Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Название препарата:   Дигоксин

Торговые наименования:  Lanoxin

Форма выпуска: 0,625; 0,125; 0,25 мг

Дигоксин является наиболее надежным препаратом из группы сердеч­ных гликозидов и используется большинством врачей. Данные сведения ка­саются именно этого препарата.

Показания

  • Фибрилляция предсердий с неконтролируемым ответом желудочков.
  •  СН, связанная с плохой сократительной способностью ЛЖ. У таких больных, как правило, выслушивается ритм галопа, крепитация над легочными полями. ФВ составляет менее 35%.
  • Неэффективная терапия диуретиками и вазодилататорами. Ис­пользование вазодилататоров у больных тяжелой СН с низкой ФВ часто ограничивается гипотензией. Таким больным и рекомендует­ся назначение дигоксина.

Дигоксин показан всем больным с нарушением систолической фун­кции и СН III и IV класса по NYHA /39/. У больных II класса часто можно ограничиться назначением диуретиков и ингибиторов АПФ, а показаниями к назначению дигоксина являются рецидивы СН.

  • Ahmed с коллегами провели всесторонний анализ post hoc в иссле­довании DIG (Digitalis Investigation Group) /40/, где было отме­чено снижение смертности и числа госпитализаций по поводу СН у больных, получавших дигоксин.

Дигоксин, как правило, не рекомендуется или применяется ограничен­но при лечении СН в сочетании со следующими клиническими ситуациями:

  • Острый ИМ, за исключением 2-го дня, если СН не удается контр­олировать при помощи назначения фуросемида, нитратов, ингиби­торов АПФ, добутамина и нитропруссида.
  • Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой, второй степеней, пол­ная блокада. При второй и третьей степени предпочтение отдается установке кардиостимулятора, а затем уже назначаются гликозиды.
  • У пациентов с отсутствием указаний на СН в прошлом, низкой ФВ, синусовым ритмом.
  • Эффективность дигоксина у больных СН с сохраненной ФВ не до­казана.
  • Митральный стеноз при нормальном синусовом ритме.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), за исключением вы­раженной СН (потенциально опасен).
  • Синдром слабости синусового узла. Рекомендована установка кар­диостимулятора, с последующей терапией b-блокаторами.
  • Легочное сердце, за исключением больных с фибрилляцией пред­сердий с быстрым ответом желудочков и пациентов с тяжелой ЛЖ недостаточностью, низким сердечным выбросом, центральным и периферическим цианозом.

В исследовании Arnold и соавт. /41/ было продемонстрировано, что У больных с подтвержденной СН при коротком и длительном введении

в фибробласты и ослабляет фиброз. При изучении спиронолактона 72% пациентов получали дигоксин.

Механизм действия

  1. Дигоксин увеличивает скорость и силу сокращений миокарда как при явлениях недостаточности, так и без них. Он ингибирует деятельность натриевого насоса, что приводит к росту содержания натрия в клетке, сопро­вождающемуся ростом кальция. Дигоксин приводит к сдвигу кривой Фран­ка-Старлинга вверх и влево, т.е. улучшает функцию желудочков. Увеличе­ние сердечного выброса при СН приводит к благоприятным компенсаторным изменениям, включая нейрогуморальный ответ.
  2. Электрофизиологические эффекты:

а) снижение скорости проведения в АВ-узле, т. е. препарат приводит к образованию т.н. «пробки» в АВ-узле, что обеспечивает ослабле­ние желудочкового ответа при фибрилляции предсердий;

б) увеличивается крутизна фазы 4 диастолической деполяризации, что усиливает автоматизм эктопических водителей ритма.

  1. Вазоконстрикторный эффект: препарат обладает слабым вазокон- стрикторным эффектом, увеличивающим общее периферическое сопротив­ление. Однако при явлениях СН дигоксин приводит к увеличению сердеч­ного выброса, что препятствует рефлекторной стимуляции симпатической и ангиотензиновой систем, приводя к вазодилатации и падению общего пе­риферического сопротивления, т. е. снижению постнагрузки.

Дозирование

Перед тем как назначить дигоксин, пересмотрите все предыдущие на­значения, оцените функцию почек, а также наличие состояний, увеличиваю­щих чувствительность к гликозидам (табл. 12.4).

