Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
- Категория: Секреты эндокринологии
13. Как влияет гипокальциемия на функцию сердца?
Кальций необходим для функционирования водителя ритма сердца и сокращения сердечной мышцы. Поэтому при гипокальциемии возможны аритмии и снижение сократимости миокарда. Такое снижение не всегда поддается действию средств, осуществляющих свой эффект через кальций. Бета-блокаторы и антагонисты кальция на фоне гипокальциемии могут усугублять сердечную недостаточность. При низком содержании кальция в сыворотке удлиняется интервал QT, а изменения сегмента ST могут имитировать инфаркт миокарда. Существует умеренная корреляция между уровнем кальция и длительностью интервала от начала зубца Q, до вершины зубца Т.
14. Каковы возможные офтальмологические изменения при гипокальциемии?
При подострой и хронической гипокальциемии возможен отек дисков зрительных нервов. Больные обычно не жалуются на зрение, и после нормализации уровня кальция в сыворотке отек исчезает. Если же возникают симптомы или отек дисков зрительных нервов после устранения гипокальциемии сохраняется, следует исключать опухоли головного мо;и а и идиоматическую (доброкачественную) внутричерепную гипертензию. Иногда при гипокальциемии развивается неврит зрительного нерва с односторонней потерей зрения. При длительной гипокальциемии могут развиваться и катаракты, но после устранения гипокальциемии их размеры обычно не увеличиваются.
15. Какие аутоиммунные нарушения могут сопровождаться гагокальциемией?
Иногда причиной гипопаратиреоза служит аутоиммунная деструкция околощитовидных желез. В этих случаях регистрируется также недостаточность надпочечников, половых желез и щитовидной железы, равно как и гнездная алопеция, витилиго и хронический кандидоз кожи и слизистых. Сочетание перечисленных нарушений, каждое из которых обусловлено органоспецифическими антителами, носит название аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I.
16. Почему гипокальциемия часто развивается у больных палат интенсивной терапии?
Низкий уровень общего кальция в сыворотке обнаруживается у 70-90 % больных, получающих интенсивную терапию. Это может иметь различные причины, включая:
- гипоальбуминемию,
- введение растворов анионов [цитрата, лактата, оксалата, бикарбоната, фосфата, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и ренгеноконтрастных средств], связывающих кальций»
- быстрое переливание крови с цитратом (для предотвращения ее свертывания),
- недостаточность околощитовидных желез и нарушение синтеза витамина D, характерное для тяжелых заболеваний,сепсис, сопровождающийся снижением чувствительности тканей к ПТГ. Поэтому у больных, находящихся в тяжелом состоянии, рекомендуется определять содержание не общего, а ионизированного кальция в сыворотке.
- Категория: Секреты эндокринологии
11. Какие рентгенологические изменения могут выявляться при гипокальциемии?
Возможно обызвествление мелких сосудов базальных ядер, что сопровождается иногда экстрапирамидными нарушениями, но чаще протекает бессимптомно. Следует подчеркнуть, что при обычной компьютерной томографии (КТ) головного мозга кальциноз базальных ядер обнаруживается в 0,7% случаев.
12. Что такое церебральная тетания и чем она отличается от истинного эпилептического припадка?
Церебральная тетания проявляется генерализованными судорогами без потери сознания, прикусывания языка, недержания мочи или дезориентации во времени и пространстве после приступа. Противосудорожные препараты могут облегчать состояние больного, но поскольку они ускоряют распад 25(OH)D, уровень кальция в сыворотке может снижаться еще больше.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
- В определяемый уровень кальция в сыворотке при гипокальциемии следует вносить поправку на содержание альбумина.
- При исследовании больного с гипокальциемией необходимо учитывать состояние многих
органов и систем, содержание минеральных веществ и анионов, а также прием лекарствен-
ных средств, влияющих на уровень кальция. - Гипокальциемия часто возникает у больных отделений интенсивной терапии и нередко яв-
ляется следствием инфузионной терапии. - В лечении гипокальциемии при гипопаратиреозе и почечной недостаточности используют 1,25(OH)2D.
