Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Опишите нормальную регуляцию продукции тестостерона.

Импульсная секреция ГнРГ обусловливает эпизодические выбросы гипофизар-ного ЛГ, который стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига. В сыво­ротке тестостерон взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Несвязанный (или свободный) тестостерон по механизму отрицательной обратной связи действует на гипоталамус и гипофиз, ингибируя секрецию ЛГ. Эта классическая петля обратной связи обеспечивает поддержание уровня тестостерона на определенном уровне. При снижении этого уровня секреция Л Г гипофизом уси­ливается, что стимулирует яички, и концентрация тестостерона в сыворотке норма­лизуется. И наоборот, при повышенном уровне тестостерона в сыворотке гипофи-зарная секреция ЛГ снижается, приводя к снижению продукции тестостерона в яич­ках. Таким образом, в норме уровень тестостерона в сыворотке зависит от «точки на­стройки»- гипоталамо-гипофизарной системы.

Опишите нормальную регуляцию сперматогенеза.

Регуляция продукции сперматозоидов изучена хуже, чем регуляция продукции тестостерона. Важную роль играют как гормональные, так и негормональные факто­ры. Координирующая роль принадлежит, по всей вероятности, клеткам Сертоли, расположенным в семенных канальцах. Под влиянием ФСГ эти клетки вырабатыва­ют ингибин (который секретируется в кровь), а также андрогенсвязывающий белок, трансферрин и другие белки (которые секретируются в просвет семенных каналь­цев). Ингибин блокирует гипофизарную секрецию ФСГ, замыкая, таким образом, петлю обратной связи. Теоретически, при торможении сперматогенеза должна сни­жаться и продукция ингибина, приводя к растормаживанию секреции ФСГ, кото­рый, предположительно, стимулирует сперматогенез. Однако многие стороны вза­имодействия между ФСГ, ингибином и сперматогенезом остаются неясными. Спер­матогенез зависит от влияния тестостерона в самих яичках, опосредованного андро-генными рецепторами в клетках Сертоли. Для индукции сперматогенеза в период полового развития необходимы как Л Г, так и ФСГ. Однако для восстановления сперматогенеза после его нарушения экзогенным и факторами (см. далее) требуется только Л Г (или ХГЧ), хотя для продукции нормального количества сперматозоидов может оказаться необходимым и ФСГ.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Дайте определение гипогонадизму у мужчин.

Гипогонадизм у мужчин - это клинический и/или лабораторный синдром, обус­ловленный недостаточной функцией яичек. В норме яички выполняют две функ­ции: синтез и секрецию тестостерона (клетками Лейдига) и продукцию сперматозо­идов (семенными канальцами). При гипогонадизме нарушена одна или обе эти функции. Проявления мужского гипогонадизма зависят от возраста, в котором воз­ник дефицит тестостерона.

Каковы проявления гипогонадизма, развившегося во внутриутробном периоде?

Внутриутробный дефицит андрогенов обусловливает женский фенотип и промежуточное строение наружных половых органов у генетических мальчи­ков (мужской псевдогермафродитизм), что чаще всего связано с нарушением продукции тестостерона вследствие врожденной недостаточности каких-либо ферментов его биосинтеза. В редких случаях имеет место снижение чувствитель­ности периферических тканей к тестостерону, лежащее в основе синдромов пол­ной (тестикулярная феминизация) или неполной (синдром Рейфенштейна) ре­зистентности к андрогенам. Ребенок рождается с микропенией, гипоспадией или крипторхизмом.

Опишите проявления гипогонадизма в препубертатном и пубертатном возрасте.

Дефицит андрогенов приводит к задержке или отсутствию полового развития. Обычные проявления гипогонадизма в этом возрасте включают:

• евнухоидные пропорции тела (размах рук превышает рост не менее, чем на 5 см, а отношение верхнего сегмента тела (от лобка до макушки) к нижнему (от лобка до пола) < 0,9),
• маленькие размеры яичек (< 20 мл или < 4,5 х 3 см),
• отсутствие волос на теле,
• гинекомастию,
• снижение максимальной массы костной ткани.

Опишите проявления гипогонадизма у мужчин после пубертатного периода.

У молодых мужчин нередко имеет место обструктивная азооспермия или олигоспермия без явного снижения продукции тестостерона. Бесплодие в таких случаях одной из форм мужского гипогонадизма. Очень редкое состояние, при котором про­дукция тестостерона снижена, но сперматогенез сохранен, называют синдромом фертильного евнуха, характеризующимся евнухоидными пропорциями тела, низ­ким уровнем ЛГ на фоне нормальной секреции ФСГ, снижением либидо и/или по­тенции.

