Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

21.  Объясните различия в суточной экскреции кальция с мочой при разных формах ИГ в условиях ограниченного потребления кальция.

При АГ-П (легком повышении всасывания кальция в кишечнике) диета с низ­ким содержанием этого элемента (400 мг/сутки) нормализует его суточную экскре­цию с мочой. Однако, при АГ-1, АГ-Ш и ПГ суточная экскреция кальция на фоне та­кой диеты остается высокой. При АГ-1 это объясняется резким усилением всасыва­ния кальция; при АГ-Ш - снижением реабсорбции кальция в почечных канальцах из-за гипофосфатемии, а при ПГ - первичным дефектом реабсорбции кальция в по­чечных канальцах.

Суточную экскрецию кальция с мочой считают высокой, если она превышает 4мг/кг идеальной массы тела. В норме при ограничении кальция в диете до 400 мг/сутки его содержание в суточной моче падает ниже 200 мг. Нормальный уро­вень кальция в моче натощак составляет < 0,11 мг/ 100 мл/мин СКФ, а отношение кальций/ креатинин в моче после приема внутрь 1 г кальция — < 0,20.

22.  Какой уровень фосфора в сыворотке считается низким при его потреблении в количестве 800 мг/сутки?

При потреблении 800 мг фосфора в сутки низким считают его уровень в сыво­ротке < 2,5 мг%.

23.  Перечислите причины оксалурии.

Из общего количества оксалатов в моче около 14% составляют оксалаты, всосав­шиеся в кишечнике из пищи, а остальное - это оксалаты, образующиеся при мета­болизме глиоксалата и аскорбиновой кислоты. Повышенное окисление глиоксалата в оксалат наблюдается в редких случаях аутосомно-рецессивной наследственной ок­салурии. Большее клиническое значение имеет оксалурия, развивающаяся после резекции, анастомозов или воспаления тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание желчных кислот и жиров, которые в большем количестве поступают в толстую кишку. Желчные кислоты повреждают ее слизистую, увеличивая прони­цаемость и всасывание оксалата. Отрицательно заряженные жирные кислоты связы­вают кальций и магний, вследствие чего эти катионы меньше связывают оксалат, и большее его количество остается свободным и всасывается. Все это приводит к оксалурии. Аналогичное действие оказывает и бедная кальцием диета. Оксалурией сопровождается и избыточное потребление оксалатов или аскорбиновой кисло­ты (> 2 г/сутки).

24.  Почему оксалурия способствует камнеобразованию в почках?

При оксалурии концентрация оксалата кальция (основного предшественника камней) в моче выше, чем при гиперкальциурии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

14.  Что происходит с кальцием в почках?

В почечных клубочках фильтруется около 60% ионизированного кальция, и 98% этого количества пассивно реабсорбируется в почечных канальцах (60% - в прокси­мальных извитых канальцах, 30% - в петле Генле и около 10% - в дистальных отде­лах нефрона). Фу рас ем ид нарушает реабсорбцию кальция в петле Генле и увеличи­вает его экскрецию с мочой. Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что повышает отрицательный заряд внутриклеточной сре­ды и способствует реабсорбции кальция. ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, активируя кальциевые каналы.

15.  Рассчитайте нормальную суточную фильтрацию и экскрецию кальция.

В норме концентрация кальция в сыворотке составляет 10 мг%. В почках филь­труется свободный кальций, на долю которого приходится 60 % общего (6 мг%).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Мочекаменной болезнью страдает все большее число людей, что связано, вероятно, с по­вышенным потреблением кальция и белка с пищей и увеличением физических нагрузок, способствующих обезвоживанию.
2. В США риск образования, по меньшей мере, одного камня в течение жизни существует при­мерно для 10% населения.
3. Камни образуются в результате перенасыщения мочи их предшественниками (такими, как кальций и оксалат), недостаточности ингибиторов камнеобразования (таких, как цитрат), изменения рН мочи или малого диуреза.
4. Камни наиболее часто формируются из солей кальция вследствие гиперкальциурии, обус­ловленной повышенным всасыванием кальция пищи, усиленной резорбцией костной ткани или сниженной реабсорбцией кальция в почках.
5. Ограничение кальция в диете усиливает всасывание оксалата и способствует образованию камней, состоящих из оксалата кальция.

