Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Показания и руководство по применению

СН при остром ИМ: в этой ситуации применяется осторожное назначе­ние титрованных доз фуросемида.

Фуросемид вводят в/в в дозе 20-40 мг, затем через 30-60 мин еще 40 мг. При сохранении симптоматики, отсутствии стабильного диуреза и нор­мальном АД вводится еще 80 мг.

Убедитесь, что уровень сывороточного калия сохраняется на нормальном уровне, не дожидайтесь того момента, когда он упадет ниже 3,5 мэкв (ммоль)/л, назначьте калия хлорид.

Больным среднетяжелой СН с возможными повторными эпизодами СН, получающим гликозиды, фуросемид назначается в дозе 80-160 мг в день. Иног­да больший диуретический эффект, чем фуросемид, оказывает буметанид.

Диурез можно увеличить с помощью комбинации фуросемида и гипо- тиазида или метолазона /27/, эта комбинация должна назначаться пробно.

• В настоящее время главным принципом является добавление 25 мг спиронолактона к терапии больных с СН III и IV класса, посколь­ку данный препарат вызывает 30% снижение риска смерти в данной группе больных с ФВ ниже 35%, получающих петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и сердечные гликозиды. Число госпитализаций по поводу СН тоже значительно снижается (28%). К сожалению, в ис­следовании использовалась меньшая дозировка ингибитора АПФ, чем применяется в современной клинической практике: средняя доза для каптоприла 63 мг, эналаприла 15 мг, лизиноприла 14,3 мг.
• Спиронолактон вызывает развитие гинекомастии и другие андро­генные эффекты. Эплеренон, который лишен подобного действия, доказал свою эффективность в РКИ.
• Доза спиронолактона в исследовании RALES (Randomized Aldac- tone Evaluation) составляла 25 мг /28/.
• Требуется осторожность у больных с почечной патологией и сахар­ным диабетом 2-го типа с гипоренинемическим гипоальдостерониз- мом из-за возможности развития выраженной гиперкалиемии.
• При уровне калия 5,0-5,1 ммоль/л доза ингибитора АПФ долж­на быть снижена, а петлевого диуретика - повышена до того, как уменьшить дозу спиронолактона < 25 мг. После начала терапии уровень калия необходимо оценивать на 3-й день и через 1-2 недели, затем примерно один раз в 3 месяца. 

Необходима стратификация риска у больных с NSTEMI. Факторами высокого риска являются:

1. Изменения сегмента ST в соответствии с картиной ишемии: чем больше изменения ST, тем выше риск.
2. Положительные маркеры (тропонины и КФК-МВ).
3. Повтор ишемии: боль за грудиной и ишемические изменения / на ЭКГ.
4. Дисфункция ЛЖ: ФВ ниже 40% либо манифестная СН.

Для определения поражения коронарных сосудов у таких больных не­обходимо проведение коронарной ангиографии в течение 6-12 ч с момента поступления в отделение реанимации, максимальная отсрочка — 24 ч.

АСС/АНА определяет NSTEMI как зарегистрированную с помощью ЭКГ депрессию сегмента ST более 0,05 мм (0,05 мВ) в двух и более соседних отведениях. Европейское общество кардиологов пользуется уровнем депрес­сии ST как минимум 0,1 мВ.

При сохранении болевого синдрома назначьте аспирин, (3-блокатор, гепарин или НМГ (эноксапарин) и в/в нитроглицерин. Неблагопри­ятные исходы снижает назначение высоких доз статинов, что было продемонстрировано в исследовании PROVE IT-TIMI 22 /34, 51/.

или тампонада сердца), то полного излечения достичь невозможно, а СН мо­жет стать рефрактерной. Течение тампонады сердца и констриктивного пери­кардита при стандартной терапии может ухудшаться.

Заметьте: отек легких и СН не являются исчерпывающими диагнозами, каждый раз необходимо устанавливать основную причину и провоцирующие факторы развития.

При выяснении этиологии заболевания необходимо пользоваться си­стематическим подходом. Ниже приводится стандартный список возможных причин развития СН:

1. Патология миокарда:

• Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения.
• Миокардит.
• Кардиомиопатия.

1. Перегрузка желудочков:

• Перегрузка давлением:

а)  системная гипертензия;

б) коарктация аорты;

в)  аортальный стеноз;

г)  стеноз легочной артерии.

• Перегрузка объемом:

а)  митральная регургитация;

б) аортальная регургитация;

в)  дефекты межжелудочковой перегородки;

г)  дефекты межпредсердной перегородки;

д) открытый артериальный проток.

