Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II
Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.
Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепенной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:
- Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
- Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатической нервной системы.
- Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
- Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.
К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кровообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазоконстрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, активность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормальные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эффекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Предпочтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотензиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролонгированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигрывают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследовании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.
Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.
- Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
- У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креатинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
- У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
- При оценке СКФ необходима определенная осторожность, поскольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
- Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-
|
назы-2. |
|
|
Название препарата: |
Эплеренон |
|
Торговые наименования: |
Inspra |
|
Форма выпуска: |
25 мг |
|
Доза: |
При уровне калия ниже 5,1 ммоль/л доза 12,5 мг один раз в день. Оцените уровень калия через 3 и 7 дней. При сохранении ниже 5,0 ммоль/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторите анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Поддерживайте калий на уровне 4-5,1 ммоль/л. Максимальная доза — 50 мг в день. Используйте с осторожностью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина сыворотки 1,2-1,5 мг/дл (мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин. |
|
|
Не назначайте больным с тяжелой патологией почек: |
|
|
при СКФ и клиренсе креатинина < 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин. Меры предосторожности при |
|
|
применении спиронолактона у пожилых см. выше |
|
Таблица 12.3 Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость больных с сердечной недостаточностью
|
а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.
Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исходы и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы плацебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зарегистрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%I (р = 0,001).
У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество летальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексомне отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименование Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.
В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирование симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции возникают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.
|
|
В-стимуляторы |
|
Название препарата: |
Добутамин |
|
Доза: |
Флаконы по 250 мг/20 мл - развести на 5% глюкозе/воде и вводить в/в капельно со скоростью 2,5— 10 мкгДкг х мин). Таблицу расчета дозы добутамина см. в главе 11 и приложении 2 |
Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р2-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект эквивалентен эффекту изопротеренола.
У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому больным с гипотонией он противопоказан.
При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сердечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.
Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или повышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандартных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.
Лечение нарушений липидного спектра в соответствии с руководством. Назначение ингибиторов АПФ больным с атеросклеротическим кардиосклерозом, сахарным диабетом и гипертонической болезнью при наличии факторов риска.
Модификация образа жизни и устранение факторов, увеличивающих риск развития СН (например, курение, алкоголь, прием запрещенных препаратов).
При наличии гипотензии показано введение допамина в дозе 2,5- 10 мкг/(кг х мин) и нитратов.
При наличии фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии и невозможности применения электрической кардиоверсии определенную роль принимает на себя дигоксин. При нормальном синусовом ритме применение гликозидов можно отложить до четкого установления причины развития заболевания и показаний к введению препаратов.
Аминофиллин является неспецифическим препаратом и часто назначается без необходимости. Препарат может приводить к тяжелым аритмиям. При сочетанном применении морфина и аминофиллина могут возникать тошнота и рвота. Аминофиллин необходимо использовать при наличии явлений бронхоспазма и диафрагмальной патологии. Нагрузочная доза: 2-5 мг/кг, вводить в/в медленно за 20 мин. Поддерживающая доза: в/в ка- пельно со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. У пожилых пациентов при наличии СН и при одновременном использовании препаратов, увеличивающих концентрацию теофиллина в крови, дозы необходимо немного снизить.
Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких рекомендованы пациентам с дыхательной недостаточностью (Р2 < 50 мм рт. ст. либо РС2 > 50 мм рт. ст.).
Положительное давление в конце выдоха (ПКДВ) может улучшать оксигенацию и уменьшать количество жидкости в альвеолах. ПКДВ снижает сердечный выброс и может стать причиной гипотензии.
РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ
Эффективное лечение СН должно обеспечиваться с помощью следующих четырех «золотых» правил:
- Убедитесь в правильности диагноза СН, исключите схожие по клинике заболевания.
- Выявляйте и лечите (медикаментозно или хирургически) основную причину патологии сердца.
- Ищите факторы, запускающие патологический процесс; устраняйте и лечите их, а также предупреждайте их повторное возникновение для предотвращения развития эпизодов СН. Избегайте применения препаратов, ухудшающих течение СН: НПВС и в особенности антагонистов кальция /3, 6/, часто назначаемых больным с артериальной гипертензией и ИБС.
