Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

48.   С какими формами цереброваскулярной патологии связана сосудистая деменция?

1. Множественные крупные (территориальные) инфаркты, вовлекающие как корковые, так и подкорковые отделы.
2. Одиночные или множественные более мелкие инфаркты, вовлекающие «стратегические» зоны головного мозга.

Остается не до конца ясным, в какой степени развитие сосудистой деменции можно связать с хронической диффузной цереброваскулярной недостаточностью, например с болезнью Бинсвангера, вызывающей диффузное поражение белого ве­щества и микроинфаркты.

49.   Можно ли поставить диагноз сосудистой деменции только с помощью КТ или МРТ?

Нет. Пациенты с изменениями в белом веществе, выявляемыми при нейровизуализации, и даже с множественными инфарктами головного мозга могут не иметь клинически значимых когнитивных нарушений. До сих пор остается не выяснен­ным, какое количество инфарктов или какой объем пораженного белого вещест­ва по данным нейровизуализации соответствует развитию деменции. К тому же многие изменения белого вещества, особенно выявляемые при МРТ, не являются следствием инфарктов или ишемии.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДЕМЕНЦИЯ

1. Деменцию необходимо дифференцировать с делирием и депрессией 
2. Деменция—это категория, совокупность признаков, а не диагноз. Врач должен ус­тановить причину деменции
3. Лишь небольшая часть случаев БА вызвана генетической мутацией (семейная БА). С другой стороны, пациенты могут унаследовать факторы риска, предрасполагаю­щие к развитию БА, например аллель Е4 гена аполипротеина Е
4.  Как когнитивные, так и поведенческие проявления деменции поддаются терапии; долговременная терапия может замедлять нарастание симптомов и способство­вать сохранению функциональных возможностей пациента
5. Диагноз сосудистой деменции не может быть установлен только на основании ре­зультатов КТ или МРТ

50.   Может ли сосудистая деменция быть следствием единственного инсульта?

В одном из проспективных исследований было показано, что после инсульта риск деменции в 9-10 раз выше, чем в сопоставимой контрольной группе лиц, не имевших инсульта. Одиночный инсульт может приводить к деменции, способствуя проявлению скрыто развивавшейся до того БА.

51.  Можно ли с помощью нейропсихологических тестов провести дифференциальный диагноз между сосудистой деменцией и БА?

С помощью нейропсихологического тестирования невозможно отдифферен­цировать два указанных заболевания с абсолютной точностью. Тем не менее для сосудистой деменции более характерны мозаичный профиль когнитивных наруше­ний с наличием нарушенных и сохранных функций, односторонние или асиммет­ричные психомоторные нарушения (например, при исследовании времени реакции или постукивания пальцами), улучшение со временем в некоторых, но не всех, ког­нитивных сферах. В то же время, асимметрия при постукивании пальцами часто наблюдается и при БА.

52.   Какие методы исследования необходимо выполнить при подозрении на сосудистую деменцию.

Диагностический поиск следует начинать с нейровизуализационного и ней­ропсихологического исследований, которые являются обязательным дополнением к сбору анамнезу и клиническому осмотру. В большинстве случаев целесообразно проведение всех исследований, рекомендованных при БА, при этом особое вни­мание должно быть уделено выявлению дополнительных факторов, вызываю­щих деменцию или способствующих ее развитию (в частности липидного про­филя). У некоторых больных, особенно перенесших инсульт, необходима визуали­зация сонных артерий, особенно при подозрении на грубый стеноз или изъязвление бляшки. При подозрении на эмболический инсульт и наличии заболевания сердца показана эхокардиография.

53. Какие дополнительные методы исследования являются информативными в диагностике сосудистой деменции?

ЭЭГ может выявить очаги медлениоволновой активности, а при помощи ОФЭКТ и ПЭТ определяются зоны снижения кровотока или метаболических на­рушений. Однако ценность этих методов в выявлении различных форм сосудистой деменции остается мало изученной.

54.   Возможен ли диагноз сосудистой деменции у больных с афазией вследствие инфаркта левого полушария?

Не следует проводить нейропсихологичсское тестирование в острой фазе инсульта, независимо от наличия или отсутствия афазии или других нарушений. Большинство нейропсихологических тестов во многом опираются на речевую функцию, однако с помощью тестов на невербальную память и способность к ло­гическим суждениям можно выявить деменцию у пациента с афазией. Кроме того, может помочь выявление в анамнезе затруднений в повседневной активности, не связанных с нарушением речи.

55.  Как лечить сосудистую деменцию?

