Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

5.   Как регулируется распределение воды в организме?

За некоторыми исключениями (например, в восходящей части петли Генле и дистальных отделах нефрона) вода свободно проходит через клеточные мембраны под действием осмотического давления. Поскольку осмотическое давление определяет­ся концентрацией растворенных веществ, лишенных способности свободно прони­кать через мембраны (таких, как Na), перераспределение воды между внутри- и вне­клеточным пространствами меняет осмотическое давление этих пространств.

Водно-электролитный баланс зависит не только от перераспределения воды, но и от изменений ОВ, объема крови и ЭЦО. Понимание механизмов нарушения водного обмена требует четких представлений об изменении концентрации Na в плазме (Пыа)» осмотического давления плазмы (П_осм) и ЭЦО.

6.  Что такое ЭЦО?                                                                                                                               

ЭЦО - это объем жидкости в артериях, необходимый для поддержания нормаль­ного давления на барорецепторы в соответствии с данным уровнем сосудистого со­противления. ЭЦО называют также аффективным артериальным объемом крови. Изменения ЭЦО, модулируя тонус барорецепторов, играют основную роль в регуля­ции водного обмена. Низкий ЭЦО сопровождается задержкой соли и воды в почках, тогда как высокий ЭЦО стимулирует потерю соли и воды через почки. В зависимос­ти от потреблен им волы эти сдвиги могут становиться причиной тяжелой ги по натри­ем и и. Поддержание нормального ЭЦО обеспечивает циркуляторный гомеостаз.

7.  Как барорецепторы регулируют объем жидкости в артериях?

Барорецепторы - основные структуры, воспринимающие изменения ЭЦО (рис. 25.2). Однако главная функция барорецепторов, расположенных главным образом в каротидном синусе, дуге аорты, предсердиях, легочных венах и приносящих почеч­ных артериолах, заключается в поддержание нормального давления, а не объема. Та­кая локализация барорецепторов крайне важна, так как перфузия этих областей ска­зывается на активности трех главных регуляторов циркуляторного гомеостаза и ЭЦО: головного мозга, сердца и почек.

8. Как давление в сосудах, воспринимаемое барорецепторами, связано с ЭЦО и гипонатриемией?

В норме импульсация от барорецепторов оказывает тоническое ингибирующее действие на сосудосуживающий центр и секрецию натрийуретического гормона и одновременно постоянно стимулирует блуждающий нерв. Падение ЭЦО сопро­вождается снижением эффективного давления в сосудах (ЭДС), тонуса барорецеп­торов, тонического ингибирования и тонической стимуляции сосудодвигательных центров. Это приводит к сужению сосудов, учащению сердцебиений и повышению секреции ренина, альдостерона, ангиотензина II и АДГ. Секреция предсердного (ПНП) и мозгового натрийуретического пептида (МРП, продуцируемого предсер­диями и желудочками сердца), а также уродилатина (ПНП-подобного гормона, про­дуцируемого почками), снижается. В результате увеличивается задержка Na и воды почками. При высоком потреблении свободной воды это может привести к гипона-триемии. Гипонатриемия развивается только в том случае, если количество потреб­ляемой свободной воды превышает ее выделение. Снижение отношения ЭЦО/ЭДС способствует задержке воды, и для предотвращения гипонатриемии необходимо по­треблять свободную воду. Венозная система через рецепторы растяжения в предсер­диях оказывает аналогичное действие, но реагирует на изменения ЭЦО раньше ар­териальной.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

1. Как распределяется вода в организме человека?

Распределение воды в организме зависит от возраста, пола, мышечной массы, телосложения и количества жира. По процентному содержанию воды ткани распо­лагаются следующим образом: легкие, сердце и почки - 80%, скелетные мышцы и го­ловной мозг - 75%, кожа и печень - 70%, кости - 20%, жировая ткань - 10%. Поэто­му у людей с преобладанием мышечной ткани над жировой количество воды в орга­низме больше. У худых людей, как правило, также меньше жира и больше воды. У мужчин на воду приходится 60%, а у женщин - 50% массы тела. У пожилых лю­дей больше жира и меньше мышц. В среднем, в организме мужчин и женщин старше 60 лет содержится соответственно 50% и 45% воды (табл. 25.1). Обычно общее со­держание воды в организме сравнивают с таковым у мужчины весом 70 кг и ростом 175 см, у которого оно составляет 60% массы тела.

Содержание воды в процентах от массы тела

2. Где содержится вода в организме?