- ПТГ в настоящее время в лечении гипокальциемии не применяется.
- Категория: Секреты эндокринологии
8. Назовите клинические признаки гипокальциемии.
Клиническими признаками гипокальциемии являются симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека - это подергивания мышц лица в ответ на постукивание молоточком по скуловой дуге (точке выхода лицевого нерва). Симптом Труссо - это тоническая судорога кисти при 3-минутном сжатии предплечья манжеткой тонометра. Важно подчеркнуть, что симптом Труссо встречается у 4-25 % здоровых людей.
9. Какие лабораторные исследования позволяют выяснить причину гипокальциемии?
Лабораторные данные при разных состояниях, сопровождающихся гипокальци-емией, суммированы в таблице 17.1.
10. Назовите неврологические и психические симптомы гипокальциемии?
Гипокальциемия может проявляться парестезиями (чувством онемения, покалывания), а также спазмами и подергиваниями мышц. Изменения со стороны психики включают раздражительность, паранойю, депрессию, психозы и органический психосиндром (нарушения интеллекта и памяти). Следует подчеркнуть, что из-за постепенного развития симптомов больные могут и не догадываться о своем заболевании и осознают его, только после улучшения самочувствия в процессе лечения. Неврологические симптомы могут прогрессировать до тетании и судорог. Последние возникают из-за снижения порога судорожной готовности, что выявляет исходную эпилепсию. При гипокальциемии возможно развитие и «церебральной тетании» , которая не является истинным эпилептическим припадком.
Дифференциальная диагностика гипокальциемии
|
Заболевания |
Кальций |
Фосфат |
гпт |
25(OH)D |
if25(OH)2D |
|
1 |
Т |
1 |
Норма |
|
|
|
Псевдогипопаратиреоз |
1 |
т |
т |
Норма |
1 или Норма |
|
Болезни печени |
1 |
1 |
т |
I |
1 или Норма |
|
Болезни почек |
| |
т |
т |
Норма |
«1 или Норма |
- Категория: Секреты эндокринологии
6. Какие метаболиты витамина D влияют на уровень кальция в сыворотке?
Витамин D поступает из пищи продуктов питания или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. В печени витамин D превращается в 25(OH)D, из которого в почках образуется ly25(OH)2D - наиболее активная форма витамина. l,25(OH)2D действует непосредственно на клетки кишечника, усиливая всасывание кальция. Гипокальциемия может быть следствием нарушения любого этапа метаболизма витамина D.
7. Назовите основные причины гипокальциемии?
Многочисленность органов и гормональных систем, участвующих в метаболизме кальция, обусловливает разнообразие возможных причин гипокальциемии. Выяснение ее причины требует учета уровня альбумина в сыворотке, секреции ПТГ и наличия или отсутствия гиперфосфатемии. Содержание кальция в сыворотке зависит в основном от состояния околощитовидных желез, костей, почек и печени.
|
Клиническая форма |
I Механизм гипокальциемии |
|
Снижение продукции ПТГ |
|
|
Гипомагниемня |
Снижение секреции ПТГ |
|
Псевдогипопаратиреоз |
Нечувствительность органов-мишеней к ПТГ |
|
Болезни печени |
Снижение продукции альбумина |
|
|
Снижение продукции 25(OH)2D |
|
|
Средства, стимулирующие метаболизм 25(OH)2D |
|
Болезни почек |
Потеря кальция с мочой |
|
|
'' Снижение продукции 25(OH)2D |
|
|
Повышение уровня фосфата (РОд) в сыворотке |
|
|
из-за снижения его клиренса |
|
|
Средства, увеличивающие почечный клиренс кальция |
|
Болезни костей |
Средства, подавляющие резорбцию костной ткани |
|
|
Синдром голодных костей - выздоровление после |
|
|
гиперпаратиреоза или гипертиреоза |
|
Нагрузка фосфатом |
Эндогенная: синдром распада опухоли, гемолиз, рабдомиолиз. |
|
|
Экзогенная: клизмы и слабительные с фосфатом, фосфорные ожоги. |
|
Панкреатит |
Секвестрация кальция в поджелудочной железе |
|
Токсический шок, другие |
Сниженная продукция ПТГ или резистентность к ПТГ |
|
тяжелые заболевания |
|
- Категория: Секреты эндокринологии
1. Дайте определение гипокальциемии.