  1. Нагрузочная доза (начальная доза)

Для взрослых и детей старше 10 лет при отсутствии состояний, способ­ных увеличить чувствительность к дигоксину, назначайте:

  • Медленный метод: 0,5 мг однократно, а затем по 0,25 мг каждые 12 ч в два приема (1 мг/24 ч).

либо

0,25 мг два раза в день в течение 2 дней, затем поддерживающая доза в зависимости от возраста и функции почек. Заметьте, что при низкой

Таблица 12.4

Состояния повышенной чувствительности к дигоксину, при которых рекомендовано снизить его дозу

Пожилой возраст (старше 70 лет)

Почечная дисфункция; уровень креатинина > 1,2 мг/дл (106 мкмоль/л)

Оценочная СКФ < 50 мл/ч

Низкая масса скелетной мускулатуры

Гипокалиемия

Гиперкалиемия

Гипоксемия

Ацидоз

Острый инфаркт миокарда Гипомагниемия Гиперкал ьциемия Гипокал ьциемия Миокардиты Гипотиреоз Амилоидоз

мышечной массе уменьшается связывание с рецепторами скелет­ных мышц, поэтому худощавым и пожилым больным, а также жен­щинам требуется меньшая нагрузочная доза. Для быстрого эффекта (например, при фибрилляции предсердий с ЧСС 130^150 в 1 мин) назначьте 0,5 мг немедленно, а затем по 0,25 мг каждые 6 ч в два или три приема.

Внутривенно: главным образом при фибрилляции предсердий, ЧСС > 150 в 1 мин при отсутствии терапии дигоксином за последние 2 недели. Назначьте:

  • 0,75 мг в/в медленно в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч до двух доз под электрокардиографическим контролем. Снимайте ЭКГ перед каждым новым введением. Часто необходимой оказывается доза 1,25-1,5 мг.

либо

  • 0,75-1,25 мг в/в капельно в течение 2 и более часов. Этот метод практикуется в Великобритании в случаях, когда необходим быст­рый контроль над ситуацией.
  1. Поддерживающая доза: дигоксин выводится в основном почками, пе­риод полувыведения составляет в среднем 36 ч. При нормальной функ­ции почек применяются следующие рекомендации:
  •  Больным моложе 70 лет 0,25 мг в день, предпочтительно на ночь.
  •  Больным старше 70 лет 0,125 мг в день, снижать дозу при патологии почек, поддерживать уровень от 0,5 до 1 нг/мл. Отметьте: При фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым от­ветом может потребоваться дополнительная доза 0,125 мг каждый день либо 2 раза в неделю.

Меры предосторожности:

  • Показано, что содержание дигоксина в сыворотке крови на уровне выше 1,0 нг/мл увеличивает показатель смертности среди женщин. Для достижения концентрации 0,6-1 нг/мл доза должна составлять s 0,152 мг в день.
  • При почечной недостаточности перерыв между приемами увеличи­вается в зависимости от клиренса креатинина. Содержание креати- нина в сыворотке крови не является точным показателем клиренса креатинина. Рекомендуется оценивать СКФ. Несмотря на проведе­ние нужных вычислений, при наличии патологии почек может раз­виться интоксикация дигоксином. У больных с умеренной почеч­ной недостаточностью (СКФ менее 30 мл/ч) лучше отказаться от назначения дигоксина.
  • Использование сердечных гликозидов при выраженной почечной недостаточности остается до сих пор спорным ввиду частоты разви­тия интоксикаций.

Биодоступность сердечных гликозидов снижается при синдроме маль- абсорбции и сочетанном приеме следующих препаратов:

  • Холестирамин, колестипол.
  • Неомицин.
  • Антациды.
  • Метоклопрамид.
  • Дифенилгидантоин.
  • Фенобарбитал.
  • Фенилбутазон.

Концентрация дигоксина в крови и лекарственные взаимодействия Низкие терапевтические и даже субтерапевтические концентрации дигок­сина (< 1,0 нг/мл) не исключают возможность интоксикаций. Лекарственный

В исследовании A-HeFT было показано, что такая комбинация особенно эффективна у больных негроидной расы

Показания и руководство по применению

СН при остром ИМ: в этой ситуации применяется осторожное назначе­ние титрованных доз фуросемида.

Фуросемид вводят в/в в дозе 20-40 мг, затем через 30-60 мин еще 40 мг. При сохранении симптоматики, отсутствии стабильного диуреза и нор­мальном АД вводится еще 80 мг.

