Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

В/в введение нитратов показано для купирования болевого синдрома, если доза опиатов требуется выше обычной, а также для лечения СН. В ис­следованиях ISIS-4 и GISSI-3 было показано, что нитраты не оказывают зна­чительного влияния на продолжительность жизни больных с ОИМ. Когда данные рандомизированных исследований при ОИМ были суммированы, наблюдалось только небольшое 5,5% снижение смертности при назначении нитратов (р 10,03). Поэтому данные препараты не рекомендованы в качестве с использованием катетера Свана-Ганца и мониторинга гемодинамики. Пер­вые шаги включают:

  • 20-40 мг фуросемида в/в, затем 20-40 мг каждые 3-4 ч при абсо­лютной необходимости. Уровень калия сыворотки крови должен оставаться выше 4,5 мэкв (ммоль)/л.
  • Полезным остается введение морфина.
  • Сублингвальное, трансдермальное или в/в применение нитратов: нитраты помогают снизить преднагрузку при наличии застоя в лег­ких с высоким показателем давления заклинивания легочных ка­пилляров (ДЗЛК). Они противопоказаны при низком сердечном выбросе и отсутствии повышения показателя ДЗЛК, правожелу­дочковых инфарктах, тампонаде сердца, а также при применении нитропруссида.
  • В/в введение нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Эти мероприятия приводят к уменьшению явлений одышки и хрипов в легких у большинства больных. Рекомендации по лечению СН при ОИМ детально обсуждаются в главе 12. В/в использование нитратов должно про­водиться с осторожностью у больных с ИМ нижней стенки или ИМ правого желудочка, особенно при наличии брадикардии.

Кислород: при сохранении тяжелой гипоксемии, несмотря на исполь­зование 100% кислорода со скоростью 8 л/мин с помощью кислородной ма­ски, может потребоваться интубация трахеи. Эффективной может оказаться вентиляция под давлением.

Ингибиторы АПФ: препараты рекомендуются для контроля за СН у больных с ОИМ.

Сердечные гликозиды: как правило, не применяются, но могут ис­пользоваться при фибрилляции предсердий с неконтролируемой скоростью желудочковых сокращений при наличии СН, не поддающейся лечению ди­уретиками, нитратами и ингибиторами АПФ в течение 48 ч. Концентрация дигоксина должна поддерживаться на уровне 0,5-0,9 нг/мл, а уровень ка­лия — 4-5,2 ммоль/л. Препарат обладает слабым инотропным эффектом, и на него не следует рассчитывать у больных отеком легких и кардиогенным шоком.

Добутамин: обычно остается в резерве для случаев тяжелой СН. Нитро­пруссид увеличивает сердечный выброс, но может приводить к обкрадыванию миокарда, чего не наблюдается при использовании добутамина и нитратов.

Ранняя агрессивная терапия рекомендована фактически всем больным высокой группы риска, так как с ее помощью снижается частота неблагопри­ятных исходов по сравнению с консервативными методиками, включающими проведение ЧКВ через несколько дней. Отсрочка также увеличивает затраты на пребывание больного в стационаре. Больные с более низким риском долж­ны быть катетеризованы в течение 48 часов.

  • Больным из группы низкого риска назначаются b-блокаторы, аспи­рин, 75 мг клопидогреля, ингибитор АПФ и низкая доза статинов. С помощью радиоизотопных исследований оценивается риск и не­обходимость КТ-ангиографии и, возможно, ЧКВ.

При поступлении после назначения больному с ОИМ стандартной те­рапии, включающей аспирин и, при отсутствии противопоказаний, р-блока- торы, при стабилизации состояния пациента следует рассмотреть возмож­ность назначения ингибиторов АПФ. Общепринято, что больным с высоким риском (с передним ИМ, инфарктом в анамнезе, застойной СН, при ФВ < 40%) необходимо назначать ингибиторы АПФ. В исследовании SMILE (Sur­vival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), проведенном Ambrosio- ni с коллегами, было показано, что терапия зофеноприлом, аналогом капто­прила, назначенная примерно на 15-й день после возникновения переднего ИМ и продолжающаяся в течение 6 недель, вызывает выраженное снижение уровня смертности и частоты развития тяжелой СН как через 6 недель, так и через 1 год наблюдения.