- Специфическая терапия СН требует четких современных знаний патофизиологии ее развития, а также механизмов действия, показаний и побочных эффектов лекарственных препаратов, используемых для ее лечения.
Нивелируйте симптомы и признаки СН при помощи снижения повышенного давления наполнения до нормальных цифр.
Терапевтические цели:
- Перемещение кривой, отображающей сердечную функцию, влево и вверх, снижение давления наполнения и увеличение ударного объема.
- Остановка патологического процесса.
Это достигается в тех случаях, когда разумно применяются следующие препараты:
- Петлевые диуретики.
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бло- каторы рецепторов ангиотензина II (АТ).
- [3-блокаторы.
- Дигоксин.
- Антагонисты альдостерона: спиронолактон и эплеренон.
Статины при ишемической кардиомиопатии.
В настоящее время стала возможна реканализация обструкции коронарной артерии с помощью ЧКВ. В учреждениях, где его проведение невозможно, используется тромболитическая терапия. Помимо всего прочего, терапия не должна негативно влиять на баланс между перфузией миокарда и метаболическими потребностями. Поэтому первостепенное значение имеет недопущение ситуаций, при которых увеличивается площадь инфаркта, к ним относятся:
- Тахикардия.
- Артериальная гипертензия.
- Гипотензия, особенно гиповолемическая гипотензия, которая может быть вызвана диуретиками и нитратами.
- Аритмии.
- Гипоксемия.
щее время отсрочка начала введения обычно превышает 40 мин. Отсрочка более 15 мин после поступления в стационар является непростительной. Для этого стационары должны разрабатывать конкретные схемы для медицинского персонала по началу проведения тромболитической терапии в течение 15 мин по прибытии больного. В США менее 50% больных STEMI получают тромболитическую терапию в рекомендованное время.
В исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), проведенном среди 16 949 пациентов /20/, сравнивалась терапия болюсного введения тенектеплазы (ТНК-азы) с терапией АТП. На 30-й день уровень смертности был практически идентичен в обеих группах, но у больных, получивших терапию через 4 ч от начала заболевания, уровень смертности для ТНК-азы составлял 7%, а для АТП - 9,2% (р = 0,018).
У больных, поступивших в течение 4 часов от появления симптоматики, важным моментом является скорость реперфузии, и поэтому предпочтение отдается ТНК-азе, ретеплазе или АТП, особенно для больных из группы высокого риска: с передними ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса, сахарным диабетом и СН (табл. 11.2) /20/. Больший риск имеют больные старшего возраста, у которых также повышен риск развития внутричерепных кровоизлияний (ВЧК), что обусловливает необходимость индивидуализированного назначения ТНК-азы или СК.
У больных, поступивших между 4 и 12 часами от начала симптоматики, скорость реперфузии не так важна, поэтому выбор СК или ТНК-азы является равнозначным. Во многих странах, за исключением Северной Америки, у молодых и пожилых пациентов с нижними ИМ СК применяется без гепарина. В Европе, Великобритании и Азии используется преимущественно СК. В США и Канаде чаще применяется ТНК-аза.
Учитывая клиническую эффективность и высокую стоимость АТП и ТНК-азы, нецелесообразно назначать их всем больным с ОИМ /21/. Выбор между ТНК-азой, АТП и СК не является существенным /21/, поскольку главной проблемой является сокращение времени от момента поступления больного в стационар до начала терапии, а это время остается непростительно долгим, превышая 30 мин.
- Необходимо проведение РКИ комбинации СК с фондапаринуксом и бивалирудином без гепарина. При помощи этих препаратов можно снизить частоту развития ВЧК и гёпарин-индуцированной тром- боцитопении.
расслабление желудочков, тем самым уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дополнительные терапевтические эффекты (3-блокаторов включают:
- Снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения уровня циркулирующих свободных жирных кислот.