Нормальная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 120 мл/мин. Та­ким образом, за сутки в почках фильтруется (6 мг% х 120 мл/мин х 1440 мин) 10368 мг кальция. Так как почки реабсорбируют 98 % фильтруемого кальция, то с мо­чой в норме выводится 2% от 10368 мг, или около 200 мг кальция в сутки. При сни­жении реабсорбции до 95% суточная экскреция кальция с мочой составит 500 мг.

16.  Как влияет уровень кальция в сыворотке и потребление натрия на кальциурию?

Любое повышение уровня кальция в сыворотке при нормальной функции почек сопровождается увеличением его экскреции с мочой, что предотвращает гиперкаль-циемию. Экскреция кальция с мочой возрастает при большем поступлении натрия в петлю Генле и дистальные канальцы. В норме на каждые 100 мэкв выводимого с мочой натрия экскреция кальция увеличивается примерно на 40 мг. У тех же, у ко­го образуются кальциевые камни, на каждые 100 мэкв выводимого с мочой натрия экскреция кальция возрастает на 80 мг. Поскольку с мочой выводится столько же на­трия, сколько его поступает с пищей, диета с низким содержанием натрия снижает экскрецию кальция. Поэтому при мочекаменной болезни рекомендуется потреблять не более 100 мэкв натрия в сутки.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

10.   Назовите основные ингибиторы камнеобразования в почках и опишите механизм их действия.

К ингибиторам камнеобразования относятся присутствующие в моче цитрат, пи-рофосфат, магний, нефрокальцин, уропонтин, глнкозамнногликаны и белок Тамма-Хорсфолла. Большинство из них связывает предшественники кристаллов. Цитрат, например, связывая кальций, уменьшает возможность его соединения с оксалатом. Ингибиторы повышают растворимость солей кальция и препятствуют их выпаде­нию в осадок, а также росту и агрегации кристаллов. Кроме того, они конкурируют с минеральными предшественниками камней (таких, как оксалат кальция) за связы­вание с апикальной поверхностью почечного эпителия, препятствуя адгезии и ин-тернализации кристаллов. Наконец, они нарушают превращение предшественников в центры кристаллизации и роста камней.

11.  Что такое нефрокальцин и какова его роль в образовании почечных камней?

Нефрокальцин - это анионный белок, продуцируемый проксимальными почечными канальцами и петлей Генле. В норме он препятствует образованию центров кристаллизации в моче, росту кристаллов и их агрегации. Однако у некоторых больных с мочекаменной болезнью нефрокальцин обладает измененной структурой и функцией и присутствует в матриксе многих кальциевых камней. Таким образом,
он играет двоякую роль в камнеобразовании, в норме ингибируя этот процесс, а, будучи измененным, связывает кальций и превращается в ядро кристаллизации кальциевых солей.

12. Что способствует камнеобразованию в почках?

Считается, что основную роль играют присутствующие в моче мукопротеины и гликозаминогликаиы, которые в определенных условиях способствуют формиро­ванию камней.

13.   Суммируйте основные факторы, определяющие уровень кальция в сыворотке.

До 40 % кальция в сыворотке связано с белками, 10 % образуют комплексы и 50 % приходится на ионизированный кальций. Кальций поступает в сыворотку из трех источников: кишечника (всасывание), костей (резорбция) и почек (реабсорбция). В кишечнике всасывается от 30 до 70% кальция пищи (90% - в тонкой кишке и 10% -в слепой и восходящей ободочной). В почках реабсорбируется 95-99,5% фильтруемо­го кальция. Выход кальция из костной ткани зависит от его всасывания и реаб-сорбции. В норме из костей выделяется то же количество кальция, что и поглощается ими. Кальциевые потоки в костях, желудочно-кишечном тракте и почках регулируют­ся паратиреоидным гормоном (ПТГ) и витамином D (см. рис. 14.1).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

5. Опишите состояния, сопровождающиеся мочекаменной болезнью и гиперкальциурией.

До 70-80% почечных камней состоят из солей кальция, и примерно у 40-50 % больных с такими камнями обнаруживается гиперкальциурия. У больных с гиперкальциурией в 40 % случаев она является идиопатической, примерно в 5 % имеет ме­сто первичный гиперпаратиреоз и в 3% - почечный канальцевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D, каль­ция и щелочных соединений, саркоидоз, синдром Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и длительную неподвижность.