Общая вода (ОВ) включает внутриклеточную и внеклеточную жидкость. При ОВ = 60% массы тела, на долю внутриклеточной жидкости приходится 40%, а на долю внеклеточной - 20% массы тела. Внеклеточная жидкость состоит из ин-терстициальной (15%) и внутрисосудистой (5%) жидкости. Таким образом, у муж­чины весом 70 кг с ОВ = 42 л количество внутриклеточной жидкости = 28 л, а вне* клеточной = 14 л; на долю интерстициальной жидкости приходится 10,5 л, а на до­лю внутрисосудистой (плазмы) - 3,5 л. Следовательно, внутриклеточная жидкость составляет 2/3, а внеклеточная - лишь 1/3 ОВ. Одну четверть внеклеточной жидко­сти составляет внутрисосудистая (плазма) и 3/4 - интерстициальная жидкость. От­носительно небольшой объем плазмы является объектом жесткого контроля, обес­печивающего поддержание артериального давления и препятствующего развитию гиповолемии и отеков. В норме плазма на 93% состоит из воды и на 7% - из белков и липидов. Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет лишь малую часть объ­ема внеклеточной жидкости, причем на долю артериальной крови приходится толь­ко 15% ОЦК. Хотя объем артериальной крови и невелик, именно он играет наиболь­шую роль в регуляции кровообращения и предотвращений сдвигов в водном обмене.

3.  Что такое третье пространство, и какова его роль?

Вода третьего пространства формируется транспортными механизмами клеток и находится в различных протоках и полостях тела. Она состоит из спинномозговой жидкости (СМЖ), водянистой влаги глаз, секретов в потовые, слюнные и слезные железы, поджелудочную железу, печень, желчный пузырь, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути, а также из жидкости перитонеальной, плевральной и си­новиальных полостей.

4.  Объясните значение воды третьего пространства.

Вода третьего пространства переносит вещества, выделяемые клетками, в места, где они проявляют ферментативную активность или служат смазочным материалом. В норме ее количество очень невелико (1,5% веса тела). Увеличение или уменьше­ние ее количества может нарушать функцию органов. Расширение третьего про­странства сопровождается снижением эффективного циркулирующего объема (ЭЦО), стимуляцией секреции антидиуретического гормона (АДГ) и альдостерона, увеличением задержки соли и воды в организме и гипонатриемией.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

26.  Почему при синдроме Кушинга не следует сразу удалять надпочечники?

Во-первых, сама операция сложна и сопряжена с травмой многих органов. Это обусловило использование лапароскопической адреналэктомии, которая легче переносится больными. Кроме того, после удаления надпочечников больной дол­жен пожизненно принимать экзогенные глюко- и минералокортикоиды. Однако основная опасность такого подхода развитие (иногда через годы) синдрома Нельсона, который наблюдается почти у 30% больных, перенесших адреналэкто-мию. Синдром Нельсона обусловлен ростом агрессивной опухоли из кортикотрофов гипофиза.

27.  Каковы диагностические и терапевтические возможности при АКТГ-независимом (надпочечниковом) синдроме Кушинга?

АКТГ-независимый синдром Кушинга обычно обусловлен аденомой или раком надпочечников. Убедившись в подавляемости секреции АКТГ дексаметазоном, сле­дует провести КТ надпочечников. При этом почти всегда выявляется объемное об­разование, и больного готовят к операции. Операция показана даже при злокачест­венных опухолях надпочечников, так как уменьшает размеры опухоли и смягчает метаболические последствия гиперкортизолемии. При редкой форме синдрома Ку­шинга, обусловленного множественной узелковой гиперплазией надпочечников, необходима консультация опытного эндокринолога.

28.  Что происходит с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой успешного удаления АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза или кортисекретирующей аденомы надпочечников?

Активность этой системы подавлена, и больного развивается надпочечник недостаточность. Поэтому в течение долгого времени после операции необход принимать экзогенные глюкокортикоиды, постепенно уменьшая их дозы.

29. Каков наиболее вероятный диагноз у больного со всеми признаками синдрома Кушинга, но низким уровнем кортизола в моче и сыворотке?

В этом случае больной, по всей вероятности, тайно или по ошибке принимает глюкокортикоиды, которые обусловливают клиническую картину гиперкортизоле­мии, но не выявляются методами определения кортизола. Следует выяснить, имеет ли больной доступ к соответствующим препаратам, и использовать специальные ме­тоды определения различных синтетических глюкокортикоидов.

30.  Возможно ли развитие синдрома Кушинга при опухолевой секреции КРГ?

