Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Инфекционный эндокардит (ИЭ) чаще всего имеет бактериальную природу, но также может вызываться грибами, хламидиями, риккетсиями. В инфекционный процесс обычно вовлекаются клапаны сердца, особенно часто аортальный и митральный, в редких случаях возникают дефекты перегородок и аневризмы желудочков. Может наблюдаться при коарктации аорты, открытом артериальном протоке, аневризме, артериовенозном шунте. Могут вовлекаться и искусственные клапаны, а инфекция в месте имплантации инородного материала или механизма представляет собой особенно сложную проблему.
- В клинической практике все еще используются старые термины: острый и подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ). Они утратили свое значение, поскольку золотистый стафилококк и стрептококки у разных пациентов могут вызывать и фульминантные, и латентные формы.
- Термины ПБЭ или подострый ИЭ используются для больных, не находящихся в критическом состоянии, с минимальными признаками интоксикации. При этом этиологическим фактором чаще всего служат Streptococcus viridians, энтерококки, коагулазонега- тивные стафилококки, грамотрицательные коккобактерии /1/. Эти возбудители вызывают медленно развивающуюся слабо выраженную инфекцию, клинически развертывающуюся в течение недель и месяцев, что позволяет врачу отложить назначение терапии на несколько дней до получения результатов посевов крови и других диагностических исследований.
- Острый ИЭ сопровождается выраженной интоксикацией, клиническая картина при этом развивается за несколько дней-недель, патологический процесс приводит к разрушению клапанов, гемодинамическим нарушениям, сердечной недостаточности (СН) и распространению инфекции /1/. Чаще всего вызывается S. aureus, который в 40% случаев приводит к развитию СН.
В развивающихся странах отмечается большая частота ревматического поражения клапанов сердца. ИЭ чаще поражает больных с протезированными клапанами, особенно аортальными, дегенеративно измененными клапанами (аортальный стеноз). Чаще страдают мужчины старше 60 лет. Митральная недостаточность (МН) встречается примерно в 18% случаев ИЭ, риск выше у мужчин старше 45 лет. Вероятность инфекционного эндокардита у пациентов с МН значительно выше при наличии шума регургитации и документальных признаках утолщения створок клапана > 5 мм. Особую группу риска развития правостороннего ИЭ представляют в/в наркоманы.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
Логично использовать следующую классификацию ИЭ:
- ИЭ естественных клапанов; острое и подострое течение.
- ИЭ искусственных клапанов.
- Правосторонний эндокардит. Наблюдается главным образом у в/в наркоманов.
- ИЭ с отрицательными результатами посевов.
Диагностические рекомендации
Диагностическими критериями служат:
- Формирование продолжительной бактериемии.
- Признаки поражения клапанного аппарата: наличие вегетаций, шума регургитации, паравальвулярных абсцессов.
- Дополнительными признаками в поддержку диагноза ИЭ являются лихорадка, наличие факторов риска ИЭ, сосудистая или иммунокомплексная патология, интермиттирующая бактериемия или фунгемия.
Диагностика ИЭ должна выполняться с большой тщательностью. Необходимо проведение дифференциального диагноза с ИЭ у всех больных, имеющих шумы в сердце и лихорадку неясного генеза. Критерии Дьюка учитывают эхокардиографические признаки в качестве основных критериев диагностики и могут служить для постановки диагноза эндокардита на естественных клапанах. Однако для эндокардита на искусственных клапанах критерии Дьюка еще должным образом не оценивались. В большинстве случаев диагноз ставится на основании результатов посевов крови и эхокардиографического исследования. При проведении двумерной трансторакальной эндокардиографии (ТТЭ) может быть пропущено до 25% вегетаций размером <10 мм и до 75% размером < 5 мм. Лучшим методом является транспищеводная эхокардиография (ТПЭ), являющаяся решающим методом диагностики и лечения эндокардита, более чувствительная для выявления вегетаций и абсцессов сердца, чем ТТЭ. Эхокардиографические признаки ИЭ включают /2/:
- Крупные и/или подвижные вегетации.