Ингибиторы АПФ улучшают ремоделирование Л Ж, предотвращают дилатацию ЛЖ и сохраняют ФВ /13/. Системная и коронарная вазодилата- ция ограничивает площадь инфаркта и предотвращает раннее ремоделиро­вание. У больных с неосложненным нижним ИМ с ФВ более 40% вряд ли будет наблюдаться значительный клинический эффект от применения инги­биторов АПФ. Больные из группы высокого риска должны получать терапию пожизненно.

Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с систолическим АД ниже 90 мм рт. ст., почечной недостаточностью, стенозом аорты, двусторон­ним стенозом почечной артерии, единственной почкой, а также при аллер­гии на ингибиторы АПФ. Если ингибиторы АПФ не переносятся пациентом, рекомендуется назначить блокаторы рецепторов ангиотензина .

Более полумиллиона больных в США выписываются из стационаров с диагнозом нестабильной стенокардии.

На рис. 10.2 приведена схема острого коронарного синдрома. Была вы­яснена патофизиология нестабильной стенокардии. В большинстве случаев холестериновые бляшки асимметричны, с неправильными краями и тонкой шейкой. Разрыв бляшки с образованием тромба является частой находкой при ангиоскопии /25/. К тому же в образовании атером и бляшек может играть роль воспалительный процесс, возможно активируемый такими микроорганизмами, как Chlamydia pneumonia. Существует тесная связь между С-реактивным бел­ком (СРБ) и коронарными осложнениями. Предрасположенность к разрывам.

Лекарственная терапия

Препаратом выбора является морфин, назначаемый в/в капельно медленно.

Дозировка: начальная доза 4-8 мг вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. При необходимости повторять введение 2-4 мг с промежутком 5-15 мин до полного купирования боли. При появлении признаков интоксикации, включая нарушение дыхания, гипотензию и сильную рвоту, дозу необ­ходимо снизить или отменить морфин. Препарат снимает тревожность, купирует боль, вызывает венодилатацию, вследствие чего снижается преднагрузка. К тому же препарат оказывает положительный эффект на порог ФЖ.

Меры предосторожности: необходимо избегать применения пре­парата или вводить под строгим контролем при явлениях дыхатель­ной недостаточности. Сильная рвота и аспирация рвотных масс могут увеличить работу сердца. Иногда усйливается брадикардия, поэтому необходима особая осторожность у больных с нижними ИМ, при ко­торых увеличивается ваготонус. Угнетение дыхания поддается терапии антагонистом наркотических анальгетиков налоксоном (Narcan) в дозе

0,4-0,8 мг по необходимости каждые 10-15 мин до максимальной дозы 1, 2 мг. Тошнота и рвота купируются в/в введением 5-10 мг метокло- прамида. Противорвотные средства должны вводиться за 5-15 мин до второй инъекции морфина.

Необходимо титрование дозы противорвотного препарата во избежа­ние появления синусовой тахикардии.

А. В Великобритании болевой и тревожный синдромы при ОИМ купируются медленным внутривенным введением диаморфина. До­зировка: 2-5 мг в/в, при необходимости повторять каждые 4 ч. Пре­парат вызывает больший, эйфорический эффект, чем морфин, и по­этому специалисты в Великобритании отдают ему предпочтение. Также в/в назначаются противорвотные средства, такие как меток- лопрамид (или при сохраненной функции ЛЖ - циклизин).

Б. Меперидин (pethidine) менее эффективен, чем морфин, и часто вызывает синусовую тахикардию. В целом препарат не рекомендо­ван к применению.

b-блокаторы должны занимать более видное место в лечении боли за грудиной при ИМ. (3-блокаторы могут рассматриваться в качеств

Частота ВЧК в РКИ была зарегистрирована на следующих уровнях: GUSTO II: СК 0,37, АТП 0,72, ASSENT-2: АТП 0,93, ТНК/АТП 0,94.