1. Рестриктивные и обструктивные нарушения наполнения желудочков:

• Митральный стеноз.
• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Рестриктивная кардиомиопатия.
• Миксома предсердия.
• Легочное сердце.

1. Другие:

• Артериовенозный свищ.
• Тиреотоксикоз.
• Микседема.
• В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) было обследовано 36 630 постинфарктных больных. Из 8938 пациентов с ФВ *г 40% только 2231 больной получал ингибиторы АПФ. На­блюдение в течение 3,5 лет показало 37% снижение риска развития СН и 22% снижение госпитализаций по поводу СН /18/. Значи­тельного уменьшения уровня смертности не отмечалось.
• В исследований AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было по­казано, что рамиприл улучшает прогноз у постинфарктных пациен­тов с клиникой СН /19/.

Отмените диуретики и другие антигипертензивные препараты за 24-48 ч, затем назначьте пробную дозу 3-6,5 мг, затем такую же дозу два раза в день, после чего надо увеличить до 12,5 мг два или три раза в день, лучше за 1 ч до еды (натощак).

Максимальная суточная доза составляет 75-100 мг.

При почечной недостаточности интервал между приемами следует уве­личивать, основываясь на уровне клиренса креатинина (в главе 3 см. деталь­ное описание побочных эффектов, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий и фармакокинетики).

Название препарата:   Эналаприл

Торговые наименования: Vasotec, Innovace (UK)

Форма выпуска: 2,5; 5; 10; 20 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, через 8-12 ч начать прием 2,5 мг

дважды в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 10-20 мг один или два раза в день

Противопоказания, побочные эффекты и другие характеристики обсу­ждаются в главе 3 (см. табл. 3.1). Необходимо заметить, что действие препа­рата начинается на 2-4 ч позже по сравнению с каптоприлом (0,5-1 ч). Та­ким образом, начальный гипотензивный эффект наблюдается через 1 ч.
Исследование V-HeFT II показало, что применение комбинации гидра- лазина с ИСДН уступает по эффективности терапии ингибитором АПФ в от­ношении увеличения продолжительности жизни у больных с СН II класса по NYHA. У 33% пациентов отмечается непереносимость препарата, прояв­ляющаяся развитием головокружений, головных болей и других побочных эффектов, а из оставшихся 66% только у половины замечен хоть какой-то по­ложительный эффект /65/. Побочные эффекты препаратов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II были одинаковыми. Сочетание гидралазина с ИСДН можно использовать при наличии противопоказаний к применению ингиби­торов АПФ и блокаторов АТ. В исследовании A-HeFT терапия такой комби­нацией приводила к значительному снижению смертности и числа госпита­лизаций у больных негроидной расы

При остром развитии тяжелой митральной регургитации или разры­ве папиллярной мышцы либо межжелудочковой перегородки наблюдаются нарушения гемодинамики. Единственным шансом на выживание в такой си­туации является катетеризация сердца, а затем плановое хирургическое вме­шательство. Временная стабилизация гемодинамики может быть достигнута с помощью нитропруссида и внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Инфаркт правого желудочка

Приблизительно 42% острых передних инфарктов сопровождаются инфарктом правого желудочка /44/. Было отмечено, что у больных нижним ИМ с элевацией сегмента ST в отведении V4 (что указывает на инфаркт

Приведенные скорости введения допустимы только для раствора нитропруссида концентрацией 500 мг/л. При необходимости использования другой концентрации следует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 0,2 мкг/(кг х мин), увеличивайте дозу медленно. Средняя доза — 3  мкг/(кг х мин). Обычные дозы составляют от 0,5 до 5,0 мкг/(кг х мин).

Требуется точное определение количества выделяемой мочи. При опре­делении гемодинамических параметров руководствуются следующими по­ложениями:

• У больных в критическом состоянии, в частности при кардиоген- ном шоке, определение центрального венозного давления является неточным.
• Достоверным индикатором измерения давления заполнения левого желудочка (ДЗЛЖ) является показатель давления заклинивания постнагрузку и увеличивает диастолическое давление, вследствие чего улуч­шается коронарная перфузия.
• Изопротеренол, метоксамин и фенилэфрин противопоказаны. Ни один из этих препаратов не влияет на уровень общей смертности.
• Определенные надежды дает ингибирование нитроксидсинтетазы с помощью L-NMMA, уровень эффективности терапии — 50%, при хирурги­ческом вмешательстве — 63% (р = 0,027) /48/.
• Для стабилизации состояния больных, которым планируется прове­дение ангиографии и реваскуляризации, необходима интрааортальная бал­лонная контрпульсация.

Тромболитическая терапия во многих странах является ключевым зве­ном терапии при недоступности ЧКВ.