- Недостаточность клапанов.
- Свидетельства перивальвулярного распространения инфекции.
- Вторичная дисфункция желудочков.
ЭФФЕКТИВЕН ЛИ НЕЗИРИТИД?
Больным, у которых невозможно перейти с внутривенной терапии на пероральный прием препаратов, может потребоваться назначение длительных инфузий добутамина или незиритида. Применение пептидного препарата незиритида ограничивается у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации СН. Однако прием незиритида может приводить к патологии почек /22/ и, по-видимому, увеличивает показатели смертности /23/. Он также вызывает гипотензию, что и ограничивает его применение.
РЕКОМЕНДОВАНЫ ЛИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СТАТИНЫ?
В исследовании PROVE-TIMI22 было рандомизировано 4162 больных, стабильных после острого коронарного синдрома (ОКС), получающих либо интенсивную терапию статинами (80 мг аторвастатина), либо 40 мг правастатина. Было определено количество госпитализаций по поводу СН более чем через месяц после рандомизации за период наблюдения (в среднем за 24 месяца). Был определен начальный уровень BNP /24/.
- 80 мг аторвастатина значительно уменьшали число госпитализаций по поводу СН (1,6% против 3,1%; HR = 0,55; 95%, 0,35-0,85;^ = 0,008) независимо от повторных ИМ и анамнестических данных /24/.
- Риск развития СН неуклонно повышается с увеличением содержания BNP (HR = 2,6; 95%, 1,2-5,5; р = 0,016 при сравнении высоких концентраций BNP с низкими). Среди больных с повышенным содержанием BNP (> 80 пг/мл) лечение аторвастатином значительно снижало риск СН по сравнению с правастатином (HR = 0,32; 95%, 0,13-0,8;р« 0,014) /24/.
- Scirica с коллегами сделали заключение, что интенсивная терапия статинами с наибольшей эффективностью снижает риск госпитализации по поводу СН после ОКС у больных с повышенным содержанием BNP /24/.
Однако доказательства эффективности терапии высокими дозами стат тинов при неишемической СН требуют подтверждения и дальнейших исследований. В исследовании Sola с соавт. /25/ применение аторвастатина у больных с неишемической СН улучшало ФВ ЛЖ и нивелировало процессы ремоделирования ЛЖ. Влияние аторвастатина на сывороточную концентрацию некоторых провоспалительных маркеров, в частности, может объяснять механизмы эффективности статинов при неишемической СН.
Ramasubbu с коллегами обратили внимание, что в настоящее время продолжается несколько клинических испытаний среди больных с СН: CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure), GISSI-HF (Italian Group forthe Study of Survival in Cardiac Insufficiency) и UNIVERSE (RosUvastatiN Impact on Ventricular Remodelling Lipids and Cytokines). Результаты этих исследований должны дать четкий ответ на вопрос о более широком использования статинов при СН.
Этот пептид продуцируется обоими желудочками в ответ на растяжение стенки, перегрузку объемом и гипертрофию. Определение уровня натрийуретического пептида типа В (BNP) нашло нишу во вспомогательной диагностике СН.
Однако не используется ли этот тест слишком часто? Оправданы ли затраты на его проведение? Нужно ли его выполнять при наличии четкого клинического диагноза с рентгенологическим подтвер ждением СН, если причина СН идентифицирована? Анализ нужен прежде всего больным с острой одышкой неизвестной этиологии, а также при подозрении на СН с сохраненной ФВ.
Необходимо учитывать, что:
- Уровень BNP выше у женщин и стариков.
- Уровень BNP снижается при ожирении, поскольку пептид метабо-лизируется в жировой ткани.
- Снижение индекса массы тела сопровождается ростом не только BNP, но и NT-pro-BNP.
- Снижение почечной экскреции приводит к подъему BNP у больных с СН и патологией почек, особенно при СКФ < 60 мл/мин. Важно отметить, что более 75% людей старше 70 лет имеют СКФ < 55 мл/мин, а СН — это болезнь пожилых.