6. Каковы наиболее частые причины нормокальциурического кальциевого нефролитиаза?

Наиболее важными и самыми частыми причинами нормокальциурического кальциевого нефролитиаза являются гипоцитратурия (50 %), гиперурикозурия (25 %), оксалурия (10 %) и уростаз (5 %).

7. Опишите процесс образования камней в почках.

Вначале в моче образуются или выпадают кристаллы малорастворимых солей и кислот. Эти кристаллы постепенно растут и увеличиваются в размерах, задержи­ваясь в узких участках мочевыводящих путей, где продолжают расти. Обычно кам­ни образуются в почечных сосочках. Отделяясь от них, камни могут закупоривать мочевыводящие пути, чаще всего лоханочно-мочеточниковый сегмент, середину мо­четочника и пузырно-мочеточниковый сегмент.

8. Обсудите патогенез камнеобразования в почках?

Причиной образования камней в почках являются наследственные или приобре­тенные нарушения, сопровождающиеся перенасыщением мочи предшественниками камней, дефицитом веществ, препятствующих камнеобразованию, и, возможно, избытком веществ, способствующих этому процессу. Перенасыщение вызывает кри­сталлизацию минеральных предшественников, таких как оксалат кальция. Эти кристаллы связываются с анионами (гликопротеинами, содержащими сиаловую кислоту) на апикальной поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев, что способствует дальнейшему росту камней. К патогенетическим факторам камне-образования относятся также уростаз (медуллярная губчатая почка), снижение скорости тока мочи (обструкция), увеличенное содержание аммиака в моче (инфек­ция), обезвоживание (концентрированная моча), повышение кислотности мочи (почечный канальцевый ацидоз). Почечный канальцевый ацидоз сопровождается гиперкал ьциурией, гипоцитратуриеЙ и ощелачиванием мочи, и все это способствует камнеобразованиго.

9. Каковы основные химические предшественники почечных камней?

Кристаллурия и образование камней зависят в основном от повышения концен­трации солей и кислот, растворенных в моче. Кристаллы и камни чаще всего образу­ются из оксалата кальция, когда его количества в моче превышают растворимость в 4-5 раз. Другими предшественниками являются фосфат кальция (гидроксиапатит) и гидрофосфат кальция (орушит). Камни из мочевой кислоты, цистина, три-пельфосфатов (струвиты) и мукопротеина могут образовываться даже в тех случа­ях, когда их концентрация не превышает их растворимости в моче. Камнеобразова­нию способствуют также такие лекарственные средства, как аскорбиновая кислота (превращающаяся в оксалат) и триамтерен (на котором формируются кристаллы).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

1.  Дайте определение гиперкальциурии, нефролитиаза, мочекаменной болезни, уролитиаза и нефрокальциноза?

Гиперкальциурией называют экскрецию кальция с мочой > 300 мг/сутки у муж­чин и > 250 мг/сутки у женщин, или точнее - экскрецию кальция с мочой > 4 мг/кг идеального веса тела в сутки у лиц обоего пола. Нефролитиаз, мочекаменная бо­лезнь, уролитиаз - это синонимы, используемые для обозначения клинического синдрома образования и перемещения камней в мочевыделительной системе. По­чечные камни состоят из очень твердых нерастворимых веществ, образующихся в местах скопления мочи, тогда как нефрокальциноз - это отложение солей кальция в паренхиме почек.

2.  Какие факторы определяют риск мочекаменной болезни?

В США в группу риска мочекаменной болезни входят 5-10% населения, причем у 50-60 % из них в течение 5-10 лет болезнь рецидивирует. Камни чаще всего обра­зуются у лиц в возрасте от 18 до 45 лет; у мужчин - в 3 раза чаще, чем у женщин, и у белых чаще, чем у представителей других рас. В последние годы частота мочека-14 меннон болезни среди женщин увеличивается, что связано, вероятно, с большим по­треблением ими кальция и белка, а также с повышенной физической нагрузкой (обезвоживание). Факторы риска включают семейный анамнез мочекаменной болезни, аутосомно-доминантный поликистоз почек, губчатую почку, почечный канальцевый ацидоз, диурез < 2 л/сутки, потребление натрия > 2 г в день, низкое по­требление воды и высокое потребление белка (см. пункт 4).