На настоящий момент ни один из препаратов не получил одобрения FDA в качестве средства для лечения сосудистой деменции. однако результаты клиничес­ких испытаний свидетельствуют о возможной эффективности ингибиторов холи-нэстеразы и мемантина. Как и при БА, при сосудистой деменции некогнитивные поведенческие проявления могут поддаваться коррекции. Необходимо раннее вве­дение принципов попеременного ухода за пациентом. Кроме того, рекомендуется воздействие на сосудистые факторы риска (артериальную гипертензию, высокий уровень холестерина и глюкозы). Хотя эффективность назначения антиаггрегантов (аспирин, клопидогрель или тиклопидин) в отношении деменции не доказана, их назначение целесообразно с целью снижения риска развития ишемического ин­сульта.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

44.  Какие существуют методы воздействия на первичный процесс при болезни Альцгеймера?

Существуют пять препаратов, разрешенных к применению специально при БА. Это такрин, донепезил, ривастигмин и галантамин, которые являются инги­биторами холинэстеразы, и мемантин—антагонист N-Memn-D-acnapTaT (NMDA) глутаматных рецепторов. В настоящее время на различных стадиях клинических испытаний находятся новые ингибиторы холинэстеразы, а также агонисты М- и Н-холинорецепторов, антиоксиданты, противовоспалительные средства, вещества, действующие как факторы роста или являющиеся их индукторами, а также сред­ства, блокирующие метаболизм амилоида. Исследование эффективности эстрогенов при БА дало отрицательные результаты. Пациенты, желающие участвовать в кли­нических испытаниях новых средств, могут обращаться в центры по изучению БА.

45.  Существуют ли другие средства, помимо официально прописываемых, которые способны улучшить когнитивные функции или замедлить функциональное снижение при БА?

По данным одного из крупномасштабных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, витамин Е (в дозе 1000 ME два раза в день) и ингибитор МАО типа В селегелин (в дозе 5 мг два раза в день) позволяют отсрочить момент наступления существенного функционального ухудшения. Витамин Е лучше пере­носится больными, однако у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболевания­ми, его дозу следует ограничить (400 ME 1-2 раза в день). Упомянутые препараты не следует применять одновременно, так как при комбинации эффективность лече­ния может снижаться.

46.  Что представляет собой принцип попеременного ухода за больным?

Попеременный уход за больным предполагает такую организацию помощи, которая обеспечивает периодический отдых для основного лица, ухаживающего за пациентом. Уход за пациентом может осуществляться неформальными ухажи­вающими лицами, например, родственниками или друзьями, профессиональными сиделками, привлекаемыми на условиях частичной занятости. Несколько раз в не­делю пациента можно помещать в «дневной центр». Наконец, возможна кратковре­менная госпитализация пациента в специальные учреждения по уходу.

47.  Каковы обязанности врача и ухаживающих лиц при попеременном уходе за больным?

Лечащий врач или работник здравоохранения должен разъяснить основному ухаживающему лицу принципы попеременного ухода и убедить их в том, что та­кая помощь рано или поздно им понадобится. Даже на ранней стадии заболевания больных целесообразно помещать в «дневные центры», где надзор организован та­им образом, что не только ущемляет автономии пациента, но и способствует ее поддержанию. Благодаря этому родственники, ухаживающие за пациентом, полу­чают необходимую для них «передышку». Многие родственники, ухаживающие за пациентом, испытывают чувство вины из-за того, что не могут все свое время по­святить больному, проводя рядом с ним дни и ночи. Однако им следует объяснить, что необходимо разумно распределять нагрузку и что все семьи, в которых живет пациент с БА, нуждаются в помощи при осуществлении ухода за ним.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

37.   Какие клинические проявления характерны для лобно-височной деменции?

Под термином «лобно-височная деменция подразумевается группа заболеваний с вариабельными патоморфологическими данными, но с аналогичными клиническими проявлениями. В этих случаях рано развиваются изменения личности, особенно импульсивность и черты синдрома Клювера-Бьюси, а также депрессия и самоизоляция. Изменения личности могут на несколько лет опережать развитие развернутой картины деменции. Память и лобные регуляторные функции (например, планирование, переключение с одного этапа на другой, поддержание выбранной стратегии действий) страдают в большей степени, чем внимание, речь и зрительно-пространственные функции. ОФЭКТ и ПЭТ могут выявить гилоперфузию или гипометаболизм в лобных долях. При патоморфологическом исследовании выявляются изменения, свойственные болезни Пика, или иные изменения (при деменции без характерных гистологических проявлений), часто с глиозом, во многих зонах мозга. Во многих случаях выявлена связь лобно-височной деменции с мутацией гена тау-протеина на 17-й хромосоме.

