Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Инфекционный эндокардит (ИЭ) чаще всего имеет бактериальную при­роду, но также может вызываться грибами, хламидиями, риккетсиями. В ин­фекционный процесс обычно вовлекаются клапаны сердца, особенно часто аортальный и митральный, в редких случаях возникают дефекты перегородок и аневризмы желудочков. Может наблюдаться при коарктации аорты, откры­том артериальном протоке, аневризме, артериовенозном шунте. Могут вовле­каться и искусственные клапаны, а инфекция в месте имплантации инородного материала или механизма представляет собой особенно сложную проблему.

  •  В клинической практике все еще используются старые термины: острый и подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ). Они утра­тили свое значение, поскольку золотистый стафилококк и стрепто­кокки у разных пациентов могут вызывать и фульминантные, и ла­тентные формы.
  •  Термины ПБЭ или подострый ИЭ используются для больных, не находящихся в критическом состоянии, с минимальными призна­ками интоксикации. При этом этиологическим фактором чаще всего служат Streptococcus viridians, энтерококки, коагулазонега- тивные стафилококки, грамотрицательные коккобактерии /1/. Эти возбудители вызывают медленно развивающуюся слабо вы­раженную инфекцию, клинически развертывающуюся в течение недель и месяцев, что позволяет врачу отложить назначение тера­пии на несколько дней до получения результатов посевов крови и других диагностических исследований.
  •  Острый ИЭ сопровождается выраженной интоксикацией, клини­ческая картина при этом развивается за несколько дней-недель, патологический процесс приводит к разрушению клапанов, гемодинамическим нарушениям, сердечной недостаточности (СН) и рас­пространению инфекции /1/. Чаще всего вызывается S. aureus, который  в 40% случаев приводит к развитию СН.

В развивающихся странах отмечается большая частота ревматического поражения клапанов сердца. ИЭ чаще поражает больных с протезированными клапанами, особенно аортальными, дегенеративно измененными клапана­ми (аортальный стеноз). Чаще страдают мужчины старше 60 лет. Митральная недостаточность (МН) встречается примерно в 18% случаев ИЭ, риск выше у мужчин старше 45 лет. Вероятность инфекционного эндокардита у пациентов с МН значительно выше при наличии шума регургитации и документальных признаках утолщения створок клапана > 5 мм. Особую группу риска развития правостороннего ИЭ представляют в/в наркоманы.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

Логично использовать следующую классификацию ИЭ:

  •  ИЭ естественных клапанов; острое и подострое течение.
  •  ИЭ искусственных клапанов.
  •  Правосторонний эндокардит. Наблюдается главным образом у в/в наркоманов.
  •  ИЭ с отрицательными результатами посевов.

Диагностические рекомендации

Диагностическими критериями служат:

  •  Формирование продолжительной бактериемии.
  •  Признаки поражения клапанного аппарата: наличие вегетаций, шума регургитации, паравальвулярных абсцессов.
  •  Дополнительными признаками в поддержку диагноза ИЭ являются лихорадка, наличие факторов риска ИЭ, сосудистая или иммунокомплексная патология, интермиттирующая бактериемия или фунгемия.

Диагностика ИЭ должна выполняться с большой тщательностью. Необ­ходимо проведение дифференциального диагноза с ИЭ у всех больных, имею­щих шумы в сердце и лихорадку неясного генеза. Критерии Дьюка учитывают эхокардиографические признаки в качестве основных критериев диагностики и могут служить для постановки диагноза эндокардита на естественных клапа­нах. Однако для эндокардита на искусственных клапанах критерии Дьюка еще должным образом не оценивались. В большинстве случаев диагноз ставится на основании результатов посевов крови и эхокардиографического исследова­ния. При проведении двумерной трансторакальной эндокардиографии (ТТЭ) может быть пропущено до 25% вегетаций размером <10 мм и до 75% размером < 5 мм. Лучшим методом является транспищеводная эхокардиография (ТПЭ), являющаяся решающим методом диагностики и лечения эндокардита, более чувствительная для выявления вегетаций и абсцессов сердца, чем ТТЭ. Эхокардиографические признаки ИЭ включают /2/:

  •  Крупные и/или подвижные вегетации.
  •  Недостаточность клапанов.
  •  Свидетельства перивальвулярного распространения инфекции.
  •  Вторичная дисфункция желудочков.

