Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 14 октября 2012

46.  Назовите очень редкие, но теоретически возможные побочные эффекты терапии гормона роста.

Рецидивы опухоли мозга (подтверждающие данные отсутствуют, и в настоя­щее время этому не придают большого значения).

Лейкоз (наблюдался у детей, перенесших химиотерапию или лучевую тера­пию; неясно, увеличивает ли терапия ГР и без того повышенный риск разви­тия лейкоза в таких случаях).

Метастаз и рование опухолей (недавно описано некоторое увеличение отдален­ного риска метастаз и рован ия рака у выживших детей, получающих ГР; эти дан­ные требуют подтверждения, и их клиническое значение остается неясным).

47.  Следует ли лечить гормоном роста детей с идиопатической ниакоросяостью (т.е. в отсутствие дефицита ГР)?

Недавно FDA одобрила применение гормона срота у детей с идиопатической низкорослостью и предвидимым окончательным ростом < 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48.  Как различается динамика роста у детей при избытке глюкокортикоидов и при экзогенном ожирении?

При избытке глюкокортикоидов, как ятрогенном (часто),так и эндогенном (ред­ко), рост детей замедляется. Это обусловлено непосредственным влиянием глюко­кортикоидов на обмен веществ - стимуляцией распада белка и липолиза и угнете­нием синтеза коллагена. Глюкокортикоиды подавляют также импульсную секрецию ГР гипофизом и продукцию ИФР-1 тканями-мишенями. Все это часто приводит к низкоросл ости детей. Кроме того, у таких детей возрастает отношение веса к рос­ту и развивается ожирение. С другой стороны, при экзогенном ожирении рост, как правило, ускоряется, и такие дети обычно выше своих сверстников.

49.  Для каких состояний характерно ускорение роста в детском возрасте?

Чрезмерный рост в детстве наблюдается при относительно небольшом числе состояний. К ним относятся семейная высокорослость (когда окончательный рост ребенка примерно соответствует росту родителей), конституциональная высокорослость, гормональные нарушения и генетические синдромы.

50.  Что такое конституциональная высокорослость?

При конституциональной высокорослости костный возраст опережает хронолоческий, скорость роста увеличена, а половое развитие начинается раньше обычного, редвидимый окончательный рост в таких случаях соответствует росту родителей. В патогенезе этого состояния могут играть роль ожирение и наслед­ственность.

51.    Перечислите гормональные причины чрезмерного роста.

• Гипертиреоз
• Избыток ГР (гипофизарный гигантизм)
• Избыток андрогенов
• Избыток эстрогенов.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 14 октября 2012

41. При каких других синдромах показано лечение гормоном роста?

FDA одобрено лечение низкорослости не только при дефиците ГР, но и при ря­де других состояний:

• Хроническая почечная недостаточность (до пересадки почки).
• Синдром Тернера (45X0 или мозаицизм).
• Синдром истощения при СПИД'е.
• Синдром Прадера-Вилли.
• Низкорослость, связанная с внутриутробной задержкой роста (не компенси­руемой в постнатальном периоде).
• Идиопатическая низкорослость (нормальная секреция ГР) при предвидимом окончательном росте < 160 см у мальчиков и < 150 см у девочек.

При состояниях 2-6 дефицит гормона роста подтверждать не нужно. Некоторые детские эн­докринологии сомневаются в необходимости лечения идиопатической низкоросло­сти препаратами ГР.

42.  Каков прогноз роста у девочек с синдромом Тернера при лечении ГР?

В этих случаях лечение ГР обычно значительно (в среднем на 8,8 см) увели­чивает предвидимый окончательный рост. Как и при дефиците ГР, эффективность терапии зависит от хронологического и костного возраста к моменту начала лече­ния, а также от его длительности. Поскольку терапия ГР нормализует рост у ма­леньких девочек с синдромом Тернера, заместительную терапию эстрогенами можно начинать в возрасте, совпадающем с началом полового созревания у здоро­вых сверстниц.

43.  Каков возможный риск применения гормон человека?

Побочные эффекты терапии гормоном роста можно разделить на три группы: (1) частые, но малозначимые, (2) редкие, но клинически значимые, и (3) очень редкие (теорети­чески возможные).

44.  Назовите частые, но малозначимые побочные эффекты терапии ГР.

Быстрая коррекция дефицита воды после начала терапии ГР при его дефици­те (возможны преходящие периферические отеки, головная боль, боль и туго-подвижность суставов).

Некоторое повышение концентрации глюкозы в крови.

Повышение систолического артериального давления.

45.  Назовите редкие, но клинически важные побочные эффекты.