Да. Иногда при операции по поводу предполагаемой кортикотропиномы обнару­живается не аденома, а гиперплазия кортиксггрофов. По крайней мере, некоторые из этих случаев обусловлены эктопической продукцией КРГ карциноидом легких, ки­шечника или других органов. Поэтому при синдроме Кушинга и гиперплазии корти-котрофофов необходимо определять уровень КРГ в сыворотке, и если он повышен, -тщательней искать возможные эктопические источники КРГ.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

2. Какие исследования проводят на III этапе диагностики синдрома Кушинга?

Аномальные результаты МРТ указывают на существование кортихотролиномы вероятностью 90%. Поэтому некоторые врачи сразу рекомендуют хирургическую операцию на гипофизе. Однако для большей уверенности можно определить уровень АКТГ в пробах крови, взятых одновременно из обоих каменистых синусов, куда оттекает кровь из гипофиза. Катетеры в синусы проводят через бедренную вену. Уровень АКТГ в крови из каменистого синуса, значительно превышающий его уро­вень в периферической крови, однозначно указывает на усиленную секрецию этого гормона именно гипофизом. Отсутствие градиента концентраций АКТГ резко повыша­ет вероятность эктопической его секреции какой-либо опухолью иной локализации. Надежность метода возрастает, если уровень АКТГ определяют после стимуляции КРГ. Двусторонняя катетеризация нижних каменистых синусов должна выполняться опытными рентгенологами в специализированных медицинских центрах.

23.   Градиент уровней АКТГ между кровью нижних каменистых синусов и периферической кровью отсутствует. Что делать дальше?

Начинайте поиск карциноидной опухоли. Поскольку наиболее вероятной ее ло­кализацией являются легкие, следует провести КТ или МРТ легких. При отрица­тельных результатах исследуют органы брюшной полости, так как опухоли могут локализоваться также в поджелудочной железе, кишечнике и надпочечниках.

24.   Выявлен значительный градиент уровней АКТГ между кровью из нижних каменистых синусов и периферической кровью. Что делать дальше?

В этих случаях показана транссфеноидальная хирургическая операция, которую должен выполнять опытный нейрохирург, умеющий обнаруживать даже небольшие аденомы гипофиза. Данные об уровнях АКТГ в крови правого и левого каменистого синуса, полученные до операции, помогают выяснить сторону локализации опухо­ли, хотя и не обладают стопроцентной надежностью.

25. Что делать, если операция не привела к излечению?

Если транссфеноидальная операция не привела к излечению болезни Кушинга, необходимо использовать альтернативные методы терапии, поскольку сохранение гиперкортизолемии увеличивает риск заболеваемости и смерти больного. Ни один из таких методов не является идеальным. Возможна повторная операция, лучевая терапия, медикаментозная блокада синтеза кортизола и/или двусторонняя адренал-эктомия. Решение требует консультации опытного эндокринолога.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: СИНДРОМ КУШИНГА                                                                                                                                                                                                                                                

1. Клинические проявления синдрома Кушинга могут быть незначительными и неспецифичными.
2. У многих лиц с внешностью и жалобами, соответствующими синдрому Кушинга, этот синд­ром не самом деле отсутствует. 
3. Диагностировать синдром Кушинга по данным обычных биохимических исследований труд­но; для подтверждения диагнозе часто приходится проводить более сложные исследования.
4. Причиной синдрома Кушинге в большинстве случаев является небольшая АКТГ-продуциру­ющая опухоль гипофизе
5. При кослгикотропинсмах показана хирургическая операция, выполняемая опытным нейро­хирургом, поскольку ни один другой метод лечения не является идеальным.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

17.  Уровень АКТГ нормальный. Ошибочно ли подозрение на синдром Кушинга?

Нет. Нормальный или слегка повышенный уровень АКТГ часто имеет место при АКТГ-секретируюшпх аденомах гипофиза. Более значительное повышение его уровня характерно для эктопической секреции АКТГ, хотя при небольших карцино-идных опухолях уровень АКТГ также может быть нормальным или лишь слегка по­вышенным. Напротив, для опухоли надпочечников характерен низкий уровень.

18.  Как относиться к двухдневной пробе с низкой дозой дексаметазона и пробе с высокой его дозой, применяемым в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга?

Двухдневная супрессивная проба с низкой дозой дексаметазона и проба с высо­кой его дозой раньше широко использовались для дифференциальной диагностики болезни Кушинга (АКТГ-зависимой), эктопического АКТГ-синдрома и синдрома Кушинга (АКТГ-независимого). Эти пробы проводят и до сих пор, но их результаты зачастую сомнительны, а частота ложноположительных и ложноотрицательных ре­зультатов довольно высока. Поэтому многие эндокринологии отказываются от про­ведения таких проб, используя вместо них определение АКТГ точными методами, ночную супрессивную пробу с высокой дозой дексаметазона, стимуляционную про­бу с КРГ и отбор проб крови из нижних каменистых синусов.