38.  Что такое холинергическая гипотеза?

Гипотеза пытается объяснить многие аспекты когнитивных нарушений при БА (особенно нарушения памяти) исходя из недостаточности холинергической системы. В качестве доказательства приводят факты снижения памяти у когни­тивно сохранных лиц при введении антихолинергических средств. У больных БА выявлена корреляция между снижением численности проекционных холинергиче-ских нейронов в базальном ядре Мейнерта и снижением активности холинацетил-трансферазы в различных отделах коры головного мозга и тяжестью мнестических нарушений.

39.  Дефицит каких других (помимо ацетилхолина) нейромедиаторов выявляется при БА?

При БА выявляется снижение уровня норадреналина, соматостатина, дофами­на, серотонина и неропептида Y. Предполагается, что определенную роль при БА играет дисфункция глутаматергической системы.

40.  Какова роль амилоида в патогенезе болезни Альцгеймера?

При БА наблюдается патологическое накопление продукта распада белка-предшественника амилоида, известного как бета-амилоид (Ар-амилоид), особен­но его нерастворимой формы. In vitro амилоид оказывает токсическое действие, на клетки, поэтому можно предположить, что его патологическое накопление приво­дит к гибели клеток. Остается неизвестным, почему происходит накопление Ар-амилоида, но предполагается, что оно может быть вызвано аномальным метаболиз­мом (процессингом) белка внутри нейронов.

41. Какую роль играет тау-протеин в патогенезе БА?

Тау-протеин — компонент нормального цитоскелета нейронов. При повреж­дении клеток (например, после теплового шока) происходит усиление экспрессии этого белка. Тау-протеин обнаружен в нейрофибриллярных клубочках при БА. Развитию нейрофибриллярных клубочков в клетках, вероятно, предшествует ги-перфосфорилирование тау-протеина, что может служить ранним маркером патоло­гии цитоскелета и нарушения метаболизма клеток.

42.   Какие известные люди страдали болезнью Альцгеймера?

1. Рональд Рейган—президент США
2. Чарльтон Хестон — актер
3. Рита Хейворт—актриса
4. Иммануил Кант—философ
5. Ральф Вальдо Эмерсон — писатель
6. Морис Равель—композитор
7. Джон Джеймс Одюбон—художник

43.   Как проводится лечение некогнитивных вторичных поведенческих проявлений БА?

Такие поведенческие расстройства, как нарушения сна, депрессия, тревога, пси­хотические нарушения, возбуждение, агрессивность поддаются лечению. Поведенчес­кие подходы, направленные на нормализацию цикла сна и бодрствования и увеличе­ние дневной активности должны быть первым шагом при лечении расстройств сна.

При депрессии, особенно на ранней стадии заболевания, могут быть эффек­тивными малые дозы антидепрессантов, однако следует избегать препаратов с ан-тихолинергическим действием. Средства, действующие на сертонинергическую систему (такие, как флуоксетин, пароксетин, циталопрам, сертралин) могут лучше переноситься пациентами с БА, однако их эффективность при БА не доказана в контролируемых исследованиях.

Тревогу и возбуждение часто удается скорректировать с помощью поведен­ческих подходов и организации режима дня, в частности путем помещения паци­ента в «дневной центр», что позволяет уменьшить изоляцию пациента и одновре­менно снизить нагрузку на ухаживающих за ним лиц. Привлечение других лиц из «группы поддержки» к уходу за пациентом может снижать его психологический стресс. Если тревога или возбуждение возникают сравнительно редко, то для их ку­пирования по мере необходимости могут применяться низкие дозы анксиолитиков, таких как хлоралгидрат или лоразепам (следует избегать препаратов с длительным действием). Длительной терапии анксиолитиками следует избегать, однако корот­кие курсы буспирона или лоразепама оправданы в некоторых ситуациях, например при переезде или перемене обстановки.

При возбуждении необходимо устранить возможные внешние провоцирую­щие факторы («триггеры») или боль прежде чем прибегать к медикаментозному воздействию. Выраженное возбуждение, агрессивность, психотические нарушения, если они беспокоят больного или причиняют вред окружающим, следует купиро­вать с помощью атипичных нейролептиков (оланзапина, рисперидона, кветиапина).

Эти препараты назначают как можно в более низкой дозе, так как их применение может усугублять когнитивные нарушения и отрицательно влиять на двигатель­ную сферу. Если психотические нарушения не беспокоят пациента и не нарушают течение его жизни, то они не нуждаются в медикаментозной коррекции.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

31.   Каковы факторы риска болезни Альцгеймера?