Убедитесь, что уровень сывороточного калия сохраняется на нормальном уровне, не дожидайтесь того момента, когда он упадет ниже 3,5 мэкв (ммоль)/л, назначьте калия хлорид.

Больным среднетяжелой СН с возможными повторными эпизодами СН, получающим гликозиды, фуросемид назначается в дозе 80-160 мг в день. Иног­да больший диуретический эффект, чем фуросемид, оказывает буметанид.

Диурез можно увеличить с помощью комбинации фуросемида и гипо- тиазида или метолазона /27/, эта комбинация должна назначаться пробно.

Название препарата:

Спиронолактон

Торговые наименования:

Aldactone

Форма выпуска:

25 мг

Доза:

Начинать с 12,5 мг при уровне калия менее 5,0 мэкв/л, повторить анализ через 3 и 7 дней; при сохранении уровня калия ниже 5,0 мэкв/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторить анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца; поддерживайте уровень калия от 4 до 5 мэкв (ммоль)/л. Используйте с осторожно­стью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 50-60 мл/мин. Не назначайте больным с более тяжелой почечной патологией: при СКФ < 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин

  • В настоящее время главным принципом является добавление 25 мг спиронолактона к терапии больных с СН III и IV класса, посколь­ку данный препарат вызывает 30% снижение риска смерти в данной группе больных с ФВ ниже 35%, получающих петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и сердечные гликозиды. Число госпитализаций по поводу СН тоже значительно снижается (28%). К сожалению, в ис­следовании использовалась меньшая дозировка ингибитора АПФ, чем применяется в современной клинической практике: средняя доза для каптоприла 63 мг, эналаприла 15 мг, лизиноприла 14,3 мг.
  • Спиронолактон вызывает развитие гинекомастии и другие андро­генные эффекты. Эплеренон, который лишен подобного действия, доказал свою эффективность в РКИ.
  • Доза спиронолактона в исследовании RALES (Randomized Aldac- tone Evaluation) составляла 25 мг /28/.
  • Требуется осторожность у больных с почечной патологией и сахар­ным диабетом 2-го типа с гипоренинемическим гипоальдостерониз- мом из-за возможности развития выраженной гиперкалиемии.
  • При уровне калия 5,0-5,1 ммоль/л доза ингибитора АПФ долж­на быть снижена, а петлевого диуретика - повышена до того, как уменьшить дозу спиронолактона < 25 мг. После начала терапии уровень калия необходимо оценивать на 3-й день и через 1-2 недели, затем примерно один раз в 3 месяца. 

Бисопролол (Zebeta, Мопосог)

В исследовании CIBIS II (Curdiac Insufficiency Bisoprolol Study) /38/ терапия бисопрололом давала значительное снижение уровня смертности среди больных СН III класса по NYHA и ФВ менее 35%. В CIBIS II было включено 2647 больных в возрасте 18-80 лет с СН III и IV классов, получав­ших ингибитор АПФ и диуретик (иногда сердечные гликозиды) в течение как минимум 2 месяцев до бисопролола или плацебо. Начальная доза бисо- пролола составляла 1,25 мг в день, затем каждую неделю дозу увеличивали на 1,25 мг в течение 4 недель, а затем до 10 мг в день. Терапия бисопрололом приводила к снижению общей смертности на 32% (р = 0,000 05) и частоты развития внезапной смерти на 45% (р = 0,001), также уменьшалась частота го­спитализаций на 30%. Количество больных, прекративших терапию в группе бисопролола и плацебо, было одинаковым (примерно 15%).

Название препарата:    Бисопролол

Торговые наименования: Zebeta, Мопосог

Доза: 1,25 мг в виде тестовой дозы, затем 1 раз в день, за 2-3 недели увеличить до 3,75 мг; на 5-6-й неделе при переносимости оставить поддерживающую дозу 5 мг. Через 12 недель при необходимости максимальную дозу можно увеличить до 10 мг при АД > 120 мм рт. ст. и ЧСС > 55 в 1 мин

Необходима стратификация риска у больных с NSTEMI. Факторами высокого риска являются:

  1. Изменения сегмента ST в соответствии с картиной ишемии: чем больше изменения ST, тем выше риск.
  2. Положительные маркеры (тропонины и КФК-МВ).
  3. Повтор ишемии: боль за грудиной и ишемические изменения / на ЭКГ.
  4. Дисфункция ЛЖ: ФВ ниже 40% либо манифестная СН.