Каковы проявления гипогонадизма в зрелом и пожилом возрасте?

Мужской гипогонадизм чаще всего выявляется у лиц среднего или пожилого возраста, обращающихся к врачу по поводу снижения либидо или потенции. Ис­следование спермы в таких случаях проводится редко, так как не бесплодие явля­ется предметом озабоченности больных. Другие признаки могут включать остеопороз, снижение продукции андрогенов и уменьшение размеров предстательной железы.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Влияет ли строение тела и образ жизни на сроки полового развития?

В 80-х годах XX века привлекла внимание высокая частота первичной аменореи и задержки полового развития среди худых и высоких девушек, испытывающих большие физические нагрузки (гимнасток, занимающихся бегом и балетных танцов­щиц). Высокая частота у них первичной аменореи, вторичной аменореи и дисмено-реи связана, по-видимому, как с высоким отношением безжировой массы тела к жи­ровым запасам, так и с самими физическими нагрузками. Действительно, когда травмы заставляли прерывать тренировки, вес девушек увеличивался и быстро на­ступало менархе.

Влияет ли образ жизни на рост?

Недавно показано, что ранние интенсивные физические нагрузки (особенно характерные для гимнасток) значительно уменьшают предвидимый окончательный рост. У девушек, занимающихся плаванием, такая зависимость отсутствовала. Был сделан вывод, что тяжелые физические нагрузки до и во время пубертатного пери­ода могут уменьшать окончательный рост.

Что такое аменорея?

Первичную аменорею диагностируют в случаях отсутствия менархе у девочек к 16-летнему возрасту или в течение 4 лет после начала пубертатного периода, а вторичную - в случае отсутствия маточных кровотечений в течение 6 месяцев после по­следней менструации.

С чего начинают исследования у девочек с аменореей?

Отличить аменорею, связанную с недостаточной продукцией эстрогенов, по­могает проба с прогестероном, при сохранной функции яичников 5-10-дневный прием прогестерона вызывает маточное кровотечение, тогда как у девочек с дефи­цитом эстрогенов кровотечение отсутствует или очень незначительно. Однако в двух случаях маточное кровотечение после приема прогестерона отсутствует и у девочек с достаточной продукцией эстрогенов. При синдроме Рокитанского от­сутствует нормальная матка и/или ее шейка. При синдроме полной резистентнос­ти к андрогенам (тсстикулярная феминизация) у лиц с генетически мужским по­лом формируется женский фенотип с нормальным развитием молочных желез (обусловленным ароматизацией тестостерона в эстрогены). Однако продукция фактора регрессии мюллеровых протоков в этих случаях обусловливает отсут­ствие матки. Для обоих синдромов характерно отсутствие шейки матки. Поэтому всем девочкам с аменореей (особенно, первичной) показано исследование органов таза. Аменорея вследствие недостаточности эстрогенов может быть проявлением гипогонадизма .

Каковы причины аменореи при достаточной продукции эстрогенов?

Аменорея у девочек с нормальной или даже повышенной продукцией эстрогенов указывает на отсутствие овуляции. Хроническая ановуляция может проявляться также нерегулярными менструациями (в отсутствие прогестерона эстрогены вызы­вают гиперплазию эндометрия и нерегулярные маточные кровотечения). Поскольку и в норме менархе сменяется периодом ановуляторных и нерегулярных циклов, многие случаи патологической аменореи в подростковом возрасте могут оставаться недиагностированными. Поэтому необходимо исследовать всех девочек, у которых через 3 года после менархе не сформировался регулярный менструальный цикл. Наиболее частой причиной хронической ановуляции является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), характеризующийся повышенной продукцией андрогенов яичниками. Этот синдром может проявляться не только аменореей, но и олигоменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, гирсутизмом, угревой сы­пью и ожирением.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Как лечат задержку полового развития?

Лечение задержки полового развития зависит от его причины задержки полового развития. Если она обус­ловлена анорексией, гипотиреозом или тяжелым заболеванием, то одно лишь уст­ранение этих состояний обеспечит наступление пубертатного периода. Спонтан­ное (хотя и позднее) начало полового развития характерно и для конституцио­нальной задержки роста. В таких случаях нужно просто успокоить ребенка и его родителей.

В каких случаях показано лечение конституциональной задержки роста?

