Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

28. Как лечат гипонатриемию?

Гипонатриемия наблюдается более, чем у 3% госпитализированных больных, и всегда означает слишком большое содержание внеклеточной воды по отношению к уровню Na. Поскольку общий объем жидкости в организме пропорционален обще­му содержанию в нем Na, выбор рациональной терапии требует тщательной оценки объема жидкости. Спавшиеся шейные вены и постуральные изменения артериаль­ного давления и частоты пульса (при вставании давление снижается больше, чем на 20/10 мм рт.ст., а пульс учащается более, чем на 20 уд/мин) однозначно указывают на уменьшение объема внеклеточной жидкости (изотонического раствора NaCl), а набу­хание шейных вен и отеки на увеличение этого объемам Всегда необходимо устра­нять исходные причины сдвигов водно-соленого обмена (табл. 25.3). При уменьше­нии объема внеклеточной жидкости вводят физиологический раствор, при задержке слишком большого количества воды ограничивают ее потребление, при задержке и соли, и волы (но воды больше, чем соли) ограничивают их потребление (опять-та­ки больше воды, чем соли). Это звучит просто, но так и есть на самом деле.

29.  Объясните первоочередную необходимость тщательной оценки объема жидкости.

Всегда нужно помнить о первоочередной необходимости оценки объема жид­кости в организме больного. Проверяют состояние шейных вен, выраженность по-стуральных сдвигов и наличие отеков. Подчас даже очень хороший врач не может составить надежное представление об ЭЦО, но необходимость мониторинга цен­тральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца возникает редко. Луч­шее представление об ЭЦО дает исследование эксреции Na с мочой и наличие или отсутствие отеков. Ежедневно определяют вес больного, и продолжают оценивать выраженность постуральных изменений артериального давления и частоты пуль­са. Сначала исследуют Поем, определяют уровни Na, К, С1, СОг, креатинина, азо­та мочевины, глюкозы, альбумина, Са и Mg в крови, содержание Na, С1 и креати­нина в моче, а также фракционную экскрецию Na. Принципы лечения отражены в таблице.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

25.  Каковы симптомы и признаки гипо- и гипернатриемии?

Гипонатриемии: головная боль, спутанность сознания, мышечные спазмы, сла­бость, сонливость, апатия, возбуждение, тошнота, рвота, анорексия, нарушение со­знания» судороги, снижение сухожильных рефлексов, гипотермия, дыхание Чейна-Стокса, угнетение дыхания, кома и смерть.

Гипернатрнемия: слабость, раздражительность, сонливость, спутанность созна­ния, сонливость, подергивания мышц, судороги, угнетение дыхания, паралич и смерть.

26.  Как мозг адаптируется к гипонатриемии?

Поскольку осмоляльность внутри- и внеклеточной жидкости всегда должна быть одинаковой, при развитии гипонатриемии вода сразу же перемещается в клет­ки мозга, повышая внутричерепное давление (ВЧД). Это увеличивает выход NaCl в спинномозговую жидкость (СМЖ). В последующие часы клетки мозга теря­ют и калий, а в последующие дни - органические соединения. Все это нормализует объем мозга. Однако при слишком быстром развитии тяжелой гипонатриемии мозг не успевает адаптироваться. Возникает его отек, ВЧД продолжает нарастать, проис­ходит вклинение ствола мозга, и больной погибает.

27. Как мозг адаптируется к гипернатриемии?

При острой гипернатриемии и повышении Поем вода немедленно выходит из кле­ток мозга, и внутричерепное давление уменьшается. Снижение этого давления способ­ствует перемещению СМЖ с NaCl в клетки мозга, что частично восстанавливает его объем. В первые часы происходит дальнейшая адаптация мозга, сопровождающаяся повышением содержания К⁺, Na⁺ и С1* в его клетках. Осмоляльность внутриклеточной жидкости возрастает, в нее поступает внеклеточная вода, и объем мозга восстанавли­вается примерно на 60%. В последующие дни в клетках мозга накапливаются органи­ческие осмолиты (ранее называвшиеся идиогенными осмолями), что почти нормали­зует его объем. К числу таких осмолитов относятся глютамин, таурин, глютамат миоииозитол и креатинфосфат. Если мозг не успевает адаптироваться к быстро разви­вающейся гипернатриемии, то происходит его сморщивание и отделение от твердой мозговой оболочки. Это приводит к разрыву сосудов, внутричерепным кровотечени­ям, повышению ВЧД, сдавлению мозга, вклинению его ствола и смерти.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

21. Каковы последствия и причины уменьшения почечной экскреции воды?