Среди факторов риска болезни Альцгеймера следует отметить наличие аллеля Е₄, наличие серь­езной черепно-мозговой травмы у носителя аллеля Е₄, пожилой возраст, дефицит эстрогенов, сопряженный с менопаузой,.семейный анамнез, отягощенный по БА (независимо от генотипа АроЕ), повышение уровня гомоцистеина в плазме, а также низкий уровень образования (особенно в юности). В числе факторов риска часто упоминают контакт с алюминием» однако убедительных доказательств этому нет.

32.  Какие факторы снижают риск Б А?

Несмотря на отсутствие достоверных доказательств» часто упоминают о пред­полагаемой защитной роли раннего начала заместительной терапии эстрогенами в менопаузе, применения противовоспалительных препаратов (в том числе несте­роидных), антиоксидантов, спи иной. Значимость перечисленных факторов в на­стоящее время является предметом изучения.

33.  Перечислите классические патоморфологнческие признаки болезни Альцгеймера.

К 11 атоморфологн чес ким изменениям» характерным для Б А, относятся: се-нидьные (амилоидные) бляшки, нейрофибриллярные клубочки, грануловакуоляр-ная дегенерация, отложения амилоида в кровеносных сосудах. Сенил ьные бляшки и нейрофибриллярные клубочки могут быть обнаружены в головном мозге и в нор­ме, но в гораздо более малом количестве. В отсутствие БА вне гиппокампа клубоч­ки встречаются редко.

34.  Какие патоморфолотческие признаки лучше всего коррелируют со степенью деменции при БА?

Согласно большинству исследований, со степенью деменции лучше всего кор­релирует распределение нейрофибриллярных клубочков. Кроме того, показано, что плотность синапсов обратно пропорциональна тяжести деменции, это справедливо по крайней мере для определенных отделов головного мозга. Ввиду того, что по­вышение уровня образования способствует увеличению плотности синапсов, неко­торые исследователи считают, что обучение оказывает защитный эффект, отдаляя манифестацию когнитивных нарушений при Б А.

35  При каких других заболеваниях могут выявляться сходные патоморфологические изменения?

Помимо нормального старения, следует отметить деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, а также сосудистую деменцию. Эти состояния иногда трудно дифференцировать с Б А, так как при всех из них встречаются сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубочки. В подобных случаях особенно важны клинические корреляции.

36.  Какие патоморфологически отличные от БА заболевания имеют сходные с ним клинические проявления?

По клиническим данным бывает трудно отличить от БА сосудистую демен­цию (при которой отсутствуют бляшки и клубочки), деменцию с тельцами Леви, болезнь Пика, лобно-височную деменцию без характерных гистологических прояв­лений, а также другие варианты лобно-височиой деменции.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

26.  С каким генетическим дефектом связаны семейные случаи с болезнью Альцгеймера с ранним началом?

В некоторых семьях обнаружена мутация в гене белка-предшественника ами­лоида на 21-й хромосоме. В других семьях выявлены мутации на 14-й хромосо­ме (в гене пресенилина 1) и 1-й хромосоме (в гене пресенилина 2). Эти мутации встречаются редко и обнаруживаются менее чем в 5% случаев БА. Возможно; что в семейных случаях БА с ранним началом будут выявлены и другие генетические мутации.

27.  С каким генетическим дефектом связаны семейные случаи болезни Альцгеймера с поздним началом?

Семейные случаи БА с поздним началом связаны с 19-й хромосомой. Пока­зано, что возраст-зависимый риск БА и возраст начала заболевания у некоторых пациентов предопределяются наличием определенной генетически детерминиро­ванной формы аполипопротеина Е (его синтез кодируется геном на 19-й хромо­соме). У людей, унаследовавших один или два аллеля Е4 этого гена, наиболее высокий риск БА, однако лишь половина пациентов с БА имеет хотя бы один аллель Е4. В других семьях установлена связь с генетическим полиморфизмом по гену альфа-2 макроглобулина на 12-й хромосоме. Выявленные генетические ассо­циации следует рассматривать как наследственные факторы риска заболевания, а не как причины наследственных форм БА.

28.   Имеется ли генетический компонент во всех случаях БА?

Ответ на этот вопрос до сих пор не ясен. При наличии даже одного родствен­ника 1-й степени родства, страдающего Б А, риск заболевания повышается. Степень риска еще выше в случае, если оба родителя страдают БА. Большинство случаев БА представляется спорадическими, однако наличие аллеля Е.гена аполипопротеина Е (апоЕ) является четким фактором риска в отношении как спорадических, так и семейных форм с поздним началом. Скорее всего, наследственная предрасположен­ность к Б А определяется множеством генетических факторов.