Для определения поражения коронарных сосудов у таких больных не­обходимо проведение коронарной ангиографии в течение 6-12 ч с момента поступления в отделение реанимации, максимальная отсрочка — 24 ч.

АСС/АНА определяет NSTEMI как зарегистрированную с помощью ЭКГ депрессию сегмента ST более 0,05 мм (0,05 мВ) в двух и более соседних отведениях. Европейское общество кардиологов пользуется уровнем депрес­сии ST как минимум 0,1 мВ.

При сохранении болевого синдрома назначьте аспирин, (3-блокатор, гепарин или НМГ (эноксапарин) и в/в нитроглицерин. Неблагопри­ятные исходы снижает назначение высоких доз статинов, что было продемонстрировано в исследовании PROVE IT-TIMI 22 /34, 51/.

или тампонада сердца), то полного излечения достичь невозможно, а СН мо­жет стать рефрактерной. Течение тампонады сердца и констриктивного пери­кардита при стандартной терапии может ухудшаться.

Заметьте: отек легких и СН не являются исчерпывающими диагнозами, каждый раз необходимо устанавливать основную причину и провоцирующие факторы развития.

При выяснении этиологии заболевания необходимо пользоваться си­стематическим подходом. Ниже приводится стандартный список возможных причин развития СН:

  1. Патология миокарда:
  1. Перегрузка желудочков:
  • Перегрузка давлением:

а)  системная гипертензия;

б) коарктация аорты;

в)  аортальный стеноз;

г)  стеноз легочной артерии.

  • Перегрузка объемом:

а)  митральная регургитация;

б) аортальная регургитация;

в)  дефекты межжелудочковой перегородки;

г)  дефекты межпредсердной перегородки;

д) открытый артериальный проток.

  1. Рестриктивные и обструктивные нарушения наполнения желудочков:
  • Митральный стеноз.
  • Тампонада сердца.
  • Констриктивный перикардит.
  • Рестриктивная кардиомиопатия.
  • Миксома предсердия.
  • Легочное сердце.
  1. Другие:
  • Артериовенозный свищ.
  • Тиреотоксикоз.
  • Микседема.
  • В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) было обследовано 36 630 постинфарктных больных. Из 8938 пациентов с ФВ *г 40% только 2231 больной получал ингибиторы АПФ. На­блюдение в течение 3,5 лет показало 37% снижение риска развития СН и 22% снижение госпитализаций по поводу СН /18/. Значи­тельного уменьшения уровня смертности не отмечалось.
  • В исследований AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было по­казано, что рамиприл улучшает прогноз у постинфарктных пациен­тов с клиникой СН /19/.

Название препарата:

Каптоприл

Торговые наименования:

Capoten

Форма выпуска:

12,5; 25; 50 мг

Доза:

См. в тексте

Дозирование

Отмените диуретики и другие антигипертензивные препараты за 24-48 ч, затем назначьте пробную дозу 3-6,5 мг, затем такую же дозу два раза в день, после чего надо увеличить до 12,5 мг два или три раза в день, лучше за 1 ч до еды (натощак).

Максимальная суточная доза составляет 75-100 мг.

При почечной недостаточности интервал между приемами следует уве­личивать, основываясь на уровне клиренса креатинина (в главе 3 см. деталь­ное описание побочных эффектов, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий и фармакокинетики).

Название препарата:   Эналаприл

Торговые наименования: Vasotec, Innovace (UK)

Форма выпуска: 2,5; 5; 10; 20 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, через 8-12 ч начать прием 2,5 мг

дважды в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 10-20 мг один или два раза в день

Противопоказания, побочные эффекты и другие характеристики обсу­ждаются в главе 3 (см. табл. 3.1). Необходимо заметить, что действие препа­рата начинается на 2-4 ч позже по сравнению с каптоприлом (0,5-1 ч). Та­ким образом, начальный гипотензивный эффект наблюдается через 1 ч.
Исследование V-HeFT II показало, что применение комбинации гидра- лазина с ИСДН уступает по эффективности терапии ингибитором АПФ в от­ношении увеличения продолжительности жизни у больных с СН II класса по NYHA. У 33% пациентов отмечается непереносимость препарата, прояв­ляющаяся развитием головокружений, головных болей и других побочных эффектов, а из оставшихся 66% только у половины замечен хоть какой-то по­ложительный эффект /65/. Побочные эффекты препаратов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II были одинаковыми. Сочетание гидралазина с ИСДН можно использовать при наличии противопоказаний к применению ингиби­торов АПФ и блокаторов АТ. В исследовании A-HeFT терапия такой комби­нацией приводила к значительному снижению смертности и числа госпита­лизаций у больных негроидной расы