Любое уменьшение экскреции воды способствует развитию гипонатриемии и гипоосмоляльности плазмы. Экскреция воды уменьшается при любых состояниях, сопровождающихся снижением СКФ, (т.е. количества фильтрата, поступающего в дистальные отделы нефрона), нарушением реабсорбции соли в почечных каналь­цах или повышением проницаемости собирательных трубочек для воды. К таким состояниям относятся почечная недостаточность, снижение ЭЦО, применение диу­ретиков (особенно тиазидных), а также усиление секреции или эффекта АДГ.

22. Почему при гипотиреозе надпочечниковой недостаточности развивается гипонатриемия?

Для гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности характерно уменьшение минутного объема сердца. При надпочечниковой недостаточности, кроме того, раз­вивается гиповолемия и артериальная гипотония. Уменьшение ЭЦО приводит к снижению СКФ, что уменьшает количество фильтрата, достигающего дистальных отделов нефрона, и усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Уменьшение ЭЦО стимулирует и секрецию АДГ, обусловливая еще большее усиле­ние реабсорбции воды. В норме одни и те же нейроны паравентрикулярных ядер ги­поталамуса одновременно секретируют КРГ и АДГ, и оба этих гормона синергично стимулируют секрецию АКТГ передней долей гипофиза. Кортизол по механизму от­рицательной обратной связи действует не только на гипофиз, тормозя секрецию АКТГ, но и на гипоталамус, подавляя продукцию КРГ и АДГ. При дефиците корти­зола такого подавления не происходит, уровень АДГ увеличивается, что еще больше усиливает реабсорбцию воды*

Хотя гипонатриемия может иметь место как при первичной, так и при вторичной надпочечниковой недостаточности, она более характерна для первичной недоста­точности. Это подчеркивает роль дефицита альдостерона в патогенезе гипонатрие-мии. Дефицит альдостерона прямо стимулирует потерю соли и уменьшение объема жидкости, что усиливает секрецию АДГ. Все это на фонеттродолжающегося потреб­ления воды вносит важнейший вклад в патогенез гипонатриемии.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ВОДНЫЙ ОБМЕН

• 1.  Быстрые изменения общего количества воды или ее распределения в организме, клиниче­ски проявляясь гипо- или гипернатриемией, могут сопровождаться тяжелыми неврологичес­кими нарушениями.
• 2.  Правильное лечение зависит от четкого понимания изменений уровня натрия в плазме, ее осмоляльиости и эффективного циркулирующего объема (ЭЦО).
• 3.  Через клеточные мембраны вода всегда перемещается в направлении от низкой осмоляль­иости к высокой.
• 4.  Именно перемещение воды, зависящее от концентраций осмотически активных веществ, растворенных во внутриклеточной или внеклеточной жидкости, обусловливает неврологи­ческие симптомы и признаки гипо- или гипернатриемии.
• 5.  Общее содержание воды в организме определяется соотношением ее поступления и выве­дения.
• 6.  Водный баланс зависит от жажды, доступности воды, потребления осмолитов, уровня АДГ, кортизола, альдостерона, натрийуретических пептидов, состояния гормональных рецепто­ров в почках и почечных водных каналов (аквапоринов), степени нарушения функции почек и приема некоторых лекарственных средств.

24. Каковы причины симптомов увеличения или снижения ОВ?

Основные симптомы и признаки резкого возрастания (снижение П^_а) или сни­жения (повышение n_Na) ОВ в организме обусловлены отеком или уменьшением объема мозга. Если изменения О В происходят быстрее, чем мозг успевает адаптиро­ваться к ним, то возникают неврологические симптомы, тяжесть которых зависит от степени и скорости развития этих сдвигов. Однако если мозг успевает адаптировать­ся, то слишком быстрая коррекция йодного обмена может оказаться более опасной, чем исходные его нарушения.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

19.   Каковы основные причины повышения секреции АДГ?