Низкий рост и отсутствие вторичных половых признаков могут быть причиной тяжелых психологических переживаний у мальчиков и девочек. Такие дети выглядят младше сверстников, их часто дразнят и не допускают до занятий некоторыми вида­ми спорта. В этих случаях можно использовать фармакотерапию.

Как лечат конституциональную задержку роста у мальчиков?

Мальчикам с костным возрастом не менее 11-12 лет на протяжении 4-6 месяцев вводят депо-препараты тестостерона (50-100 мг в/м каждые 4 недели). Это ускоря­ет вирилизацию, не влияя на окончательный рост. Половое развитие (проявляюще­еся увеличением размеров яичек) обычно наступает через 3-6 месяцев после окон­чания курса терапии.

Как лечат конституциональную задержку роста у девочек?

Лечение девочек с конституциональной задержкой полового развития применя­ется реже, чем у мальчиков. Однако некоторые эндокринологи после тщательного первичного исследования используют низкие дозы конъюгированных эстрогенов (премарин, 0,3 мг) или этинилэстрадиола (5-10 мкг) ежедневно в течение 3-4 меся­цев» Менструальноподобные кровотечения возникают, как правило, лишь после не­скольких курсов такой терапии.

Как лечат гипогонадизм у мальчиков?

Мальчикам с вторичным (гипогонадотропным) гипогонадизмом, когда задача быстрого восстановления фертильности неактуальна, а также всем мальчикам с пер­вичным гипогонадизмом, необходима длительная терапия тестостероном. До завер­шения роста следует тщательно следить за его скоростью и костным возрастом. В первые 1-2 года чаще всего используют депо-препараты эфиров тестостерона (энантат или ципионат) по 25-50 мг каждые 3-4 недели. На втором или третьем го­ду дозу повышают до 50-100 мг в/м каждые 3-4 недели. Поддерживающие дозы для взрослых составляют 200-300 мг каждые 3-4 недели. Можно применять также кож­ные пластыри или гели с тестостероном.

Как лечат гипогонадизм у девочек?

Заместительную терапию у девочек с гипогонадизмом начинают с введения только эстрогенов [этинилэстрадиол (5-10 мг) или премарин (0,15-0,3) мг] на про­тяжении 12-18 месяцев. Затем 10-12 дней каждого месяца можно добавить прогес­терон или пероральные контрацептивы. Прогестерон защищает матку от действия эстрогенов, которые могут вызывать гиперплазию эндометрия* и рак тела матки. За­местительная терапия половыми стероидами необходима больным обоего пола и для профилактики остеопороза.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Какие анамнестические сведения важны при задержке полового развития.

Вопросы анамнеза должны касаться наличия хронических заболевания, нарушения питания, физических нагрузок, галактореи, случаев бесплодия в семье, а также времени начала полового развития у родителей, братьев и сестер. Следует интересоваться также динамикой массы тела.

 На что важно обращать внимание при физикальном обследовании подростков с задержкой полового развития?

При физикальном исследовании необходимо измерять размах рук и отношение длин верхнего и нижнего сегмента туловища. Евнухоидные пропорции тела в ран­нем возрасте характерны для синдрома Клайнфельтера; при других формах гипого­надизма они формируются позднее. Следует отмечать признаки любых хронических заболеваний, плохого питания, анорексии, а также синдрома Тернера (у девочек) и синдрома Клайнфельтера (у мальчиков). Нужно тщательно оценивать такие пока­затели полового развития, как оволосение лобка и подмышек, наличие угрей, разме­ры яичек и длину полового члена (у мальчиков) и степень развития молочных желез (у девочек). Оволосение лобка свидетельствует лишь о надпочечниковой продукции андрогенов. Диаметр яичек более 2,5 см указывает на их стимуляцию гонадотропи-нами. Эффект эстрогенов оценивают по развитию молочных желез и созреванию влагалища. Помимо этого, необходимо исследовать поля зрения и обоняние (у 80 % мальчиков с синдромом Кальмана обоняние ослаблено или отсутствует). Следует обращать внимание на признаки гипотиреоза и синдрома Кушинга и оценивать рост и его скорость по соответствующим графикам,

Как уровень гонадотропинов способствует выяснению причины задержки полового развития?

Важнейшим критерием биологического возраста и ожидаемого срока полового развития является костный возраст. Если линейный рост нормален, но костный воз­раст меньше нормального для начала пубертатного периода, то речь, скорее всего, идет о конституциональной задержке роста. Если линейный рост замедлен, а кост­ный возраст отстает от паспортного, то причиной нарушения роста может быть гипотиреоз или недостаточность гормона роста. Если костный возраст превышает нормальный для начала пубертатного периода, то именно уровень гонадотропинов позволяет отличить недостаточность гипофиза от первичной недостаточности поло­вых желез.