При остром развитии тяжелой митральной регургитации или разры­ве папиллярной мышцы либо межжелудочковой перегородки наблюдаются нарушения гемодинамики. Единственным шансом на выживание в такой си­туации является катетеризация сердца, а затем плановое хирургическое вме­шательство. Временная стабилизация гемодинамики может быть достигнута с помощью нитропруссида и внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Инфаркт правого желудочка

Приблизительно 42% острых передних инфарктов сопровождаются инфарктом правого желудочка /44/. Было отмечено, что у больных нижним ИМ с элевацией сегмента ST в отведении V4 (что указывает на инфаркт

Таблица расчета скорости введения нитропруссида (50 мг нитропруссида [1 флакон] на 100 мл раствора [500 мг/л])

Доза, мкг/

Скорость (мл/ч

или капель/мин) для

различной

массы тела

(кг)

(кг х мин)

40

50

60

70

80

90

100

0,2

1

1

1

2

2

2

2

0,5

2

3

4

4

5

5

6

0,8

4

5

6

7

8

9

10

1,0

5

6

й7

8

.10

И

12

1,2

6.

, 7

9

10

12

13

14 ;

. 1,5

7

9

11

13

14

16

, 18

’ I,8

9

,11

; 13

15

17

,19

22 • *

2,0

;ГЮ

12

14

17

19

22

24

’.ll

,13

16

18

21

24

26

2,5

1 в

15

18

21

24

27

30

2,8

13

17

20 ,

23

27

30

34. ,

а 3,0

14

18

22

25

29

. 32

36

3,2

' , 15

19

23

27

31

/ 35 ;

38

‘ 3,5

17

21

25

29

34

38

42

3,8

18

23

27

32

36

41 |

46

4,0

19

24

29

34

38

43

48

4,5

22

27

32

38

43

49

54

5,0

24

30

36

42

48

54

60

6,0

29

36

43

50

58

65

72

Приведенные скорости введения допустимы только для раствора нитропруссида концентрацией 500 мг/л. При необходимости использования другой концентрации следует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 0,2 мкг/(кг х мин), увеличивайте дозу медленно. Средняя доза — 3  мкг/(кг х мин). Обычные дозы составляют от 0,5 до 5,0 мкг/(кг х мин).

Требуется точное определение количества выделяемой мочи. При опре­делении гемодинамических параметров руководствуются следующими по­ложениями:

  • У больных в критическом состоянии, в частности при кардиоген- ном шоке, определение центрального венозного давления является неточным.
  • Достоверным индикатором измерения давления заполнения левого желудочка (ДЗЛЖ) является показатель давления заклинивания постнагрузку и увеличивает диастолическое давление, вследствие чего улуч­шается коронарная перфузия.
  • Изопротеренол, метоксамин и фенилэфрин противопоказаны. Ни один из этих препаратов не влияет на уровень общей смертности.
  • Определенные надежды дает ингибирование нитроксидсинтетазы с помощью L-NMMA, уровень эффективности терапии — 50%, при хирурги­ческом вмешательстве — 63% (р = 0,027) /48/.
  • Для стабилизации состояния больных, которым планируется прове­дение ангиографии и реваскуляризации, необходима интрааортальная бал­лонная контрпульсация.

Для больных в критическом состоянии существенную роль играет ЧКВ, приводящее к увеличению продолжительности жизни

Тромболитическая терапия во многих странах является ключевым зве­ном терапии при недоступности ЧКВ.

Приблизительно 90% больных с ОИМ, по данным коронарной артерио- графии, имеют тромб, полностью закрывающий просвет данной артерии /7/. Нет причин сомневаться, что главной причиной ИМ служит тромбоз коро­нарной артерии и что предотвращение разрыва бляшки и тромбоза или не­медленный лизис с восстановлением проходимости артерии приводит к уве­личению выживаемости больных.