Гипокальциемия - это состояние, при котором содержание ионизированного кальция в сыворотке на 1,0-1,3 ммоль/л ниже нормы. В нормальных условиях это соответствует концентрации общего кальция, равной 2,1-2,5 ммоль/л (8,5-10,5 мг%).
2. Как соотносятся уровни кальция и альбумина в сыворотке?
Примерно 50 % присутствующего в сыворотке кальция связано с альбумином, другими белками и анионами (цитратом, лактатом и сульфатом). Из этого количества 40 % связано с белками и 10-13 % - с анионами. Остальной кальций находится в свободном ионизированном состоянии. Содержание общего (связанного и свободного) кальция в сыворотке в норме составляет 2,1-2,5 ммоль/л (8,5-10,5 мг%).
3. Какую поправку вносят в результаты определения общего кальция в сыворотке при гипоалъбу минемии?
При снижении уровня альбумина в сыворотке на каждый 1,0 г% от 4,0 г% к результату определения общего кальция прибавляют по 0,8 мг%. Скорретированное таким образом содержание общего кальция коррелирует с уровнем его ионизированной, физиологически активной формы.
4. Какие факторы, кроме альбумина, влияют на уровень ионизированного кальция в сыворотке?
На уровень ионизированного кальция влияет рН сыворотки: при ацидозе связывание кальция с альбумином уменьшается, а при алкалозе - увеличивается. Так, дыхательный алкалоз (вследствие гипервентиляции) приводит к снижению уровня ионизированного кальция в сыворотке. При сдвиге рН на 0,1 единицы концентрация ионизированного кальция изменяется на 0,04-0,05 ммоль/л. К снижению уровня ионизированного кальция приводит также повышение концентрации комплексооб-разующих веществ (например, цитрата). Аналогичным эффектом обладает и гепарин.
5. Как регулируется уровень кальция в сыворотке?
В регуляции уровня кальция в сыворотке принимают участие три гормона: пара-тиреоидный (ПТГ), витамин D и кальцитонин. ПТГ повышает концентрацию кальция в сыворотке трояким образом: (1) стимулируя активность остеокластов и резорбцию костной ткани, (2) усиливая превращение 25(OH)D в 1,25(OH)2D (кальцитриол), что приводит к повышению всасывания кальция в кишечнике, и (3) увеличивая реабсорбцию кальция в почках. Кальцитонин снижает уровень кальция в сыворотке за счет подавления активности остеокластов. В норме взаимодействия этих гормонов обеспечивает колебания уровня кальция в сыворотке в очень узких границах. Уровень кальция зависит также от концентрации фосфата в сыворотке.
- Категория: Секреты эндокринологии
11. Каков прогноз паранеопластической гиперкальциемии?
Поскольку гиперкальциемия обычно возникает на поздних стадиях развития опухоли, общий прогноз весьма плох. По данным одного из исследований, средняя продолжительность жизни больных с паранеопластической гиперкальциемией составляла всего 30 дней. Однако существуют возможности снижения уровня кальция в сыворотке у таких больных.
12. Как лечат паранеопластическую гиперкальциемию?