Какие дополнительные лабораторные исследования могут потребоваться?

Дополнительно может потребоваться биохимический анализ крови, определе­ние электролитов, уровня тиреоидных гормонов, эстрадиола (у девочек), тестосте­рона (у мальчиков) и пролактина. При повышенном уровне гонадотропинов показан хромосомный анализ, позволяющий обнаружить синдром Тернера (у девочек) и синдром Клайнфельтера у мальчиков. При низком уровне гонадотропинов реко­мендуется проверка обоняния и МРТ черепа. Результаты пробы с ГнРГ, проводимой в близком к пубертату возрасте, трактовать трудно. Хотя отчетливый прирост уров­ня ЛГ в ходе этой пробы может указывать на конституциональную задержку поло­вого развития, его значения при недостаточности гонадотропинов, до и в начале пу­бертатного периода значительно перекрываются.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 06 ноября 2012

Что такое синдром Тернера?

При любой задержке полового развития у девочек следует учитывать возмож­ность синдрома Тернера. Этот синдром характеризуется отсутствием или структур­ной аномалией одной из Х-хромосом (45,Х0). Распространенность синдрома Терне-* ра составляет приблизительно 1:2000 новорожденных девочек. Однако в действи­тельности хромосомные аномалии встречаются гораздо чаще, так как 90% или более плодов с синдромом Тернера погибают еще до 28 недели беременности, и частота ка­риотипа ХО среди плодов при самопроизвольном аборте достигает 1:15. При отсут­ствии второй функционирующей Х-хромосомы атрезия фолликулов ускоряется, и на месте яичников остаются фиброзные тяжи. Первичная недостаточность гонад сопровождается повышением уровня гонадотропинов при рождении и вновь - к воз­расту нормального полового развития.

Каковы клинические проявления синдрома Тернера? 

Как лечат синдром Тернера?

Примерно у 10-20% девочек с синдромом Тернера ко времени полового разви­тия функция яичников в какой-то степени сохраняется, обеспечивая развитие молочных желез. У некоторых таких девочек период полового развития протекает нормально, а менее, чем у 1% из них, даже сохраняется фертильность. Лечение сво­дится к назначению эстрадиола или конъюгированных эстрогенов в течение 1 года или более, после чего переходят на циклическую терапию эстрогенами и протеста-генами. Низкорослость при синдроме Тернера лечат гормоном роста. Окончатель­ный рост больных зависит от времени начала терапии гормоном роста. Чем раньше она начата, тем лучше результат. Поэтому ранняя диагностика синдрома Тернера чрезвычайно важна.

Почему у мальчиков с синдромом Клайнфельтера наблюдается задержка полового развития?

Синдром Клайнфельтера, или дисгенезия семенных канальцев, - самая частая причина тестикулярной недостаточности. У больных с классическим вариантом это­го синдрома имеется одна лишняя Х-хромосома (кариотип 47, XXY). Частота синд­рома Клайнфельтера - 1:1000 новорожденых мальчиков. Уже в раннем детстве обна­руживаются евнухоидные пропорции тела.

Какие признаки помогают диагностике синдрома Клайнфельтера?

К ним относятся гинекомастия, высокий рост, маленькие яички и повышенный уровень гонадотропинов в сыворотке. Могут отмечаться также трудности обучения и девиантное поведение. Дисгенезия семенных канальцев характерна для всех слу­чаев синдрома Клайнфельтера, но функция клеток Лейдига (продукция тестостеро­на) может быть нарушена в разной степени, и поэтому у больных может иметь мес­то либо задержка начала полового развития, либо, начавшись, оно не прогрессирует. Большинству больных помогает заместительная терапия тестостероном.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

• Истинное преждевременное половое развитие чаще встречается у девочек, но у мальчиков оно гораздо чаще, чем у девочек, связано с органической патологией ЦНС.
• Преждевременное половое развитие необходимо отличать от доброкачественных прежде­временных телархе и адренархе.
• Наибольшее диагностическое значение при преждевременном половом развитии имеет стимуляционная проба с ГнРГ.
• У детей с задержкой полового развития и нормальным для костного возраста ростом наибо­лее вероятна конституциональная задержка роста.
• При задержке полового развития прежде всего следует определить костный возраст.
• При патологической задержке полового развития необходимо определить уровень гонадотропи­нов; если он повышен, следующим этапом диагностики должно быть исследование кариотипа.

Назад в раздел