В итальянском исследовании (GISSI) /16/ в/в действия стрептокина- зы (СК) и других исследованиях было продемонстрировано, что в/в введение СК приводит к адекватной реперфузии в случае, если введение было совер­шено в течение первых 2 ч от ишемического события /16,17/.

Исследования GISSI и ISIS-2 показывают, что в/в инфузия 1,5 млн ME СК в течение 60 мин является достаточно доступной, чтобы стать рутинной процедурой, и не требует введения гепарина.

По сравнению со СК некоторое преимущество имеет активатор ткане­вого плазминогена (АТП), более эффективный препарат в восстановлении проходимости сосудов /18/.

Рандомизация более 6000 пациентов в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 показала отсутствие реальной разницы в показателях ранней смертно­сти между группами СК и АТП. Несмотря на то что отмечалась некотораяполной АВ-блокадой, не чувствительной к атропину, обычно требует уста­новки временного кардиостимулятора.

Тахиаритмии: синусовая тахикардия обсуждалась выше.

ФЖ чаще всего возникает в течение первых 4 ч после инфаркта, при­близительно у 5,5% пациентов она наблюдается в первые 4 ч и у 0,4% - в последующем /40/. Частота развития ФЖ с середины 1990-х годов стала меньше, что, по-видимому, связано с эффектом применения тромболитиков, Р-блокаторов и ингибиторов АПФ.

Сейчас ясно, что:

  • Нельзя точно предсказать развитие ФЖ.
  • Опасные аритмии очень коварны.
  • ФЖ может возникать без предшествующей аритмии, при отсутст­вии СН и кардиогенного шока.
  • ФЖ может развиваться несмотря на адекватное купирование желу­дочковой экстрасистолии (ЖЭ).
  • Опасные для жизни аритмии могут развиваться при уже имеющей­ся ФЖ либо в ее отсутствие.

Существует связь между феноменом R-на-Т и ФЖ, но феномен R-на-Т часто развивается без ФЖ. Возможно, что ФЖ вызывается феноменом R-на-Т: снижается порог фибрилляции вследствие следующих факторов:

  • Ишемии.
  • Выброса катехоламинов в области развития инфаркта (катехолами­ны увеличивают активность циклического аденозинмонофосфата, который, как полагают, является фактором, способствующим раз­витию ФЖ).
  • Тахикардии (увеличивает порог ФЖ).
  • Гипоксемии.
  • Алкалоза и ацидоза.
  • Гипокалиемии (катехоламины способны приводить к преходящему снижению уровня калия).

Лидокаин подавляет ЖЭ, но не способен существенно повышать по­рог ФЖ.

Лечение ЖЭ при ОИМ. Большинство кардиологов отказались от про­филактического применения лидокаина. ЖЭ, непостоянная ЖТ (череда трех или более ЖЭ < 30 с) часто не рассматриваются в качестве опасных аритмий.

Может потребоваться комбинация нитропруссида и добутамина или допа­мина. Используйте добутамин при АД 80—100 мм рт. ст.; начинайте с неболь­шой дозы - 1 мкг/(кг х мин), медленно увеличивайте до 3-4 мкг/кг/мин (не применять при выраженной гипотензии); при АД < 80 мм рт. ст. используйте допамин. Эффективной может оказаться комбинация 5 мкг/кг/мин допамина и 4-5 мкгДкг х мин) добутамина.

Поскольку добутамин может приводить к обкрадыванию коронарных со­судов, предпочтительным является в/в введение нитропруссида. Нитропрус­сид является препаратом выбора у больных с низким сердечным выбросом и давлением заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ) > 20 мм рт. ст. При ДЗЛЖ <15 мм рт. ст. может наблюдаться снижение ударного объема и сердечного выброса. У до­памина и добутамина показания к применению не одинаковы, и в отдельных ситуациях предпочтителен тот или другой препарат либо их комбинация в ма­лых дозах.

При лечении тяжелой СН и других причин гемодинамических наруше­ний жизненно важным является выбор правильного препарата или комби­нации в зависимости от гемодинамических параметров. Отработанными па­раметрами являются среднее давление в легочной артерии и среднее ДЗЛК.

Статины: основываясь на исследовании PROVE IT-TIMI 22, рекомен­дуется высокая доза статинов. Было показано, что 80 мг аторвастатина сни­жает частоту развития СН




Тесты для врачей

Наши партнеры