23. Объясните трудности, связанные с катетеризацией надпочечниковых вен.
Отбор крови из вены левого надпочечника осуществляется сравнительно просто, поскольку эта вена впадает непосредственно в левую почечную вену. Однако венозная кровь из правого надпочечника поступает прямо в нижнюю полую вену, и катетеризация правой надпочечниковой вены затруднена из-за сложности ее географической локализации. Использование контраста с этой целью грозит кровоизлиянием в корковое и мозговое вещество надпочечников.
24. С какой точностью катетеризация надпочечниковых вен позволяет определить локализацию АПА?
В целом, точность этого метода составляет 90%.
25. Как исследуют больных с АПА?
Проводят исследования, описанные в пункте 15. Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают результатами пробы с солевой нагрузкой (см. пункты 17 и 18). Повышенный уровень АП снижается при ходьбе. Содержание 18-гидроксикортикостерона превышает 100 нг%. Все это увеличивает вероятность наличия АПА. Иногда одностороннюю аденому надпочечника удается обнаружить с помощью КТ. В противном случае, а также при подозрении на нефункционирующую аденому, производят катетеризацию надпочечниковых вен.
26. Что предпринимают после обнаружения АПА?
После выяснения локализации АПА выполняют одностороннюю адреналэкто-мию. В настоящее время «стандартной» операции (задним доступом) предпочитают лапароскопическую резекцию. Через год после операции артериальное давление нормализуется в 70% случаев, но через 5 лет нормальное артериальное давление сохраняется только у 53% больных. Однако нормальный калиевый баланс обычно сохраняется надолго.
27. Всем ли больным с АПА необходимо хирургическое лечение?
Нет. Хотя хирургическая резекция - предпочтительный метод лечения, при противопоказаниях к операции с успехом используют медикаментозные средства (см. пункт 28).
28. Как исследуют больных с ИГА?
См. пункты 15 и 17. При ИГА исходно повышенный уровень АП продолжает нарастать после вставания больного (ходьба в течение 4 часов). Уровень 18-гидроксикортикостерона не достигает 100 нг%. КТ не выявляет увеличения одного из надпочечников. При катетеризации надпочечниковых вен разница в уровне АП с обеих сторон отсутствует. После установления диагноза ИГА подробно обсуждают с хирургами возможность операции.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
- На возможность первичного или вторичного гиперальдостеронизма у больных с артериальной гипертонией указывает спонтанная гипокалиемия.
- Первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен двусторонней гиперплазией или мелкими аденомами.
- Наиболее надежным показателем наличия первичного гиперальдостеронизма является отношение АП/АРП > 20.
- Поскольку КТ и МРТ далеко не всегда позволяют отличить аденомы надпочечников от их гиперплазии, для локализации патологического процесса может потребоваться катетеризация надпочечниковых вен.
- При аденомах показано хирургическое, а при двусторонней гиперплазии надпочечников -медикаментозное лечение.