29. Что такое аполипопротеин Е? Каково его значение?

Аполипопротеин Е—белок-переносчик холестерина в крови, который существует в трех формах: АпоЕ₂, АпоЕ₃ и АпоЕ₄. Человек наследует от каждого из родителей по одному аллелю АроЕ, наличие одного или двух аллелей Е₄ сопряжено с повышенный риском заболевания Б А.

30.   Какие другие заболевания ассоциированы с БА согласно эпидемиологическим исследованиям?

Для синдрома Дауна характерен повышенный риск БА Но до сих пор оста­ется неясным, рождается ли больше детей с синдромом Дауна в семьях больных с болезнью альцгеймера. Согласно некоторым (но не всем) крупным исследованиям, наличие болезни Паркинсона или черепно-мозговой травмы в анамнезе сопряжено с повышенным риском БА.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 30 мая 2012

19.   В каких случаях необходима люмбальная пункция (ЛП)?

При коротком анамнезе клинических проявлений (менее 6 месяцев) или нали­чии атипичных черт, в частности быстрого прогрессирования или выраженной спу­танности сознания, необходимо как можно раньше провести ЛП. Это исследование также показано, если клинические данные или результаты лабораторных тестов свидетельствуют в пользу специфического поражения ЦНС, в частности менинги­та или васкулита.

20.  Перечислите симптомы, типичные для ранних стадий болезни Альцгеймера

К ранним проявлениям БА относятся снижение памяти на текущие и недав­ние события, неспособность запоминать новую информацию, в результате пациент может постоянно задавать одни и те же вопросы. Другие клинические проявления, возможные на ранней стадии, — дезориентация, особенно во времени, а также труд­ности при выполнении сложных с когнитивной точки зрения заданий, например, решении математических задач или выполнении заданий, состоящих из несколь­ких этапов.

21. Какие проявления типичны для развернутой стадии БА?

Развернутая стадия Болезни Альцгеймера характеризуется наличием прогрессирующего всесто­роннего нарушения памяти, способного нарушать повседневную активность, дезо­риентации во времени и/или некоторых аспектах собственной личности (в част­ности, это касается своего возраста), неспособности ориентироваться во времени, а также проблем с самообслуживанием (например, больные забывают переодеваться или менять белье). На этой стадии заболевания часто выявляются аффективные и поведенческие нарушения, такие как депрессия, паранойяльный синдром, агрес­сивность.

22.  Происходит ли прогрессирование заболевания единоообразно?

Определенно нет. Ведущие клинические проявления так же, как скорость прогрессирования, в значительной степени варьируют в каждом конкретном случае.

23. Какие нарушения речи характерны для пациентов с БА?

На ранних стадиях заболевания большинство пациентов испытывает трудно­сти при подборе нужных слов, что приводит к паузам в спонтанной речи. Этот де­фект можно выявить, если попросить больного называть предметы своими имена­ми (особенно редко употребляемые). По мере прогрессирования у большинства па­циентов развиваются затруднения в понимании речи при сохранении способности к правильному повторению фраз (что соответствует признакам транскортикальной сенсорной афазии). В дальнейшем страдает и повторение фраз, но беглость речи остается достаточно высокой (как при афазии Вернйке). Наконец, у некоторых па­циентов в дополнение к перечисленным выше симптомам развиваются нарушения экспрессивной речи или они могут внезапно замолкать по причине истощения и утраты предмета разговора.

24.    Может ли наличие или отсутствие критики отдифференцировать БА от деменции другой этиологии?

Отсутствие критики к собственному снижению памяти (анозогнозия) встречается не только у некоторых больных с БА, но и при других формах деменции. Этот признак не коррелирует с тяжестью заболевания и не имеет дифференциаль­но-диагностического значения.

25.  Какие двигательные нарушения могут встречаться при болезни Альцгеймера? Какова их клиническая значимость?

Ригидность, гипокинезия, паркинсоническая походка коррелируют с более быстрым прогрессированием заболевания (как в когнитивной сфере, так и в сфере повседневной активности). Тремор у больных БА встречается редко и до некоторой степени позволяет отличать болезнь Паркинсона от БА. В ряде случаев встречается миклония, чаще, как показывают недавние исследования, при раннем начале БА. У пациентов с Тяжелой Б А может наблюдаться «апраксия» ходьбы.

Назад в раздел