- Улучшение диастолического наполнения коронарных сосудов вследствие снижения ЧСС.
- Предотвращение развития аритмий, включая ФЖ, индуцируемых высоким уровнем катехоламинов, который обычно регистрируется в раннюю фазу инфаркта.
Теоретически, для уменьшения площади инфаркта, b-блокаторы должны назначаться до развития инфаркта или в течение 3 ч от его начала, но несомненно, не позже 4 ч от появления симптоматики. Больные, получавшие (3-блокаторы до инфаркта, имеют преимущество над остальными.
В клинических испытаниях не проводилось адекватного тестирования b-блокаторов в течение первых 4 часов от начала инфаркта, как это было сделано для СК и тромболитической терапии; были показаны преимущества тромболитической терапии. Часто цитируется исследование MIAMI (Meto- prolol in Acute MI) /27/, показывающее отсутствие снижения уровня смертности, но в этом исследовании среднее время начала терапии от развития ОИМ составляло 11 ч. В исследовании ISIS-1 /28/ 80% больных получали атенолол в период до 8 ч и 30% до 4 ч, что приводило к 15% снижению уровня смертности и предотвращению разрывов миокарда. Несмотря на то что атенолол обладает более слабыми кардиопротективными свойствами /29/, чем карведилол и метопролол, препарат показал положительный клинический эффект (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах» и обсуждение низкой эффективности атенолола).
Общие результаты испытания, охватывающие в основном 4-8 ч, показали 23% снижение смертности за первые 2 дня /1 /. В РКИ было зарегистрировано уменьшение площади инфаркта /30/.
АСС (Американский кардиологический колледж)/АНА (Американская ассоциация сердца) рекомендуют проведение терапии |3-блокаторами (метопрололом) одновременно с приемом аспирина, сразу после постановки диагноза ОИМ. Следовательно, терапия должна быть начата в течение 30 мин после поступления в отделение реанимации, за это время должны
b-блокаторы, назначаемые больным с ИМ, должны купировать большинство ЖЭ. Было показано, что эта терапия снижает частоту ФЖ и летальных исходов от ОИМ.
Профилактическое ведение лидокаина может иметь место, когда нет условий для мониторинга сердечного ритма, но при хорошем мониторинге в назначении лидокаина необходимости нет, он потенциально токсичен и дорог.
Факторы, говорящие против повседневного применения лидокаина:
- Почти у 60% больных, поступающих на кардиологическое отделение по поводу коронарной патологии, ОИМ не обнаруживается.
- ФЖ развивается приблизительно у 5% пациентов с острыми инфарктами в раннюю фазу. Лечение лидокаином большого количества больных не из группы риска подвергло бы их воздействию побочных эффектов препарата.
- ФЖ, которая возникает в стационаре, легко диагностируется и купируется, и чаще всего не приводит к летальным исходам. Профилактическое применение лидокаина не снижает смертность.
- ФЖ может развиваться и при введении адекватных доз лидокаина. В действительности 200 больным, поступающим на отделение, нужно ввести лидокаин, чтобы предотвратить ФЖ всего у 5 из них, при этом существенного снижения смертности не происходит.
Дозировка лидокаина. Для постоянной ЖТ при стабильной гемодинамике и ЧСС < 150 в 1 мин лидокаин вводят в/в болюсно в дозе 1,0-1,5 мг/кг (75-100 мг). Через 5-10 мин второе введение в дозе 1 мг/кг. Вдвое уменьшите дозу при тяжелой патологии печени и нарушении печеночного кровотока, а также при использовании (3-блокатора, метаболизирующегося в печени, и у больных старше 65 лет.
Первое струйное введение начинается одновременно с капельным введением лидокаина, промежуток между ними отсутствует. Инфузию начинают со скорости 2 мг/мин. При повторе аритмии введите 50 мг болюсно и увеличьте скорость инфузии до 3 мг/мин. Тщательно оцените клиническую ситуацию перед тем, как увеличить скорость до 4 мг/мин. Максимальная доза за 1 час составляет 300 мг. Больные должны наблюдаться на предмет появления признаков интоксикации лидокаином, в соответствии с этим должна снижаться доза. Судороги купируются диазепамом.