ЭФФЕКТИВЕН ЛИ НЕЗИРИТИД?

Больным, у которых невозможно перейти с внутривенной терапии на пероральный прием препаратов, может потребоваться назначение дли­тельных инфузий добутамина или незиритида. Применение пептидного препарата незиритида ограничивается у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации СН. Однако прием незиритида может приводить к патологии почек /22/ и, по-видимому, увеличивает показатели смертности /23/. Он также вызывает гипотензию, что и ограничивает его применение.

РЕКОМЕНДОВАНЫ ЛИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СТАТИНЫ?

В исследовании PROVE-TIMI22 было рандомизировано 4162 больных, стабильных после острого коронарного синдрома (ОКС), получающих либо интенсивную терапию статинами (80 мг аторвастатина), либо 40 мг правастатина. Было определено количество госпитализаций по поводу СН более чем через месяц после рандомизации за период наблюде­ния (в среднем за 24 месяца). Был определен начальный уровень BNP /24/.

  • 80 мг аторвастатина значительно уменьшали число госпитализаций по поводу СН (1,6% против 3,1%; HR = 0,55; 95%, 0,35-0,85;^ = 0,008) независимо от повторных ИМ и анамнестических данных /24/.
  • Риск развития СН неуклонно повышается с увеличением содержа­ния BNP (HR = 2,6; 95%, 1,2-5,5; р = 0,016 при сравнении высоких концентраций BNP с низкими). Среди больных с повышенным со­держанием BNP (> 80 пг/мл) лечение аторвастатином значительно снижало риск СН по сравнению с правастатином (HR = 0,32; 95%, 0,13-0,8;р« 0,014) /24/.
  • Scirica с коллегами сделали заключение, что интенсивная терапия статинами с наибольшей эффективностью снижает риск госпитали­зации по поводу СН после ОКС у больных с повышенным содержа­нием BNP /24/.

Однако доказательства эффективности терапии высокими дозами стат тинов при неишемической СН требуют подтверждения и дальнейших ис­следований. В исследовании Sola с соавт. /25/ применение аторвастатина у больных с неишемической СН улучшало ФВ ЛЖ и нивелировало процессы ремоделирования ЛЖ. Влияние аторвастатина на сывороточную концентра­цию некоторых провоспалительных маркеров, в частности, может объяснять механизмы эффективности статинов при неишемической СН.

Ramasubbu с коллегами обратили внимание, что в настоящее время продолжается несколько клинических испытаний среди больных с СН: CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure), GISSI-HF (Italian Group forthe Study of Survival in Cardiac Insufficiency) и UNIVERSE (RosUvastatiN Impact on Ventricular Remodelling Lipids and Cytokines). Ре­зультаты этих исследований должны дать четкий ответ на вопрос о более ши­роком использования статинов при СН.

Этот пептид продуцируется обоими желудочками в ответ на растяже­ние стенки, перегрузку объемом и гипертрофию. Определение уровня натрийуретического пептида типа В (BNP) нашло нишу во вспомогательной диагностике СН.

Однако не используется ли этот тест слишком часто? Оправданы ли затраты на его проведение? Нужно ли его выполнять при нали­чии четкого клинического диагноза с рентгенологическим подтвер­ ждением СН, если причина СН идентифицирована? Анализ нужен прежде всего больным с острой одышкой неизвестной этиологии, а также при подозрении на СН с сохраненной ФВ.

Необходимо учитывать, что:

  • Уровень BNP выше у женщин и стариков.
  • Уровень BNP снижается при ожирении, поскольку пептид метабо-лизируется в жировой ткани.
  • Снижение индекса массы тела сопровождается ростом не только BNP, но и NT-pro-BNP.
  • Снижение почечной экскреции приводит к подъему BNP у больных с СН и патологией почек, особенно при СКФ < 60 мл/мин. Важно отметить, что более 75% людей старше 70 лет имеют СКФ < 55 мл/мин, а СН — это болезнь пожилых.
  • При исследовании BNP у каждого четвертого пациента его уровень составлял 100-500 пг/мл, но примерно у 33% из них СН не было.