Приблизительно 90% больных с ОИМ, по данным коронарной артерио- графии, имеют тромб, полностью закрывающий просвет данной артерии /7/. Нет причин сомневаться, что главной причиной ИМ служит тромбоз коро­нарной артерии и что предотвращение разрыва бляшки и тромбоза или не­медленный лизис с восстановлением проходимости артерии приводит к уве­личению выживаемости больных.

В итальянском исследовании (GISSI) /16/ в/в действия стрептокина- зы (СК) и других исследованиях было продемонстрировано, что в/в введение СК приводит к адекватной реперфузии в случае, если введение было совер­шено в течение первых 2 ч от ишемического события /16,17/.

Исследования GISSI и ISIS-2 показывают, что в/в инфузия 1,5 млн ME СК в течение 60 мин является достаточно доступной, чтобы стать рутинной процедурой, и не требует введения гепарина.

По сравнению со СК некоторое преимущество имеет активатор ткане­вого плазминогена (АТП), более эффективный препарат в восстановлении проходимости сосудов /18/.

Рандомизация более 6000 пациентов в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 показала отсутствие реальной разницы в показателях ранней смертно­сти между группами СК и АТП. Несмотря на то что отмечалась некотораяполной АВ-блокадой, не чувствительной к атропину, обычно требует уста­новки временного кардиостимулятора.

Тахиаритмии: синусовая тахикардия обсуждалась выше.

ФЖ чаще всего возникает в течение первых 4 ч после инфаркта, при­близительно у 5,5% пациентов она наблюдается в первые 4 ч и у 0,4% - в последующем /40/. Частота развития ФЖ с середины 1990-х годов стала меньше, что, по-видимому, связано с эффектом применения тромболитиков, Р-блокаторов и ингибиторов АПФ.

Сейчас ясно, что:

• Нельзя точно предсказать развитие ФЖ.
• Опасные аритмии очень коварны.
• ФЖ может возникать без предшествующей аритмии, при отсутст­вии СН и кардиогенного шока.
• ФЖ может развиваться несмотря на адекватное купирование желу­дочковой экстрасистолии (ЖЭ).
• Опасные для жизни аритмии могут развиваться при уже имеющей­ся ФЖ либо в ее отсутствие.

Существует связь между феноменом R-на-Т и ФЖ, но феномен R-на-Т часто развивается без ФЖ. Возможно, что ФЖ вызывается феноменом R-на-Т: снижается порог фибрилляции вследствие следующих факторов:

• Ишемии.
• Выброса катехоламинов в области развития инфаркта (катехолами­ны увеличивают активность циклического аденозинмонофосфата, который, как полагают, является фактором, способствующим раз­витию ФЖ).
• Тахикардии (увеличивает порог ФЖ).
• Гипоксемии.
• Алкалоза и ацидоза.
• Гипокалиемии (катехоламины способны приводить к преходящему снижению уровня калия).

Лидокаин подавляет ЖЭ, но не способен существенно повышать по­рог ФЖ.

Лечение ЖЭ при ОИМ. Большинство кардиологов отказались от про­филактического применения лидокаина. ЖЭ, непостоянная ЖТ (череда трех или более ЖЭ < 30 с) часто не рассматриваются в качестве опасных аритмий.

Может потребоваться комбинация нитропруссида и добутамина или допа­мина. Используйте добутамин при АД 80—100 мм рт. ст.; начинайте с неболь­шой дозы - 1 мкг/(кг х мин), медленно увеличивайте до 3-4 мкг/кг/мин (не применять при выраженной гипотензии); при АД < 80 мм рт. ст. используйте допамин. Эффективной может оказаться комбинация 5 мкг/кг/мин допамина и 4-5 мкгДкг х мин) добутамина.

Поскольку добутамин может приводить к обкрадыванию коронарных со­судов, предпочтительным является в/в введение нитропруссида. Нитропрус­сид является препаратом выбора у больных с низким сердечным выбросом и давлением заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ) > 20 мм рт. ст. При ДЗЛЖ <15 мм рт. ст. может наблюдаться снижение ударного объема и сердечного выброса. У до­памина и добутамина показания к применению не одинаковы, и в отдельных ситуациях предпочтителен тот или другой препарат либо их комбинация в ма­лых дозах.

При лечении тяжелой СН и других причин гемодинамических наруше­ний жизненно важным является выбор правильного препарата или комби­нации в зависимости от гемодинамических параметров. Отработанными па­раметрами являются среднее давление в легочной артерии и среднее ДЗЛК.

Статины: основываясь на исследовании PROVE IT-TIMI 22, рекомен­дуется высокая доза статинов. Было показано, что 80 мг аторвастатина сни­жает частоту развития СН