На основе анализа базы данных Medicare можно предположить, что тромболитическая терапия представляет опасность для больных старше 75 лет /22/. По сообщениям, частота развития инсультов у пациентов старше 75 лет составляет > 4% для АТП и приблизи­тельно 2,85% для СК.

Частота развития ВЧК у больных старше 75 лет в 4-5 раз выше при применении АТП по сравнению с С К.

Противопоказания

  • Кровоизлияния в настоящее или недавнее время; геморрагические диатезы; склонность к местным кровотечениям (заболевания желу­дочно-кишечного тракта с внутренними кровоизлияниями, транс­люмбальная аортография за последние 2 месяца, недавние пункции крупных артерий).
  • Цереброваскулярные нарушения в анамнезе с любыми резидуаль­ными явлениями, внутричерепные и спинномозговые аневризмы, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации.
  • Обширные операции и серьезные травмы в течение последних 2 месяцев; офтальмологические вмешательства в течение 3 меся­цев; тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия со значениями систолического АД > 200 мм рт. ст. и/или диастоли­ческого АД >110 мм рт. ст., а у лиц старше 75 лет систолического АД > 200 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 мм рт. ст. без лечения.
  • Тяжелая патология печени и почек.
  • Тяжелая анемия.
  • Заболевания мочевыводящих путей с возможностью кровотечений.
  • Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
  • Острый панкреатит.
  • Возраст старше 75 лет с подозрением на церебральный атероскле­роз, возбуждение или спутанность сознания.
  • Заболевания митрального клапана с фибрилляцией предсердий (возможность эмболии из левых отделов сердца).

Подозрение на расслоение аорты.

Амлодипин обладает минимальным отрицательным инотропным эффектом и может сочетаться с p-блокаторами у больных с ФВ > 35%. Хотя p-блокаторы могут использоваться у больных с ФВ < 30%, их сочетание с дил- тиаземом и дигидропиридинами не должно применяться у больных с ФВ < 40%.

Верапамил /17,18/ и в не меньшей степени дилтиазем /18/ при сочетав нии с b-блокаторами могут вызывать нарушения проведения или провоциро­вать СН, а комбинация с верапамилом вообще считается небезопасной. Гемо- динамические, электрофизиологические и фармакокинетические эффекты, а также побочное действие и относительная эффективность антагонистов каль­ция приведены в табл. 5.2 и 5.3 и обсуждаются в главе 5.

Нитраты

Название препарата:

Нитроглицерин: глицерила тринитрат

Форма выпуска:

Нитроглицерин под язык: 0,15; 0,3; 0,6 мг Глицерила тринитрат под язык: 300,500,600 мг (UK) Спрей (Nitrolingyal): 0,4 мг, 200 доз во флаконе

Доза:

См. в тексте

Дозирование

 

Начинайте с 0,15 или 0,3 мг в качестве тест-дозы. Больной должен на­ходиться в сидячем положении. Препарат не будет эффективен, если пациент будет лежать. Если пациент будет стоять, могут возникать головокружения и пресинкопальные состояния. Затем назначьте 0,3 мкг нитроглицерина или 300 мг глицерила тринитрата. Если рабочее АД > 130 мм рт. ст., то безопасно назначить 0,4 мг.

Больной должен быть проинструктирован, что таблетки нитроглице­рина следует хранить в темных, защищенных от солнечного цвета флаконах, они могут придти в негодность уже через 6 месяцев или даже раньше, если не были защищены от света. Больным стоит рекомендовать иметь два флакона, которые должны содержать дозу приблизительно на 1 месяц и быть без ваты, чтобы обеспечить быструю доступность в экстренных ситуациях. В конце каждого месяца контейнеры должны вновь наполняться из третьего запасно­го флакона. Больные могут принимать по одной таблетке перед физической нагрузкой. Если возникла боль, которая не купируется двумя таблетками, больной немедленно должен быть доставлен в отделение реанимации. Третья таблетка может быть принята перед отправкой в больницу.

Пероральные формы нитроглицерина

Таблетки Nitrong SR 2,6 мг следует принимать по 1 таблетке в 7.00 и 14.00. Это обеспечит наличие свободного от нитратов 12-часового проме­жутка времени для обеспечения эффективности препарата. Максимальная доза — 6,25 мг, может вызывать появление головной боли. В табл. 10.2 приве­дены некоторые существующие препараты нитратов.