19.   Каков следующий этап исследований после установления диагноза АКТГ-зависимого синдрома Кушинга?

Поскольку избыточная секреции АКТГ наиболее часто обусловливается опухо­лью гипофиза, на следующем этапе используют лучевые методы визуализации опу­холи. Наилучшим методом является МРТ высокого разрешения с тонкими послой­ными срезами гипофиза. На этом этапе проводят также рентгенографию грудной клетки, которая позволяет обнаружить крупные карциноидные опухоли.

20.  Следует ли искать карциноидную опухоль у больного с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга в случае нормальных результатов МРТ гипофиза?

Не сразу. Не менее, чем в половине случаев доказанной болезни Кушинга (опу­холей гипофиза), МРТ или КТ дают отрицательные результаты, поскольку кортико-тропиномы зачастую слишком малы, чтобы их можно было обнаружить этими ме­тодами.

21. При МРТ гипофиза в боковой его части выявлена 3-мм зона пониженной плот­ности. Пора ли обращаться к нейрохирургу?

Опять же, не сразу. Участки сниженной плотности обнаруживаются и у многих здоровых людей, и они необязательно указывают на опухоль гипофиза. Вероятность наличия опухоли гипофиза в таких случаях велика, но не стопроцентна. Результаты МРТ доказывают существование болезни Кушинга только при крупных размерах опухоли.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

12.   Какие исследования показаны в случае подозрения на синдром Кушинга у больной с ожирением, артериальной гипертонией, нарушением менструального цикла, депрессией и гирсутизмом?

Чаще всего проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 11 ча­сов вечера больная принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 часов следующего утра (на­тощак) берут кровь для определения уровня кортизола в сыворотке. У здоровых лиц в отсутствие стресса дексаметазон (активный глюкокортикоид, не мешающий опре­делению кортизола) подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с лю­бой формой синдрома Кушинга продукция кортизола не снижается (его уровень в сыворотке остается выше 5 мкг%).

13.   Можно ли диагностировать синдром Кушинга, если после пробы с 1 мг дексаметазона уровень кортизола в сыворотке составляет 12 мкг%?

К сожалению, ночная супрессивная проба с низкой дозой дексаметазона недо­статочно надежна. Иногда при болезни Кушинга, как и в норме, уровень кортизола снижается, а отсутствие его снижения наблюдается у многих лиц и без этого синдро­ма. Острые или хронические заболевания, депрессия и алкоголизм (как и любой стресс) активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, обуслов­ливая ее резистентность к супрессии дексаметазоном. Учитывая редкость синдрома Кушинга, неподавляемый уровень кортизола в сыворотке, скорее всего, является ложноположительным результатом пробы. Более надежные данные можно полу­чить, определяя суточную экскрецию свободного кортизола с мочой.

14.   Можно ли диагностировать синдром Кушинга при повышенной суточной экскреции кортизола и положительном результате короткой супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона?

Исключить синдром Кушинга в этом случае невозможно. Однако не исключают­ся и другие причины имеющейся симптоматики и повышенной продукции кортизо­ла. Отличить легкий или средней тяжести синдром Кушинга от стрессорной гипер-кортизолемии очень трудно, особенно у больных с тяжелыми соматическими или психическими заболеваниями. Диагноз в таких случаях зависит от клинических осо­бенностей и степени повышения уровня кортизола. Если у больных в отсутствие тя­желого стресса уровень свободного кортизола в суточной моче превышает норму бо­лее, чем в 3 раза, то это обычно является диагностическим признаком истинного синдрома Кушинга. При меньшем повышении суточной экскреции свободного кор­тизола могут потребоваться дополнительные исследования.

5. Как разрешить сомнения в наличии синдрома Кушинга?

Какое исследование дает наиболее точный ответ - вопрос спорный. Диагноз ча­ще всего подтверждают отсутствием суточного ритма колебаний уровня кортизола лазме и результатами пробы с дексаметазоном и КРГ. Эти исследования должны проводиться опытным эндокринологом, так как неправильное их проведе­ние может исказить резул ьтаты.

16. Повышенный уровень кортизола в ночные часы и аномальные результаты про­бы с дексаметазоном и КРГ убеждают в наличии синдрома Кушинга. Что де­лать дальше?

Убедившись в наличии синдрома Кушинга на основании биохимических иссле­дований, необходимо выяснить, является ли он АКТГ-зависимым (рис. 24.2). С этой целью определяют уровень АКТГ в плазме. Учитывая колебания этого уровня, его определения следует проводить многократно.