К основным факторам, стимулирующим секрецию АДГ, относятся гиперосмо-ляльность, гиповолемия, тошнота, боль, стресс, хорионический гонадотропин чело­века (ХГЧ; при беременности), гипогликемия, выброс КРГ, инфекции и опухоли ЦНС, тромбозы и кровотечения. Возможна и эктопическая секреция АДГ злокачес­твенными опухолями [рак легких (главным образом, мелкоклеточный), двенадцати­перстной кишки, поджелудочной железы, мочеточников, мочевого пузыря и пред­стательной железы, а также лимфома]. Секреция АДГ может усиливаться при лю­бых тяжелых поражениях легких — пневмонии, туберкулезе, бронхиальной астме, ателектазах, муковисцидозе, искусственной вентиляции с положительным давлени­ем и респираторном дистресс-синдроме взрослых. В усилении секреции АДГ при ВИЧ-инфекции может играть роль дисфункция ЦНС, легочная патология и разви­тие злокачественных опухолей. Избыточное использование экзогенного АДГ или десмопрессина при несахарном диабете прямо активирует рецепторы вазопрессина в почках. Окситоцин, применяемый в больших дозах для стимуляции родовой дея­тельности, также обладает значительной активностью АДГ. Другие средства, моду­лирующие секрецию или эффекты АДГ, перечислены в таблице.

Что происходит в почках с солью и водой?

Объем плазмы, фильтруемой в почечных клубочках, зависит от скорости клубоч-эй фильтрации (СКФ). Далее фильтрат поступает в петлю Генле и дистальные отделы нефрона. В восходящей части петли Генле, дистальных извитых канальцах и соединительных сегментах коркового вещества соль отделяется от воды. Под дей­ствием АДГ вода реабсорбируется в собирательных трубочках коркового и мозгово­го вещества почек. Около 65% фильтруемой соли и воды изотонически реабсорбиру­ется в проксимальных извитых канальцах и 25% - в нисходящей части петли Генле. Восходящая часть петли Генле непроницаема для воды, но в ней реабсорбируются растворенные вещества. Это приводит к разведению фильтрата и повышению кон-центрированности интерстициальной жидкости (что необходимо для реализации действия АДГ). В собирательные трубочки коркового вещества поступает только 10% фильтрата, осмоляльность которого составляет 100 мосм/кг. В отсутствие АДГ эта жидкость (около 18 л в сутки) должна была бы теряться с мочой, приводя к обез­воживанию организма. АДГ обусловливает проницаемость собирательных трубочек для воды, в результате чего в их просвете остается всего 1% фильтрата, и объем вы­водимой мочи уменьшается до 1,5-2 л в сутки. Так как СКФ в норме составляет 125 мл/мин, почки здорового человека за сутки фильтруют 180 л плазмы и ребсор-бируют 99% этого количества.

Средства, влияющие на секрецию и действие АДГ

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

16.  Что регулирует жажду?

Чувство жажды контролируется осморецепторами, расположенными в сосудис­том органе переднего гипоталамуса. Жажда появляется при увеличении осмотичес­кого давления плазмы на 5 мОсм/кг выше того, которое стимулирует секрецию АДГ. В регуляции жажды участвуют и рецепторы полости рта и глотки. Сухость во рту усиливает жажду, а питье уменьшает ее, даже не изменяя Поем. Уменьшение ОЦК ослабляет раздражение барорецепторов и увеличивает продукцию ангиотензи-на П. И то, и другое усиливает жажду. Редкая идиосинкразическая реакция на инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) заключается в полидипсии, повышении секреции АДГ и тенденции к гипонатриемии.

17.  Какие гормональные механизмы участвуют в регуляции водного обмена?

Хотя на задержку воды в почках и ее выведение с мочой влияют и натрийуретические пептиды, и альдостерон, и простагландины, и ангиотензин II, и нейрогумо-ральные сдвиги, наиболее важным гормоном, регулирующим водный обмен, являет­ся АДГ. АДГ секретируется супраоптическими и паравентрикулярньши ядрами гипоталамуса в ответ на повышение осмоляльности плазмы и снижение ОЦК и вза­имодействует с рецепторами вазопрессина 2 типа (V2) на базолатеральной мембра­не клеток собирательных трубочек в почках. Это приводит к повышению внутрик­леточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и активации проте-инкиназы, в результате чего внутриклеточные водные каналы (называемые аквало-ринами) встраиваются в люминальную мембрану клеток. Вода по осмотическому градиенту перемещается из просвета канальцев в клетки и далее - в интерстициаль-ное пространство. В почках присутствует» по меньшей мере, шесть изоформ аквапо-ринов. В собирательных трубочках особенно высока концентрация аквапорина-2, ко­торый является основной мишенью действия АДГ на реабсорбцию воды. В основе нефрогенного несахарного диабета лежат, как правило, дефекты рецепторов V2, но некоторые случаи обусловлены дефектами аквапорина-2. Именно повышенная экспрессия аквапорина-2 может объяснять задержку воды при таких состояниях, как беременность или застойная сердечная недостаточность. До 20% рецепторов АДГ в собирательных трубочках составляют VI-рецепторы, которые активируются гормоном только при очень высоких его концентрациях. Активация VI-рецепторов приводит к повышению уровней простагландина Е2 (ПГЕ2) и простациклина, кото­рые противодействуют антидиуретическому эффекту избытка АДГ.

