Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Название препарата:

Дизопирамид

Торговые наименования:

Norplace, Rythmodan, Dirythmin SA (UK)

Форма выпуска:

Ампулы: 100 мг в 5 мл

Таблетки: 100,150 мг и пролонгированные формы

Доза:Внутрь: сначала 300 мг, затем по 100-150 мг каждые 6 ч; максимальная — 200 мг каждые 6 ч.

Пролонгированные формы: 150-300 мг 2 раза в день. В/в: 2 мг/кг в течение 15 мин, затем 1-2 мг/кг капельно в течение 45 мин (за 1-й час максимум 300 мг; 800 мг за сутки); поддерживающая доза —0,4 мг/кг/ч

Пролонгированные формы: Norpace CR 150кмг, Rythmodan Retard 250 мг; Dirythmin 100-150 мг; Dirythmin SA 150 мг.

Механизм действия

Механизм действия схож с хинидином, но при этом дизопирамид про­являет значительно более выраженную антихолинергическую активность. Следовательно, среди побочных эффектов отмечаются задержка мочи, запо­ры и повышенный риск развития глаукомы.

Гемодинамические особенности

Препарат обладает сильным отрицательным инотропным эффектом, который более выражен, чем у других антиаритмических препаратов. Воз­можна провокация СН, что является большим недостатком препарата и ог­раничивает его применение у больных с нарушением функции желудочков.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в кишечнике, биодоступность около 80%. Пиковая концентрация в плазме достигается за 1-2 ч. Терапевтиче­ская концентрация - 2-5 мг/л (2-5 мкг/мл, 6-12 мкмоль/л).

  • Период полувыведения 6-8 ч.
  • 50% препарата экскретируется почками в неизмененном виде, около половины метаболизируется, метаболиты обладают некоторой ак­тивностью. Один из метаболитов имеет сильные антихолинергиче-ские свойства.

Показания

Препарат показан для лечения острой ЖТ. Применяется после неэффек­тивных попыток использования лидокаина и прокаинамида. Препарат, как и дру­гие средства I класса, не снижает частоту развития ФЖ в острой фазе ИМ и не снижает частоту развития внезапной смерти у постинфарктных больных. Дизопирамид селективно воздействует на добавочные проводящие пути и может привести к эффективному уменьшению частоты сокращения желудочков и купи­ровать приступ фибрилляции или трепетания предсердий при WPW-синдроме. Препарат можно комбинировать с дигоксином для лечения суправентрикулярных аритмий. При лечении желудочковых аритмий препарат применяется огра­ниченно, в основном в комбинации с другими антиаритмическими средствами, кроме дигоксина. Дизопирамид играет роль в терапии гипертрофической кардио-миопатии благодаря своему отрицательному инотропному эффекту.

Советы, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия

  • Не применяйте препарат при тяжелой почечной недостаточности, СН, а также у пациентов с нарушениями сократительной способности ЛЖ.
  • Противопоказан при глаукоме, миастении гравис, гипотензий и вы­раженной гипертрофии предстательной железы с признаками за­держки мочи.

Среди побочных эффектов в редких случаях встречаются СН, угнетение си­нусового ритма, сухость во рту, нарушения зрения, возможно развитие пируэтной тахикардии и ФЖ. Не применять в комбинации с дилтиаземом и верапамилом.

Форма выпуска:Хинидина сульфат: 200,300 мг

Хинидина бисульфат: 250 мг

 

Начиная с 1975 г. применение хинидина значительно снизилось. Было показано, что хинидин увеличивает кардиологическую смертность, вследствие чего в ближай­шем будущем он применяться не будет.

ЖТ является тахикардией с регулярным ритмом и широким комплек­сом QRS. В целом, всегда рассматривайте тахикардию с регулярным ритмом и широким комплексом QRS как желудочковую за исключением случаев, когда доказано обратное. При сомнениях в диагнозе (ЖТ или аберрантная СВТ) лечение проводите, как для ЖТ. Точный диагноз ЖТ иногда является затруднительным. Наиболее значимые диагностические признаки ЖТ обсу­ждаются ранее в этой главе.

При лечении ЖТ часто используется кардиоверсия, особенно у паци­ентов с острым ИМ, а также при ЧСС > 200 в 1 мин и при наличии гемодинамических расстройств и коронарной недостаточности.