Лучшим способом является, конечно, удаление опухоли (что не всегда возможно). Однако при развитии симптомов гиперкальциемии показано быстрое снижение уровня кальция в сыворотке. Почти всегда начинают с в/в введения физиологического раствора для повышения экскреции кальция с мочой. Одновременно используют средства, ингибирующие резорбцию костей. Наиболее эффективно в/в введение дифосфонатов. Для ускорения эффекта в первые 2-3 дня можно добавить кальцитонин с преднизоном. Схемы лечения приведены ниже.
|
Препарат |
Начальная доза |
Поддерживающая терапия |
|
Золедроновая кислота |
5 мг в/в за 5 мин |
Повторять каждые 2 нед |
|
Памидронат |
60-90 мг в/в за 4 ч |
Повторять каждые 2 нед |
|
Этидронат |
7,5 мг/кг в/в заАчв течение 4-7 дней |
20 мг/кг/день внутрь |
|
Кальцитонин |
100-200 ед. п/к 2 раза в день не более 2-3 дней |
|
|
±Преднизон |
30-60 мг /сут не более 2-3 дней |
|
|
Пликамицин |
25 мкг/кг в/в |
Повторить через 48 ч |
- Категория: Секреты эндокринологии
6. Как диагностируют гиперкальциемию?
У больных с известной опухолью диагноз очевиден, но иногда именно гиперкальциемия заставляет предположить наличие злокачественного новообразования. Основным диагностическим признаком является снижение уровня интактного ПТГ в сыворотке, что исключает гиперпаратиреоз в качестве причины гиперкальциемии. Почти всегда в сыворотке возрастает содержание ПТГПП, но в большинстве случаев можно обойтись и без его определения. Гиперкальциемия на фоне низкого уровня ПТГ в сыворотке должна служить поводом для тщательного поиска скрытой злокачественной опухоли.
7. Какие типы злокачественных опухолей сопровождаются ОПТ?
Чаще всего это рак молочной железы с метастазами в кости, множественная миелома и лимфома.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
- Паранеопластическая гиперкальциемия чаще всего обусловлена продукцией опухолью ПТГПП, который, взаимодействуя с рецепторами ПТГ/ПТГПП, стимулирует резорбцию костной ткани.
- Ключом к диагнозу у больного с гиперкальциемией служит определение уровня ПТГ в сыворотке, который при первичном гиперпаратиреозе повышен или находится на верхней границе нормы, а при паранеопластической гиперкальциемии и других ее видах - снижен или вообще не поддается определению.
- Паранеопластическая гиперкальциемия обычно развивается на запущенных стадиях рака и поэтому является признаком плохого прогноза.
- Введение физиологического раствора и дифосфонатов эффективно снижает уровень кальция в сыворотке при паранеопластической гиперкальциемии.
8. Какова причина ПОГ?
ПОГ обычно развивается при появлении раковых клеток во многих участках скелета. Ее причиной служит местная продукция этими клетками факторов, стимулирующих остеокласты непосредственно на поверхности костей. К таким факторам относятся ПТГПП, лимфотоксин, интерлейкины, трансформирующие факторы роста, простагландины и прокатепсин D.
9. Как диагностируют ПОГ?
При развитии гиперкальциемии на фоне той или иной описанной выше опухоли диагноз очевиден. Опять-таки ключевым признаком служит сниженный уровень интактного ПТГ, исключающий гиперпаратиреоз. Если опухоль ранее не диагностирована, необходимо провести общий анализ крови, электрофорез белков сыворотки и мочи и сканирование костей. В случае неинформативности этих исследований показана биопсия костного мозга.
10. Возможны ли другие механизмы развития гиперкальциемии при лимфомах?
В некоторых лимфомах экспрессируется 1а-гидроксилаза, которая превращает 25(OH)D в l,25(OH)2D. Последний стимулирует всасывание кальция в кишечнике, что и может быть причиной гиперкальциемии, особенно у больных с нарушенной (из-за обезвоживания или исходного заболевания почек) почечной экскрецией кальция.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