3.  Каковы состав и частота большинства почечных камней?

Как показано на рисунке 18.1, различают шесть основных видов камней. На том же рисунке указана приблизительная частота камней каждого вида.

4.  Каковы основные причины нефролитиаза?

Наиболее частая причина нефролитиаза - идиопатическая гиперкальциурия (ИГ), включающая абсорбтивную гиперкальциурию (АГ) I-III типов и почечную ги-перкальциурию (ПГ). Причинами нефролитиаза могут быть также первичный ги­перпаратиреоз, оксалурия, урикозурия, гипоцитратурия, гипомагниурия, инфекции, подагра, почечный канальцевый ацидоз, цистинурия и, возможно, нанобактерии. Изредка камни в почках образуются из ксантина, триамтерена, урата натрия, эфед­рина, гвайфенезина и индинавира (ингибитора протеаз). В 10-20 % случаев регист­рируется идиопатический нефролитиаз, при котором причину образования камней установить не удается.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 октября 2012

17.  Что может служить причиной гипокальциемии, нередко наблюдаемой у больных раком?

• Синдром распада опухоли, сопровождающийся гиперфосфатемией и образо­ванием кальций-фосфатных комплексов в сосудах и тканях.
• Многочисленные химиотерапевтические средства и антибиотики (амфотери-цин В и аминогликозиды), вызывающие гипомагниемию. Гипомагниемия на­рушает секрецию ПТГ и обусловливает резистентность костной ткани к это­му гормону.
• Тиреоэктомия и облучение области шеи с развитием транзиторного или по­стоянного гипопаратиреоза.
• Секреция кальцитонина медуллярным раком щитовидной железы и (иногда) феохромоцитомой.

18.  Какие лекарственные средства могут вызывать гипокальциемию?

Фенобарбитал, фенитоин и примидон, рифампицин и глютетимид могут вызы­вать гипокальциемию, стимулируя распад 25(OH)D в печени. Причиной гипокаль­циемии могут быть и аминогликозиды, диуретики (фуросемид) и химиотерапевти­ческие средства, усиливающие потерю магния с мочой; слабительные или клизмы; которые могут значительно увеличивать содержание фосфата в сыворотке, а также кетоконазол, изониазид, гепарин, фториды, дифосфонаты, фоскарнет и глюкагон, так или иначе снижающие уровень кальция в сыворотке.

19.  Уровень какого метаболита витамина D [25(OH)D или 1,25(OH)₂D] точнее отражает общие запасы этого витамина в организме?

25(OH)D. Содержание l,25(OH)2D в сыворотке может оставаться нормальным, даже при значительном истощении запасов витамина D, поскольку усиление секре­ции ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз) в этих условиях стимулирует превращение 25(OH)D в l,25(OH)₂D.

20.  Как лечат гипокальциемию?

При бессимптомной гипокальциемии назначают внутрь кальциевые добавки и производные витамина D, пытаясь поддерживать концентрацию кальция в сыво­ротке не менее 7,5-8,5 мг%. При более глубоком снижении уровня кальция, сопро­вождающемся симптомами гипокальциемии, рекомендуется его в/в введение. Доза зависит от количества элементарного кальция, содержащегося в препарате (табл. 17.2). В неотложных ситуациях одномоментно вводят около 90 мг элементар­ного кальция с последующей его инфузией со скоростью 0,5-2,0 мг/кг в час.

21.  Когда показано лечение 1,25(OH)2D (кальцитриолом)?

В нормальных условиях 25(OH)D под действием ПТГ превращается в почках в l,25(OH)2D (кальцитриол). Поэтому дефицит кальцитриола может иметь место лишь при гипопаратиреозе или почечной недостаточности. В этих случаях для нор­мализации всасывания кальция в кишечнике назначают препарат кальцитриола (ро-калтрол) внутрь. Если кальцитриол недоступен, можно назначать витамин D. Одна­ко его биологическая активность очень низка, и поэтому требуются большие дозы (50000-100000 ЕД/сутки).

Содержание элементарного кальция в часто используемых препаратах

22. Можно ли применять рекомбииантиый человеческий ПТГ (рчПТГ) для лече­ния гипокальциемии?

Показано, что п/к инъекции рчПТГ нормализуют уровень кальция в сыворотке при гипопаратиреозе. Однако этот препарат пока используется только в экспери­менте.