Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

При поступлении после назначения больному с ОИМ стандартной те­рапии, включающей аспирин и, при отсутствии противопоказаний, р-блока- торы, при стабилизации состояния пациента следует рассмотреть возмож­ность назначения ингибиторов АПФ. Общепринято, что больным с высоким риском (с передним ИМ, инфарктом в анамнезе, застойной СН, при ФВ < 40%) необходимо назначать ингибиторы АПФ. В исследовании SMILE (Sur­vival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), проведенном Ambrosio- ni с коллегами, было показано, что терапия зофеноприлом, аналогом капто­прила, назначенная примерно на 15-й день после возникновения переднего ИМ и продолжающаяся в течение 6 недель, вызывает выраженное снижение уровня смертности и частоты развития тяжелой СН как через 6 недель, так и через 1 год наблюдения.

Ингибиторы АПФ улучшают ремоделирование Л Ж, предотвращают дилатацию ЛЖ и сохраняют ФВ /13/. Системная и коронарная вазодилата- ция ограничивает площадь инфаркта и предотвращает раннее ремоделиро­вание. У больных с неосложненным нижним ИМ с ФВ более 40% вряд ли будет наблюдаться значительный клинический эффект от применения инги­биторов АПФ. Больные из группы высокого риска должны получать терапию пожизненно.

Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с систолическим АД ниже 90 мм рт. ст., почечной недостаточностью, стенозом аорты, двусторон­ним стенозом почечной артерии, единственной почкой, а также при аллер­гии на ингибиторы АПФ. Если ингибиторы АПФ не переносятся пациентом, рекомендуется назначить блокаторы рецепторов ангиотензина .

Частота ВЧК в РКИ была зарегистрирована на следующих уровнях: GUSTO II: СК 0,37, АТП 0,72, ASSENT-2: АТП 0,93, ТНК/АТП 0,94.

На основе анализа базы данных Medicare можно предположить, что тромболитическая терапия представляет опасность для больных старше 75 лет /22/. По сообщениям, частота развития инсультов у пациентов старше 75 лет составляет > 4% для АТП и приблизи­тельно 2,85% для СК.

Частота развития ВЧК у больных старше 75 лет в 4-5 раз выше при применении АТП по сравнению с С К.

Противопоказания

• Кровоизлияния в настоящее или недавнее время; геморрагические диатезы; склонность к местным кровотечениям (заболевания желу­дочно-кишечного тракта с внутренними кровоизлияниями, транс­люмбальная аортография за последние 2 месяца, недавние пункции крупных артерий).
• Цереброваскулярные нарушения в анамнезе с любыми резидуаль­ными явлениями, внутричерепные и спинномозговые аневризмы, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации.
• Обширные операции и серьезные травмы в течение последних 2 месяцев; офтальмологические вмешательства в течение 3 меся­цев; тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия со значениями систолического АД > 200 мм рт. ст. и/или диастоли­ческого АД >110 мм рт. ст., а у лиц старше 75 лет систолического АД > 200 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 мм рт. ст. без лечения.
• Тяжелая патология печени и почек.
• Тяжелая анемия.
• Заболевания мочевыводящих путей с возможностью кровотечений.
• Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
• Острый панкреатит.
• Возраст старше 75 лет с подозрением на церебральный атероскле­роз, возбуждение или спутанность сознания.
• Заболевания митрального клапана с фибрилляцией предсердий (возможность эмболии из левых отделов сердца).

Подозрение на расслоение аорты.

Дозирование

В/в: 2-7 мг/ч, полиэтиленовый флакон.

Сублингвально: 5 мг перед физической нагрузкой, способной вызвать стенокардию. Не используйте сублингвальные препараты вместо нитро­глицерина для купирования боли, поскольку начало их действия отсрочено на 3-5 мин.

Внутрь: 10-30 мг три раза в день; при возможности за 0,5-1 ч до еды или натощак. Поддерживающая доза: 30 мг в 7.00,11.00 и 16.00. Во избежание развития устойчивости сохраняйте свободный 12-часовой промежуток. Доза в 10 мг неэффективна.

 Изосорбид-5-мононитрат достигает стойкой концентрации в плазме, но быстро развивается устойчивость. Препарат не метаболизируется в пече­ни. Экскретируется почками в неизмененном виде, частично в виде неактив­ного вещества. Действие длится 12 ч, поэтому устойчивость не возникает.

Меры предосторожности: во избежание симптома рикошета в виде уси­ления стенокардии длительную терапию нитратами отменяйте постепенно. Прикрывайте промежуток без нитратов b-блокаторами или, при наличии к ним противопоказаний, антагонистами кальция.

Эти препараты используются в качестве терапии второй линии, ког­да p-блокаторы действительно противопоказаны. В нескольких испытаниях было показано, что верапамил равен по эффективности контроля над стено­кардией p-блокаторам, но он не способен увеличивать продолжительность жизни. Верапамил — более эффективный антиангинальный препарат, чем дилтиазем и дигидропиридины (ДГП), и относится к препаратом первой линии, но должен использоваться с осторожностью и не комбинироваться с b-блокаторами.

Противопоказания к применению верапамила и дилтиазема следующие:

• СН с подозрением на дисфункцию ЛЖ и фракцией выброса (ФВ) менее 40%, поскольку верапамил обладает сильным отрицательным, а дилтиазем — средним инотропным действием /3/.
• Патология синусового или АВ-узла.
• Брадикардия.

Амлодипин (Norvasc) обладает менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем другие ДГП, но в исследовании PRAISE (Pro­spective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) /16/, несмотря на то что применение амлодипина в целом было безопасно у больных с СН, он вызывал увеличение частоты возникновения отека легких у пациентов с ФВ < 30%. Этот препарат не рекомендуется при ФВ < 35% и не должен комбинировать­ся с b-блокатором При ФВ < 40%.