- Сосудорасширяющие и антигипертензивные препараты, вызывающие задержку натрия и воды. Эти препараты скорее вызывают СН, если они обладают свойством ингибировать рост частоты сердечных сокращений (ЧСС) при тяжелой брадикардии и синдроме слабости синусового узла.
- Препараты, увеличивающие постнагрузку и артериальное давление.
- Адриамицин, даунорубицин и митрамицин.
- Острая алкогольная интоксикация (например, 250 г [8 унций] джина, принятые в течение 2 часов, угнетают работу сердца и снижают фракцию выброса).
- Эстрогены и андрогены.
- Трициклические антидепрессанты.
- Эфедрин.
- Хлорпропамид увеличивает активность секреции антидиуретиче- ского гормона в точке приложения в почечных канальцах.
Различают также систолическую СН (более частую, приблизительно 50%) и диастолическую СН (приблизительно 25%), в лечении которых имеются свои особенности. Примерно у 25% больных имеется сочетание систолической и диастолической СН, так называемая СН с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) (см. табл. 12.1). Некоторые специалисты говорят о частоте диастолической СН порядка 30-40%. Если это действительно так, то тем меньше становится надежда на развитие благоприятных исходов, поскольку доказанных схем лечения СНСФВ не существует. Однако при оценке диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) существуют определенные сложности, поэтому диагноз диастолической СН, как правило, носит предварительный характер. Таким образом, трудно точно оценить распространенность отдельных форм СН (см. главу 13 «Споры о сердечной недостаточности»).
Чрезвычайно важным является жесткий контроль известных факторов риска ишемической болезни сердца:
- Необходимо прекратить курение сигарет. Важен контроль массы тела и стрессовых ситуаций.
- Контроль за артериальной гипертензией с помощью подходящего препарата; целевое артериальное давление (АД): систолическое АД ниже 135 мм рт. ст.
- Снижение гиперлипидемии до целевого уровня: Л ПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), для больных с повышенным риском < 1,6 ммоль/л (60 мг/дл); ЛПВП > 1,0 ммоль/л (39 мг/дл).
- Активное лечение сахарного диабета.
B-блокаторы
В настоящее время все кардиологи пришли к общему мнению, что (3-блокаторы являются стандартом терапии первой линии при стабильной и нестабильной стенокардии. В первом издании этой книги в 1984 г. я составил сравнительную таблицу b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция и указал логическое обоснование применения b-блокаторов как препаратов первой линии.
Многим больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью II-III класса в 1970-1999 гг. терапия b-блокаторами не назначалась. Полагали, что эти препараты при СН противопоказаны. Однако b-блокаторы продолжают нас удивлять /1/. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) было четко установлено, что эти препараты снижают заболеваемость и смертность у больных всех степеней СН (см. главу 11), и в настоящее время они рекомендуются всем больным стенокардией в сочетании с СН или дисфункцией Л Ж. Антагонисты кальция и нитраты не способны снижать заболеваемость и смертность у таких больных и являются терапией второй линии. Поэтому фактически все больные со стенокардией должны получать (3-блокатор, предпочтительно бисопролол, метопролол или карведилол в кардиопротективной дозе (см. ниже обсуждение кардиопротективной дозы).
Эти 3 из 12 существующих b-блокаторов были выбраны, поскольку они показали снижение смертности у больных ишемической болезнью сердца (см. главу 1). Атенолол, водорастворимый препарат, во всем мире часто используется при стенокардии и артериальной гипертензии. Водорастворимые нелипофильные (3-блокаторы атенолол и надолол в РКИ не показали снижения смертности у больных после инфаркта миокарда (ИМ).
- Важно еще раз подчеркнуть, что только кардиоселективные жирорастворимые (3-блокаторы метопролол, тимол ол /3/ и пропранолол (у некурящих), а теперь и карведилол, показали в РКИ способность снижать смертность у больных после ИМ. Между b-блокаторами существуют небольшие, но важные различия /2/.