• Внутричерепная гипертензия.
• Остеохондропатия головки бедренной кости.
• Нарушение толерантности к глюкозе.
• Прогрессирование исходного сколиоза.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 14 октября 2012

35.  Как исследуют секрецию гормона роста?

Поскольку ГР секретируется эпизодически, его уровень в разовых образцах кро­ви не имеет диагностического значения. Поэтому используют диагностические про­бы с различными фармакологическими средствами. Вопрос об оптимальности той или иной пробы остается спорным. В любом случае пробы проводят натощак (после ночного голодания). Предварительно необходимо убедиться в эутиреоидном состо­янии ребенка и отсутствии у него хронических заболеваний и психосоциальных от­клонений. Кроме того, как правило, проводят не менее двух проб с разными стиму­ляторами секреции ГР.

36.  Как трактуются результаты диагностических проб?

У здоровых детей уровень ГР после стимуляции должен превышать 10 нг/мл.

Меньшее возрастание его уровня подтверждает диагноз классической недостаточно­сти ГР.

Критерии частичной недостаточности ГР и нарушений регуляции его секреции (нормальная реакция на стимуляцию, но низкий уровень ИФР-1, указывающий на нарушение эндокринной секреции ГР) разработаны хуже.

37.  Как диагностируют идиопатический дефицит гормона роста?

Дефицит ГР может быть как изолированным, так и сочетаться с дефицитом дру­гих гормонов гипофиза. Он может быть врожденным или обусловленным травмой или внутричерепной опухолью. Если причина дефицита ГР заранее не известна, не­обходимы КТ или МРТ головы. Изолированную недостаточность ГР, причину кото­рой установить не удается, считают идиоматической.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГОРМОНА РОСТА

1. Недостаточность гормона роста диагностируют на основании клинических данных.
2. Необходимо исключить другие причины низко рослости.
3. Лабораторные исследования проводят лишь для подтверждения диагноза.
4. Лабораторные исследования включают определение уровня ИФР-1 в сыворотке и стимуляционные пробы на секрецию ГР

38.  Как лечат идиопатический дефицит гормона роста?

В большинстве случаев детям назначают ежедневные п/к инъекции рекомби-нантного ГР человека (6-7 инъекций в неделю; общая недельная доза - примерно 0,30 мг/кг). Эффект экзогенного гормона со временем ослабевает: если в первые 1-2 года скорость роста резко увеличивается (достигая 10-12 см в год), то в последую­щие годы она может снизиться до нормы или превышать ее всего в 1,5 раза.

39.  Каков прогноз окончательного роста при лечении идиопатического дефицита ГР?

Хотя лечение почти во всех случаях положительно сказывается на окончатель­ном росте, но часто он все же оказывается ниже генетически возможного. Чем рань­ше начато лечение, тем лучше прогноз. Другими словами, чем позже (на более позд­них стадиях созревания скелета) установлен диагноз, тем меньше окончательный рост.

40.  Когда следует отменять лечение гормоном роста?

У детей с идиопатическим дефицитом гормона роста эффективность терапии па­дает в зависимости от степени зрелости скелета, а не от хронологического возраста больного или продолжительности лечения. Лечение мальчиков обычно отменяют, когда их костный возраст достигает 15-16 лет (т.е. когда рост завершен на 96-98%), вчение девочек - при костном возрасте 14 лет (98% окончательного роста). Однако в свете новых данных о роли ГР в организме взрослых) некоторые больные с тяже­лой недостаточностью ГР могут нуждаться в пожизненной заместительной терапии этим гормоном.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 14 октября 2012

25. Какие лабораторные исследования помогают исключить ранее недиагностарованные хронические заболевания?

• Определение электролитов в плазме и моче | Определение азота мочевины крови/креатинина
• Определение активности печеночных ферментов (аминотрансфераз)
• Общий анализ крови
• Определение СОЭ.

26. Какие лабораторные исследования помогают исключить желудочно-кишеч­ные заболевания, замедляющие рост?

В отсутствие клинических симптомов рекомендуется:

Определение антител к эндомизию и тканевой трансглютаминазе

Исследования кишечника на предмет воспалительных заболеваний.

• 1.  Дети с семейной низкорослостью растут с нормальной для своего возраста скоростью; их окончательный рост укладывается в процентильный диапазон предвидимого, а костный возраст примерно соответствует хронологическому.
• 2.  У детей с конституциональной задержкой роста его скорость замедляется на втором году жизни, но в дальнейшем нормализуется.
• У детей с конституциональной задержкой роста имеет место также отставание костного возраста от хронологического, окончательный рост соответствует росту родителей, а поло­вое развитие наступает позднее.
• Диагностика этих вариантов роста не требует лабораторного подтверждения, но в дальней­шем необходимо следить за ростом ребенка, чтобы убедиться в правильности первона­чального впечатления.