Лечение постоянной формы ЖТ приведено на рис. 14.3. Препараты используются с осторожностью ввиду комбинированного действия аритмии и препаратов на артериальное давление. Во время лекарственной терапии должна присутствовать возможность немедленного выполнения кардиоверсии, которая является обоснованной терапией первой линии.

  • Лидокаин.
При неэффективности используйте:
  • Прокаинамид.
  • Дизопирамид.
  • Флекаинид.
  • При возникновении гемодинамических нарушений на любом этапе применения антиаритмических препаратов немедленно используй­те электрическую кардиоверсию.
  • Если ЖТ возникает в первые 48 ч после острого ИМ, антиаритми­ческий препарат вводится внутривенно в течение 24 ч после кар-диоверсии.
  • Если ЖТ возникает через 48 ч после развития ИМ и отсутствуют клинические признаки ишемии, то, вероятно, появление аритмии связано с наличием аневризмы. Такая аритмия купируется при помощи в/в введения лидокаина или других препаратов, при этом сразу же назначается пероральный препарат, прием которого про­должается минимум 3-6 месяцев.
  • При наличии ишемии и свежего ИМ в анамнезе рекомендуется на­чать терапию В-блокаторами, которые показали эффективность в ис­следованиях различных дрорм ЖТ. р-блокаторы являются антиишемическими препаратами, способными нивелировать клиническую симптоматику и предотвращать развитие ЖТ вне зависимости от их действия на желудочковую эктопию. К тому же они продемонстри­ровали снижение смертности среди пациентов после ИМ и при СН, которая является предшественником летальных аритмий.
  • Определенные достоинства имеет классификация Bigger желудоч­ковых аритмий на доброкачественные и злокачественные /14/.

Летальные желудочковые аритмии

  • ФЖ вне стационара.
  • Устойчивая ЖТ.
  • Тахикардия по типу torsades de pointes (пируэтная).

Все три эти категории больных требуют проведения терапии.

1.ФЖ вне стационара: выжившие после ФЖ вне стационара больные представляют собой терапевтическую дилемму. У них не наблюдается четко­ го ответа на терапию; их лечение производится либр путем подбора препара­та, либо применения комбинации препаратов во время ЭФИ, либо пробно на­значается амиодарон. Пациенты, выжившие после эпизода внегоспитальной ФЖ при отсутствии острого ИМ, были включены в исследование CASCADE (Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation). Всего было обследо­вано ИЗ больных, получавших лечение амиодароном, и 115 больных, полу­чавших стандартные антиаритмические препараты. Через 4 года наблюдения в группе амиодарона было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни, меньший риск развития шока в ответ на имплантацию дефибриллято­ра, также реже наблюдались послешоковые синкопальные состояния.

2.Устойчивая ЖТ: выбор перорального антиаритмического препа­рата зависит от клинического опыта врача и рекомендаций по применению о/гдельных препаратов и ЭФ-тестирования.  ЭФ-тестирование позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов, более эффективную, чем эмпирическая терапия, и не включающую амиодарон и соталол. Кли­нические испытания подтвердили, что эмпирическое назначение амиодаро­на и соталола предотвращает развитие рецидивов ЖТ и внезапной смерти, особенно у пациентов с СН и инфарктами в анамнезе. Амиодарон менее эффективен при СН и гипертрофической кардиомиопатии, соталол в этом
отношении изучен недостаточно (см. обсуждение амиодарона и соталола).
В одном нерандомизированном исследовании /17/ у 3 из 44 пациентов, по­лучавших терапию под контролем ЭФИ, развилась внезапная смерть, тогда как в отсутствие ЭФИ внезапно погибло 8 из 18 пациентов. Низкая частота развития внезапной смерти также наблюдалась у бессимптомных пациентов, не получавших никакой терапии.

При подборе препаратов сначала можноь допытаться использовать |3-блокатор, дизопирамид и мексилетин, затем комбинацию различных пре­паратов, а потом уже амиодарон. В процессе антиаритмической терапии необходим мониторинг уровня калия и магния крови, а также контроль за интервалом QT. В-блокаторы часто оказываются эффективными в комбина­ции с другими лекарственными средствами, например с мексилетином, но не используются в сочетании с дизопирамидом и часто не нужны при терапии амиодароном. Из р-блокаторов часто применяются метопролол и соталол.

