечниковой недостаточности.

15. Что такое первичный гипотиреоз?

Первичным называют гипотиреоз, обусловленный поражением самой щитовидной железы. Наиболее чувствительным и специфичным диагностическим показателем первичного гипотиреоза является повышение уровня ТТГ в сыворотке, так как это отражает снижение секреции Т4 щитовидной железой. При вторичном (или центральном) гипотиреозе дефицит тиреоидных гормонов обусловлен выпадением гипофизарной секреции ТТГ или продукции гипоталамического тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ). Признаки и симптомы вторичного гипотиреоза сходны с таковыми при первичном гипотиреозе, но выражены слабее. Явные признаки гипотиреоза могут отсутствовать даже при массивных опухолях гипофиза. Биохимические сдвиги при вторичном гипотиреозе также выражены слабее, чем при первичном. На фоне сниженного уровня Т4 содержание ТТГ в сыворотке не возрастает, хотя и снижение его уровня определяется не всегда.

16. Почему при вторичном гипотиреозе снижается уровень тиреоидных гормо­нов?

Снижение секреции тиреоидных гормонов при вторичном гипотиреозе имеет несколько причин. При макроаденомах гипофиза часто нарушается импульсная секреция ТТГ (рис. 19.2). Снижается как частота, так и амплитуда секреторных им­пульсов, отсутствует или уменьшается нормальный ночной выброс этого гормона. Кроме того, в кровь поступает ТТГ большего, чем в норме, молекулярного веса, что связано, вероятно, с сохранением углеводных компонентов молекулы гормона npi посттрансляционном процессинге в аппарате Гольджи. ТТГ с большим молекулярным весом обладает меньшей способностью стимулировать секрецию тиреоидных гармонов.