18.  Какие состояния влияют на секрецию АДГ?

Функции АДГ заключаются в поддержании постоянства осмотического давления и объема плазмы. Секреция АДГ начинается при осмотическом давлении 280 мосм/кг и усиливается пропорционально дальнейшему повышению осмотического давления. Для стимуляции секреции АДГ достаточно повышения осмоляльности плазмы на 1-2%, тогда как внутрисосудистый объем должен снизиться на целых 10%, чтобы вы­звать тот же эффект. Увеличение ЭЦО через барорецепторы повышает осмотический порог секреции АДГ, а уменьшение ЭЦО снижает этот порог. Значительное уменьше­ние объема и артериальная гипотония могут преодолевать влияние сниженной осмо­ляльности, угнетающей секрецию АДГ. Это называют правилом циркулирующего объема. При резком снижении ОЦК и гипотонии секреция АДГ продолжается, несмо­тря на низкую осмоляльность плазмы, что усугубляет гипонатриемию. Тошнота, боль и стресс (характерные для послеоперационного периода) также являются мощными стимулами секреции АДГ. и введение гипотонических растворов в таких условиях грозит развитием опасной для жизни гипонатриемии. Это особенно опасно, если од­новременно используются средства, усиливающие секрецию или эффекты АДГ.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 октября 2012

13.  Опишите количественно обмен воды в организме.

ОВ отражает баланс между поступлением воды в организм (включая ее эндоген­ную продукцию) и ее выведением. У взрослого человека количество поступающей воды составляет в среднем 2500 мл в сутки (около 1600 мл- с жидкими напитками, 700 мл - с пищевыми продуктами и 200 мл - в результате окисления углеводов и жи­ров). Точно такое же количество выводится из организма [1500 мл - с мочой, 500 мл - через кожу (400 мл испарение и 100 мл потоотделение)], 300 мл - через лег­кие (дыхание) и 200 мл - через желудочно-кишечный тракт (со стулом)]. Большие потери воды происходят при усиленной потливости, учащении дыхания (при фи­зических нагрузках), ожогах, поносе, рвоте и увеличении диуреза. Снижение по­требления воды характерно для нарушения механизма жажды или изменения пси­хического или физического состояния (особенно у лиц старческого возраста), уменьшающего доступ к воде.

14. Каковы нормальные пределы диуреза?

Обычный суточный диурез зависит от потребления воды и осмотически актив­ных веществ. Здоровый взрослый человек при нормальной диете за сутки выделяет

800-1000 моем растворенных веществ. Концентрирующая функция почек в норме

колеблется от 50 до 1200 мОсм/кг, а возможная экскреция воды - от 0,8 до 20 ДзД

ки. Это следует из уравнений:

1000 мОсм/1200 мОсм/кг - 0,8 л/сут при максимальной концентрированней

мочи и 1000 мОсм/50 мОсм/кг - 20 л/сут при максимальном ее разведении.

Нужно помнить, что повышенная нагрузка осмотически активными веществами (например, соленая пища) усиливает выведение воды, а малое потребление осмоли-тов (голодание) при повышенном потреблении воды способствует ее задержке в ор­ганизме (водной интоксикации). Это происходит, например, при потреблении боль­ших количеств пива, когда поступление осмотически активных веществ может со­ставлять всего 300 мОсм в сутки. В i аких условиях суточный диурез должен падать до 0,25*6 л.

15.  Каковы основные факторы, регулирующие водный обмен?

Регуляция водного обмена обеспечивается тесным взаимодействием механиз­мов жажды, гормональных влияний и процессов, происходящих в почках.