Ложноотрицательных результатов при определении уровня BNP не бы­вает. Причины повышения этого показателя следующие:

  • СН.
  • Патология легких: тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния, вызывающие растяжение стенки правого желудочка.
  • Нарушение почечной экскреции, особенно в пожилом возрасте.
  • Тяжелая ишемия миокарда.
  • Анемия.
  • Снижение массы тела.
  • Результат зависит от используемого метода и индивидуальных осо­бенностей пациента (возраст, раса).

В исследовании STARS-BNP (Systolic Heart Failure Treatment Support­ed by BNP) было показано, что стратегия, основанная на определении BNP, приводит к улучшению отдаленных результатов терапии /20, 21/, но ее стои­мость еще предстоит определить.

  • Сердечная недостаточность среди пациентов негроидной расы
    встречается на 50% чаще, чем в целой популяции.
  • Ингибиторы АПФ не показали такой эффективности у данных паци­ентов, как это было продемонстрировано у европеоидов. Также при лечении ингибиторами АПФ у них чаще развивался отек Квинке.
  • В исследовании V-HeFT комбинация изосорбида динитрата с ги-дралазином не показала значительной эффективности в отношении снижения кардиологической смертности, главным образом у евро­пеоидов (см. главу 12).

Было проведено РКИ среди 1050 пациентов негроидной расы с СН III/IV ФК с использованием изосорбида динитрата и гидралазина наряду со стандартной схемой лечения СН. Данная терапия привела к снижению об­щей смертности на 43%, в связи с чем испытания были преждевременно за­кончены. Увеличивалось также время до первой госпитализации /18/.

Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина при наличии проти­вопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов AT имеет значе­ния для европеоидов с СН.

В исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) назначалась комбинация 12,5-37,5 мг спиронолактона в день и ингибитора АПФ больным с наличием симптомов СН'ГЦ и IV класса. Риск летально­го исхода снижался с 46 до 35% (снижение относительного риска на 30%) в течение 2 лет, частота госпитализаций снижалась на 35% /16/. В основном Исследовании уровень креатинина был < 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л).

При назначении эплеренона больным с ФВ ЛЖ < 40% и клини­ческими признаками СН или сахарного диабета в течение 14 дней после инфаркта миокарда (ИМ) смертность через 1 год снижалась с 13,6 до 11,8% /17/. В группе эплеренона гиперкалиемия развива­лась у 5,5% пациентов по сравнению с 3,9% в группе плацебо. При клиренсе креатинина < 50 мл/мин этот показатель возрастал до 10,1% по сравнению с 4,6% в группе плацебо.

Наши рекомендации:

  • При терапии ингибитором АПФ или блокатором ATнеобходимо со­блюдать осторожность в назначении антагонистов альдостерона и производить мониторинг скорости телу бочковой фильтрации (СКФ) у больных с креатинином сыворотки 1,2-1,4 мг/дл (102- 124ммоль/л), особенно у страдающих сахарным диабетом и у пожилых. Собирать суточную мочу для определения клиренса креатинина бывает необхо­димо только в редких случаях, но следует помнить, что у пациентов старше 60 лет и у больных негроидной расы предполагаемые цифры СКФ бывают неточными.
  • Не следует комбинировать антагонисты альдостерона с ингибито­рами АПФ у больных с СКФ менее 50 мл/мин. Если все же данная комбинация назначена, рекомендуется производить ежемесячный контроль уровня калия при СКФ 50-60 мл/мин. Улиц старше 70 лет такая СКФ встречается нередко.
  • В настоящее время доказано, что антагонисты альдостерона не следует комбинировать с ингибиторами АПФ у пациентов с тя­желой почечной патологией при уровне креатинина > 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л) и СКФ < 50 мл/мин. Гиперкалиемия часто разви­вается у больных с сахарным диабетом 2-го типа с гипоренинемиче-ским гипоальдостеронизмом, а комбинация антагониста альдосте­рона с ингибитором АПФ или блокатором AT особенно опасна при наличии выраженной почечной недостаточности.




Тесты для врачей

Наши партнеры