При рефрактерной рецидивирующей опасной для жизни ФЖ эффективной может стать комбинация амиодарона с мексилетином.

Тахикардия по типу «пируэт» (torsadesdepointes, пируэтная) является угрожающей жизни аритмией и проявляется в виде удлинения интервала QT. ЧСС достигает величин 200-250 в 1 мин. Амплитуда и форма желудочкового комплекса постепенно изменяются и в конце концов приобретают веретеноо­бразный рисунок. Направление зубцов R меняется по отношению к изоэлек-трической линии. Такой характер ЭКГ и дал название" «пируэт». В нормальных желудочковых комплексах наблюдается увеличение интервала QT и выступа­ющие волны U. Длительность интервала QT обычно > 500 мс. Эпизод пиру-этной тахикардии длится, как правило, 5-30 с и может самостоятельно купи­роваться с возвращением к нормальному ритму, возникновением выраженной брадикардии, асистолий или ФЖ. Пациенты обычно жалуются на обморочные состояния, сердцебиение.

Среди множества провоцирующих факторов выделяют:

  • Прием антиаритмических препаратов:хинидина, дизопирамида, прокаинамида, соталола, в редких случаях амиодарона и, в особенно­сти, комбинаций амиодарона с хинидином и дизопирамидом. При отсутствии гипокалиемии амиодарон к развитию torsadesdepointesне приводит. Этот препарат успешно применялся для лечения пируэтной тахикардии и может использоваться при ее рецидивах.
  • Прием коронарных вазодилататоров: прениламина и лидофлазина.
  • Прием астемизола, терфенадина и пентамидина.
  • Прием психотропных средств: трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.
  • Электролитные нарушения: гипокалиемия и гипомагниемия.
  • Брадикардия при полной поперечной блокаде сердца, синоатриальной блокаде, а также синусовая брадикардия.
  • Синдромы врожденного удлинения интервала QT (с глухотой или без нее).

Среди редких причин выделяют субарахноидальное кровоизлияние, ишемическую болезнь сердца, пролапс митрального клапана, а также исполь­зование жидкой белковой диеты.

Лечение. Поскольку torsadesdepointesявляется брадизависимой арит­мией, самым простым и быстрым способом укорочения интервала QT явля­ется увеличение ЧСС, что обычно приводит к купированию приступа.

Как можно скорее должна быть проведена установка временного искус­ственного предсердного или желудочкового водителя ритма (предпочтитель­нее использовать последовательный АВ-пейсмекер, чем желудочковый води­тель ритма). Обычно эффективной оказывается проведение искусственной кардиостимуляции с частотой 70-90 в 1 мин. Иногда требуется увеличение частоты до 120 в 1 мин. При подготовке к установке пейсмекера или при не­возможности установить его можно использовать в/в инфузию изодротеренола со скоростью 2-8 мкг/мин, приступ при этом иногда купируется в те­чение нескольких минут. Изопротеренол противопоказан при остром ИМ, стенокардии и выраженной гипертензии. Если установка водителя ритма откладывается, то другими возможными лекарственными средствами могут служить атропин, пропранолол в/в, бретилиум. У некоторых пациентов, осо­бенно с приобретенной пируэтцой тахикардией, возвращение к синусовому ритму достигается при болюсном введении 2 г магния сульфата (10 мл 20% раствора) в течение 1 мин.

При врожденном синдроме удлиненного QT применяются р-блокаторы, эффективен прием 40-60 мг пропраножша три раза в день. При проти­вопоказаниях к назначению р-блокаторов применяется фенитоин. В случаях резистентности к терапии устанавливается постоянный кардиостимулятор и назначается постоянный прием |3-блокаторов либо применяется стеллэкто-мия (разрушение левого звездчатого ганглия).

Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT сводится к кор­рекции основной причины и исключению приема антиаритмических средств I класса, особенно хинидина, дизопирамида, прокаинамида и соталола.

Leenhardt с коллегами описали комбинированный вариант torsades de pointes. Он отвечает на в/в,введение верапамила и не отвечает на р-блокаторы и амиодарон. Из-за высокой частоты развития внезапной смерти при этом вариан­те строго рекомендуется установка искусственного водителя ритма.

