Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II
Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.
Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепенной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:
- Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
- Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатической нервной системы.
- Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
- Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.
К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кровообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазоконстрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, активность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормальные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эффекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Предпочтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотензиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролонгированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигрывают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследовании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.
Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.
- Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
- У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креатинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
- У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
- При оценке СКФ необходима определенная осторожность, поскольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
- Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-
|
назы-2. |
|
|
Название препарата: |
Эплеренон |
|
Торговые наименования: |
Inspra |
|
Форма выпуска: |
25 мг |
|
Доза: |
При уровне калия ниже 5,1 ммоль/л доза 12,5 мг один раз в день. Оцените уровень калия через 3 и 7 дней. При сохранении ниже 5,0 ммоль/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторите анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Поддерживайте калий на уровне 4-5,1 ммоль/л. Максимальная доза — 50 мг в день. Используйте с осторожностью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина сыворотки 1,2-1,5 мг/дл (мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин. |
|
|
Не назначайте больным с тяжелой патологией почек: |
|
|
при СКФ и клиренсе креатинина < 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин. Меры предосторожности при |
|
|
применении спиронолактона у пожилых см. выше |
|
Таблица 12.3 Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость больных с сердечной недостаточностью
|
а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.
Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исходы и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы плацебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зарегистрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%I (р = 0,001).
У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество летальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексомне отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименование Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.
В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирование симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции возникают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.
|
|
В-стимуляторы |
|
Название препарата: |
Добутамин |
|
Доза: |
Флаконы по 250 мг/20 мл - развести на 5% глюкозе/воде и вводить в/в капельно со скоростью 2,5— 10 мкгДкг х мин). Таблицу расчета дозы добутамина см. в главе 11 и приложении 2 |
Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р2-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект эквивалентен эффекту изопротеренола.
У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому больным с гипотонией он противопоказан.
При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сердечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.
Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или повышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандартных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.
Лечение нарушений липидного спектра в соответствии с руководством. Назначение ингибиторов АПФ больным с атеросклеротическим кардиосклерозом, сахарным диабетом и гипертонической болезнью при наличии факторов риска.
Модификация образа жизни и устранение факторов, увеличивающих риск развития СН (например, курение, алкоголь, прием запрещенных препаратов).
При наличии гипотензии показано введение допамина в дозе 2,5- 10 мкг/(кг х мин) и нитратов.
При наличии фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии и невозможности применения электрической кардиоверсии определенную роль принимает на себя дигоксин. При нормальном синусовом ритме применение гликозидов можно отложить до четкого установления причины развития заболевания и показаний к введению препаратов.
Аминофиллин является неспецифическим препаратом и часто назначается без необходимости. Препарат может приводить к тяжелым аритмиям. При сочетанном применении морфина и аминофиллина могут возникать тошнота и рвота. Аминофиллин необходимо использовать при наличии явлений бронхоспазма и диафрагмальной патологии. Нагрузочная доза: 2-5 мг/кг, вводить в/в медленно за 20 мин. Поддерживающая доза: в/в ка- пельно со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. У пожилых пациентов при наличии СН и при одновременном использовании препаратов, увеличивающих концентрацию теофиллина в крови, дозы необходимо немного снизить.
Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких рекомендованы пациентам с дыхательной недостаточностью (Р2 < 50 мм рт. ст. либо РС2 > 50 мм рт. ст.).
Положительное давление в конце выдоха (ПКДВ) может улучшать оксигенацию и уменьшать количество жидкости в альвеолах. ПКДВ снижает сердечный выброс и может стать причиной гипотензии.