27.   Перечислите лабораторные исследования, подтверждающие генетические причины нарушения роста.

Определение кариотипа (синдром Тернера) у всех низкорослых девочек.

Хромосомный анализ с видио-микроскопией высокого разрешения (при вы­явлении хромосомных аномалий).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 14 октября 2012

Рост 7-летней девочки - 110 см (что соответствует возрасту в 5 лет 3 месяца); костный возраст - 5 лет; рост отца - 178 см; рост матери - 168 см; усредненный рост родителей (± 1 SD) * 167,5 ± 5 см; предвидимый окончательный рост - 152 см. При скорости роста ниже 5-го про­центиля экстраполируемый окончательный рост оказывается ниже генетического потенциала. Очевидно, что отставание этой девочки в росте нельзя отнести только на счет семейной низкорослости

21. Как диагностируют конституциональную задержку роста?

Ниже перечислены критерии конституциональной задержки роста. Дополни­тельные лабораторные исследования не требуются.

• Период замедленного роста на втором году жизни (снижение процентильных показателей).
• Нормальная скорость роста в последующие детские годы, но сохранение от­ставания в росте.
• Отставание костного возраста от хронологического.
• Предвидимый окончательный рост соответствует генетическому потенциалу. (Реальный рост ребенка помещают в графу его костного возраста и экстрапо­лируют кривую до возраста прекращения роста. Конечная точка оказывается в границах роста родителей).

Наличие аналогичных случаев в семейном анамнезе; задержка роста зубов; за­держка полового созревания.

22.   Как влияет лечение тестостероном при конституциональной задержке роста у мальчиков?

Кратковременное лечение тестостероном (длительно действующие препараты эфиров тестостерона вводят в течение 6 месяцев по 75-100 мг в месяц, начиная с ко­стного возраста 12,5 лет) ускоряет рост и половое созревание, не уменьшая оконча­тельный рост и не приводя к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста. Появляются признаки полового развития: увеличение размеров полового члена (но не яичек), лобковое и подмышечное оволосение, снижение тембра голоса, запах по­та и угри. Возможны также психологические сдвиги, характерные для раннего поло­вого развития.

23.   Перечислите эндокринные причины низкорослости у детей (в порядке убывания частоты).

• Гипотиреоз (врожденный или приобретенный).
• Дефицит ГР.
• Избыток глюкокортикоидов - ятрогенный или эндогенный (реже).
• Псевдогипопаратиреоз.

24.   Какие лабораторные исследования способствуют выяснению причин низкорослости?

Лабораторные исследования должны исключить (1) хронические заболевания

2) специфические причины низкорослости.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 октября 2012

18.  Как отличить семейную (генетическую) низкорослость от других ее причин по кривой роста, костному возрасту и реальному росту ребенка?

Для семейной низкорослости характерна нормальная для данного возраста ско­рость роста, но в каждый данный момент рост ребенка оказывается ниже кривой нормального роста. Такой ребенок вырастет настолько, насколько позволит ему ге­нетический потенциал (оцениваемый по росту родителей). Если предвидимы окончательный рост ребенка укладывается в границы роста родителей (при экстра­поляции кривой роста), то его малый рост скорее всего имеет генетическую причи­ну. Кроме того, у детей с семейной низкорослостью костный возраст соответствует хронологическому.

19.  Сравните семейную низкорослость с низкорослостью другого генеза на конкретном примере.

Если рост 5-летнего ребенка ниже 3-го процентиля, но кривая скорости роста па­раллельна 3-му процентилю нормальной скорости роста, окончательный рост уклады­вается в границы роста родителей, а костный возраст соответствует 5 годам, то, по всей вероятности, речь идет о семейной низкоросл ости. Если же имеются отклонения кри­вой скорости роста от нормы или окончательный рост оказывается ниже расчетного, то низкорослость может быть обусловлена другими факторами.

20.   Каковы другие частые причины низкорослости (кроме семейной)?

Почти у 2% детей имеет место конституциональная задержка роста, для кото­рой, помимо низкорослости, характерно отставание костного возраста от хронологи­ческого. В этом случае кривая роста нормальна, но просто сдвинута к более поздне­му возрасту. Замедление роста обычно наблюдается между 18-ю и 30-ю первыми месяцами жизни, а затем скорость роста нормализуется. Соответственно наблюдает-отставание костного возраста, задержка полового и физического развития. У таких [етей (обычно мальчиков) нередко имеются аналогичные случаи в семейном анамнезе и замедление роста у них до вступления в период полового развития может быть выражено значительнее, чем в норме. Рост у них прекращается позднее обычного, и окончательный рост соответствует генетическому потенциалу