- Вероятно, что Pi- и (b2-эффекты необходимы для обеспечения кар- диопротективности (см. главу 1).
b-блокаторы значительно уменьшают частоту эпизодов стенокардии более чем у 75% больных. b-блокаторы способны предотвращать до 25% смертельных случаев у больных со стенокардией /3/, но данное снижение смертности не было задокументировано в РКИ. Было проведено только несколько плохо спланированных небольших исследований. При существующем применении аспирина, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве рутинных средств у больных со стенокардией для организации должного РКИ потребуется огромное число пациентов (> 7000); пока что такое исследование не планируется. Пациенты, принимающие p-блокаторы, Имеют преимущества предварительного лечения при возникновении тяжелого эпизода ишемии /3,4/.
Ранолазин — новый антиангинальный препарат второй линии. Препарат является селективным ингибитором позднего тока натрия. Он снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в миоцитах, вследствие чего уменьшается напряжение и ригидность миокарда, наблюдающиеся при ишемии и СН. Препарат можно комбинировать с b-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку он не вызывает снижения ЧСС и АД и не влияет на сократимость миокарда.
В небольшом РКИ препарат снижал число приступов стенокардии и давал небольшое улучшение показателей при проведении пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест).
- Для определения эффективности и безопасности этого антиангинального препарата необходимо проведение крупных РКИ.
- По сообщениям, препарат вызывает удлинение интервала QT, были также зарегистрированы синкопальные состояния.
- Взаимодействует с ингибиторами CYP3A, включая антиангинальный препарат дилтиазем.
Никорандил — никотинамидный нитрат, действующий в качестве активатора калиевых каналов, но также проявляющий натрийподобный эффект. Препарат, по сообщениям, вызывает небольшое расширение крупных коронарных артерий и уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Показания: профилактика и лечение стенокардии. Препарат частично используется в Великобритании и распространен в Японии.
В небольших РКИ была показана низкая эффективность препарата, в США и Канаде он не применяется. Не используйте его у больных с гиповолемией, низким систолическим АД, кардиогенным шоком, острым отеком легких, острым ИМ с острой ЛЖ-недостаточностью и низким давлением заполнения. Существует несколько побочных эффектов: ульцерация ротовой полости, миалгии, сыпь. В высоких дозах снижается артериальное давление и/или увеличивается ЧСС, также возможны отек Квинке, нарушение функции печени, ульцерация анальной области, головные боли, появление лихорадочного румянца, тошнота, рвота, головокружение и слабость.
- Седативные средства: 15 мг оксазепама (или аналогичного препарата) каждые 8 часов в течение 2 дней, затем один раз в день, предпочтительно на ночь.
- Подбадривание больного: пациента необходимо заверить, что все худшее уже позади, поскольку наибольшее количество летальных исходов происходит до прибытия в стационар. Такие заверения могут быть сделаны любым врачом или медсестрой, но должны быть повторены лечащим врачом, поскольку его авторитет для больного более убедителен и часто может снять тревожное состояние.
- Диета: в первые 8 ч полный голод и отсутствие питья; затем при уменьшении болевых ощущений больной в течение 12 ч может только пить жидкости. После этого назначается легкая диета без поваренной соли, богатая калием.
- Смягчители стула: 100 мг докузата три раза в день.
- Покой и постельный режим с возможностью пользоваться прикроватным стульчиком при отправлении физиологических нужд. Больного необходимо заставлять двигать нижними конечностями, пока он находится в кровати. Больные с неосложненными инфарктами должны пользоваться прикроватным стульчиком в течение 24 ч после поступления.
Отек легких — это не диагноз. Он может иметь кардиогенное и некардиогенное происхождение.
Кардиогенный отек легких
- Возникает обычно вследствие ЛЖ-недостаточности, часто является осложнением ишемической болезни сердца, тахиаритмий, гипертонической болезни, клапанной патологии, дилатационной кардиомиопатии.
- Митральный стеноз и в редких случаях миксома левого предсердия.