Эффекты

Нитраты связываются с «нитратными рецепторами» в гладкомышечной стенке сосудов, активируя гуанилатциклазный механизм/

Название препарата:

Изосорбида динитрат

Торговые наименования:

Coronex, Isordil, Iso-Bid, Sorbitrate (UK)

Форма выпуска:

Isordil: таблетки по 5,10,20 и 30 мг; капсулы по 40 мг; ампулы по 10 мл для в/в применения (1 мг/мл)

Доза:

30 мг 2 раза в день в 7.00 и 13.00; см. в тексте

Дозирование

В/в: 2-7 мг/ч, полиэтиленовый флакон.

Сублингвально: 5 мг перед физической нагрузкой, способной вызвать стенокардию. Не используйте сублингвальные препараты вместо нитро­глицерина для купирования боли, поскольку начало их действия отсрочено на 3-5 мин.

Внутрь: 10-30 мг три раза в день; при возможности за 0,5-1 ч до еды или натощак. Поддерживающая доза: 30 мг в 7.00,11.00 и 16.00. Во избежание развития устойчивости сохраняйте свободный 12-часовой промежуток. Доза в 10 мг неэффективна.

Название препарата:

Изосорбида мононитрат

Торговые наименования:

Imdur, Elantan, Ismo (UK)

Доза:

Вначале 30 мг, затем 60-120 мг раз в день утром; максимальная - 240 мг в сутки

Советы:

При возникновении головной боли на 1 неделю в два раза уменьшите дозу

 Изосорбид-5-мононитрат достигает стойкой концентрации в плазме, но быстро развивается устойчивость. Препарат не метаболизируется в пече­ни. Экскретируется почками в неизмененном виде, частично в виде неактив­ного вещества. Действие длится 12 ч, поэтому устойчивость не возникает.

Меры предосторожности: во избежание симптома рикошета в виде уси­ления стенокардии длительную терапию нитратами отменяйте постепенно. Прикрывайте промежуток без нитратов b-блокаторами или, при наличии к ним противопоказаний, антагонистами кальция.

Внутривенные формы нитроглицерина

Внутривенное применение нитроглицерина имеет доказанное значе­ние при лечении нестабильной стенокардии. Действие начинается в течение 1,5 мин, длится около 9 мин.

Диагностика острого коронарного синдрома

Диагностика острого коронарного синдрома (Из: Натт С. W., Bertrand М., Braunwald Е. Acute coronary syndrome without ST elevation: Implementation of new guidelines // Lancet. 2001; 358:1534

При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуется клопидо­грель. Было показано, что клопидогрель оказывает на частоту осложнений сердечно-сосудистых заболеваний эффект, подобный аспирину, но аспирин в оболочке (75-160 мг) более безопасен.

Эти препараты используются в качестве терапии второй линии, ког­да p-блокаторы действительно противопоказаны. В нескольких испытаниях было показано, что верапамил равен по эффективности контроля над стено­кардией p-блокаторам, но он не способен увеличивать продолжительность жизни. Верапамил — более эффективный антиангинальный препарат, чем дилтиазем и дигидропиридины (ДГП), и относится к препаратом первой линии, но должен использоваться с осторожностью и не комбинироваться с b-блокаторами.

Противопоказания к применению верапамила и дилтиазема следующие:

  • СН с подозрением на дисфункцию ЛЖ и фракцией выброса (ФВ) менее 40%, поскольку верапамил обладает сильным отрицательным, а дилтиазем — средним инотропным действием /3/.
  • Патология синусового или АВ-узла.
  • Брадикардия.

Амлодипин (Norvasc) обладает менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем другие ДГП, но в исследовании PRAISE (Pro­spective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) /16/, несмотря на то что применение амлодипина в целом было безопасно у больных с СН, он вызывал увеличение частоты возникновения отека легких у пациентов с ФВ < 30%. Этот препарат не рекомендуется при ФВ < 35% и не должен комбинировать­ся с b-блокатором При ФВ < 40%.




Тесты для врачей

Наши партнеры