Желудочковые аритмии подразделяют на доброкачественные, потен­циально летальные и летальные.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ): доброкачественная аритмия В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) /13/ было показано, что лечение постинфарктной ЖЭ и потенциально смертельной аритмии флекаинидом и энкаинидом приводит к увеличению летальных ис­ходов. Единственными препаратами, показавшими увеличение продолжи­тельности жизни пациентов с постинфарктными желудочковыми аритмиями вне зависимости от способности подавлять ЖЭ, являются р-блокаторы. Не­большой терапевтический эффект показал амиодарон.

Положение 1. Значение ЖЭ как фактора риска внезапной смерти ши­роко варьирует в зависимости от клинической ситуации.

  • В настоящее время нет доказательств снижения частоты внезапной сердечной смерти при подавлении ЖЭ.
  • Большое число антиаритмических препаратов обладают выражен­ными побочными эффектами и иногда сами вызывают более тяже­лые аритмии, чем те, на которые направлено их действие.
  • Высокая стоимость и неудобство в применении могут ограничивать целесообразность назначения терапии.

Положение 2. Корреляция между подавлением ЖЭ и супрессией ЖТ практически отсутствует. Это положение верно для бигеминии и тригеминии. При отсутствии сердечной патологии ЖЭ не требует лечения.

Лечение ЖЭ при наличии кардиологической патологии

Существуют доказательства, что при ИМ на 10-16-й дни при увели­чении частоты ЖЭ > 10 в 1 ч повышается уровень смертности в тече­ние 1 года /14/. Лечение этой категории больных, составляющей 25% от всех постинфарктных пациентов, может привести к снижению ко­личества летальных исходов, но кроме р-блокаторов ни одна группа препаратов не доказала своей эффективности и безопасности /

У больных WPW-синдромом клинически могут наблюдаться как ФП, так и АВРТ. При синусовом ритме выявляются характерный короткий ин­тервал PR и дельта-волны.

При циркулярном движении импульсов в АВ-узле с ретроградным про­ведением по добавочному пучку, достигающему АВ-узел вновь через пред­сердия, образуется характерная картина АВРТ. Эти пациенты чувствительны к терапии верапамилом. Однако верапамил не должен назначаться больным для предотвращения пароксизмальной тахикардии до электрофизиологиче­ского исследования (ЭФИ), поскольку были зарегистрированы случаи уве­личения ЧСС с развитием фибрилляции и трепетания предсердий /2/,

У некоторых больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий с WPW-синдромом импульсы с высокой частотой идут по добавочному пути.

При этом может наблюдаться увеличение скорости желудочковых сокраще­ний до 240-300 в 1 мин, что чревато риском развития фибрилляции желу­дочков. Поэтому такая высокая скорость должна насторожить врача в отно­шении возможности наличия WPW-синдрома и необходимости применения соответствующих препаратов. Лекарственные средства, блокирующие прохо­ждение импульсов через АВ-узел (дигоксин, верапамил, дилтиазем и р-бло-каторы), не снижают скорость сокращения желудочков и поэтому противо­показаны. Более того, при приеме дигоксина и верапамила скорость может стать еще выше. Прием этих препаратов может привести к развитию ФЖ.

Больным показана электрическая кардиоверсия, а также прием препа­ратов, блокирующих проведение по добавочному пути (флекаинид, дизопи-рамид, прокаинамид, априндин, пропафенон и особенно амиодарон), которые уменьшают частоту сокращения желудочков. В редких случаях при в/в вве­дении амиодарона может наблюдаться увеличение ЧСС и гипотензия, поэ­тому необходимо соблюдение осторожности. Лидокаин при WPW-синдроме иногда увеличивает скорость желудочковых сокращений. При наличии кли­нической симптоматики, а также при фибрилляции, трепетании предсердий и ЧСС > 220 в 1 мин рекомендуется проведение ЭФИ. У больных с имею­щимся риском развития внезапной смерти должна проводиться абляция до­бавочных путей криотермальными и другими методами, что доказало свою эффективность на практике. К счастью, серьезные угрожающие жизни арит­мии встречаются редко. У бессимптомных больных при исчезновении дель­та-волн редко наблюдаются какие-либо проблемы.




Тесты для врачей

Наши партнеры