30. Какие побочные эффекты возможны при использовании плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина?
Плазмаферез может вызвать нарушения водно-электролитного баланса, равновесия жидких сред организма, анемию, тромбоцитопению. Поскольку при проведении плазмафереза часто требуется наличие центрального катетера, существует риск побочных эффектов, связанных с его установкой и инфицированием. Внутривенный иммуноглобулин изредка вызывает почечную недостаточность (особенно на фоне сахарного диабета) и асептический менингит, проявляющийся головной болью. Он увеличивает вязкость крови и повышает риск инфаркта и инсульта у пожилых пациентов. Кроме того, он способен вызвать транзиторную миелосупрессию, хотя она обычно бывает легкой В отличие от плазмафереза, внутривенный иммуноглобулин может защищать от инфекции.
31. Какие препараты применяют для хронической иммуносупрессии при миастении?
Преднизон—наиболее эффективное средство лечения миастении, приводящее к драматическому улучшению в течение 4 недель у 90% пациентов. Азатиоприн и микофенолат также эффективны в качестве монотерапии, однако их терапевтический эффект проявляется лишь спустя 3-6 месяцев после начала лечения. Поэтому их чаще применяют в качестве дополнительной терапии в тех случаях, когда не удается снизить дозу кортикостероидов, сохраняя эффект. Кроме того, они могут быть препаратами выбора у пациентов с легкой, непрогрессирующей формой заболевания. Положительный эффект могут также давать метотрексат, циклофосфамид и цитоксан.
32. Что такое стероидное ухудшение?
Помимо своих обычных побочных эффектов, кортикостероиды у пациентов с миастенией могут приводить к внезапному нарастанию мышечной слабости через 1-3 недели (в среднем через 5-7 дней) после начала приема преднизона внутрь (стероидное ухудшение). Обычно симптоматика нарастает в течение 24-48 часов. Предварительное лечение плазмаферезом или внутривенным иммуноглобулином либо постепенное увеличение дозы преднизона с 25 мг через день до 100 мг через день может смягчить этот феномен. В любом случае в период начала лечения кортикостероидами необходим тщательный мониторинг функции дыхания.
33. Как проводится длительное лечение кортикостероидами?
В большинстве случаев, особенно после тимэктомии, пациентов можно успешно перевести на очень низкие дозы кортикостероидов в течение 12 месяцев. Тем не менее относительно небольшая часть пациентов испытают ухудшение, обычно легкое, после снижения дозы стероидов ниже определенного уровня. В подобных случаях рекомендуют вновь повысить дозу кортикостероида на небольшую величину. Тем не менее, если после этого и вторая попытка снизить дозу кортикостероидов окажется безуспешной, то требуется назначение дополнительного средства (например, азатиоприна). На фоне приема дополнительного иммуносупрессора обычно удается снизить дозу стероида. В то же время следует учитывать, что причиной ухудшения состояния пациентов с миастенией нередко является излишне быстрое снижение дозы кортикостероидов.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ
- 1. Кортикостероиды, плазмафорвэ, внутривенный иммуноглобулин и другие иммуно-супрессивные препараты вызывают драматическое улучшение состояния пациентов и позволяют успешно контролировать течение миастении.
- 2. Примерно 40% пациентов с миастенией испытывают временное ухудшение после начала лечения высокими дозами кортикостероидов, обычно наступающее в течение 5-7 дней.