Некардиогенный отек легких
- Респираторный дистресс-синдром у взрослых пациентов с нарушениями проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие пневмоний, интоксикаций, аллергизации, курения, аспирации желудочного содержимого, лучевого пневмонита, геморрагического панкреатита.
- Среди других причин выделяются передозировка лекарственных препаратов и наркотических средств, тяжелая гипоальбуминемия, уремия, нейрогенный и лимфангитический карциноматоз.
Лечение кардиогенного отека легких
- Кислород для поддержания оксигенации крови.
- Морфин или диаморфин только при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности, так как эти препараты могут привести к угнетению и даже остановке дыхания.
Дозирование: в/в назначается 3-5 мг раствора морфина сульфата с концентрацией 1 мг/мл со скоростью 1 мг/мин. При необходимости повторять с 15-30-минутными интервалами до достижения общей дозы 10-15 мг. В среднем больному может потребоваться 30 мг за 24 ч. Диаморфин используется в дозе 2-5 мг, при необходимости можно однократно повторить. Этот препарат часто применяется в Великобритании. Эффективность опиатов складывается:
а) из депонирования венозной крови и, как следствие, снижения преднагрузки;
б) купирования тревожного синдрома и тахипноэ;
в) увеличения порога фибрилляции желудочков.
Необходимо избегать появления рвоты и аспирации рвотных масс. В этом отношении эффективны противорвотные препараты циклизин и метоклопрамид в дозе 5 мг, вводимые за 15 мин до очередной дозы морфина. При возникновении признаков угнетения дыхания назначается налоксон (Narcan) в дозе 0,4 мг в/в, при необходимости повторять с 4-минутными интервалами; максимальная общая доза 1,2 мг.
- Фуросемид назначается в/в в дозе 40-80 мг, повторяя при сохранении симптомов и стабильной гемодинамике один раз в 30 мин. Внимание: у больных с нормальным или низким О ЦК введение дозы 40 мг и более может вызвать тяжелую гипотензию, особенно при одновременном использовании морфина и нитратов. Купирование одышки обычно происходит через 10 мин после введения фуросемида как результат его венорасширяющего действия. Отсутствие ответа на повторное введение фуросемида является показанием к назначению препаратов, снижающих пред- и постнагрузку.
- Нитроглицерин (глицерила тринитрат) немедленно проявляет свой эффект. Назначается как под язык, так и трансдермально. При тяжелом отеке легких показано в/в введение нитратов или нитропруссида натрия.
Важные моменты и сопутствующая терапия
- Необходима немедленная регистрация сердечного ритма, поскольку причиной отека легких могут являться фибрилляция предсердий или желудочковая тахикардия. Последнюю можно купировать струйным введением лидока- ина. При аритмиях быстрый эффект может оказать электрическая кардиоверсия.
- При выраженном подъеме АД эффективны нитропруссид натрия и ингибиторы АПФ.
- При небольшом падении АД следует использовать добутамин. Нези- ритид может вызывать гипотензию и нарушение функции почек, он также, по-видимому, увеличивает показатель смертности (см. главу 13).
- В редких случаях при отсутствии эффекта от остальных мероприятий накладываются чередующиеся венозные манжеты. Три из четырех манжет накачиваются до давления на 10 мм рт. ст. выше диастолического давления, затем каждые 15 мин спускается по одной манжете.
Патофизиологические основы
Главную роль в патогенезе ишемии миокарда вызывают три детерминанты, которые и вызывают стабильную и нестабильную стенокардию:
- Атеросклероз коронарных сосудов: концентрический характер при стабильной стенокардии и эксцентрический при нестабильной стенокардии со стенозированием более 70%.
- Повышение потребности миокарда в кислороде.
- Выброс катехоламинов в ответ на физическую нагрузку или эмоциональный стресс. Катехоламины вызывают увеличение частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает потребность миокарда в кислороде и ишемию. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) снижает диастолический интервал, во время которого происходит наполнение коронарных артерий кровью. Ишемия снова вызывает выброс катехоламинов, и замыкается патологический круг.