- При исследовании BNP у каждого четвертого пациента его уровень составлял 100-500 пг/мл, но примерно у 33% из них СН не было.
Ложноотрицательных результатов при определении уровня BNP не бывает. Причины повышения этого показателя следующие:
- СН.
- Патология легких: тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния, вызывающие растяжение стенки правого желудочка.
- Нарушение почечной экскреции, особенно в пожилом возрасте.
- Тяжелая ишемия миокарда.
- Анемия.
- Снижение массы тела.
- Результат зависит от используемого метода и индивидуальных особенностей пациента (возраст, раса).
В исследовании STARS-BNP (Systolic Heart Failure Treatment Supported by BNP) было показано, что стратегия, основанная на определении BNP, приводит к улучшению отдаленных результатов терапии /20, 21/, но ее стоимость еще предстоит определить.
- Сердечная недостаточность среди пациентов негроидной расы
встречается на 50% чаще, чем в целой популяции. - Ингибиторы АПФ не показали такой эффективности у данных пациентов, как это было продемонстрировано у европеоидов. Также при лечении ингибиторами АПФ у них чаще развивался отек Квинке.
- В исследовании V-HeFT комбинация изосорбида динитрата с ги-дралазином не показала значительной эффективности в отношении снижения кардиологической смертности, главным образом у европеоидов (см. главу 12).
Было проведено РКИ среди 1050 пациентов негроидной расы с СН III/IV ФК с использованием изосорбида динитрата и гидралазина наряду со стандартной схемой лечения СН. Данная терапия привела к снижению общей смертности на 43%, в связи с чем испытания были преждевременно закончены. Увеличивалось также время до первой госпитализации /18/.
Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина при наличии противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов AT имеет значения для европеоидов с СН.
В исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) назначалась комбинация 12,5-37,5 мг спиронолактона в день и ингибитора АПФ больным с наличием симптомов СН'ГЦ и IV класса. Риск летального исхода снижался с 46 до 35% (снижение относительного риска на 30%) в течение 2 лет, частота госпитализаций снижалась на 35% /16/. В основном Исследовании уровень креатинина был < 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л).
При назначении эплеренона больным с ФВ ЛЖ < 40% и клиническими признаками СН или сахарного диабета в течение 14 дней после инфаркта миокарда (ИМ) смертность через 1 год снижалась с 13,6 до 11,8% /17/. В группе эплеренона гиперкалиемия развивалась у 5,5% пациентов по сравнению с 3,9% в группе плацебо. При клиренсе креатинина < 50 мл/мин этот показатель возрастал до 10,1% по сравнению с 4,6% в группе плацебо.
Наши рекомендации:
- При терапии ингибитором АПФ или блокатором ATнеобходимо соблюдать осторожность в назначении антагонистов альдостерона и производить мониторинг скорости телу бочковой фильтрации (СКФ) у больных с креатинином сыворотки 1,2-1,4 мг/дл (102- 124ммоль/л), особенно у страдающих сахарным диабетом и у пожилых. Собирать суточную мочу для определения клиренса креатинина бывает необходимо только в редких случаях, но следует помнить, что у пациентов старше 60 лет и у больных негроидной расы предполагаемые цифры СКФ бывают неточными.
- Не следует комбинировать антагонисты альдостерона с ингибиторами АПФ у больных с СКФ менее 50 мл/мин. Если все же данная комбинация назначена, рекомендуется производить ежемесячный контроль уровня калия при СКФ 50-60 мл/мин. Улиц старше 70 лет такая СКФ встречается нередко.
- В настоящее время доказано, что антагонисты альдостерона не следует комбинировать с ингибиторами АПФ у пациентов с тяжелой почечной патологией при уровне креатинина > 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л) и СКФ < 50 мл/мин. Гиперкалиемия часто развивается у больных с сахарным диабетом 2-го типа с гипоренинемиче-ским гипоальдостеронизмом, а комбинация антагониста альдостерона с ингибитором АПФ или блокатором AT особенно опасна при наличии выраженной почечной недостаточности.
