Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

В исследовании Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) сравнивалось действие комбинации валсартана в дозе 160 мг/день с ингибитором АПФ и плацебо у 5000 больных с СН I.I-III класса. Число госпитализаций по пово­ду СН снижалось на 28%, летальность не снижалась /14/.

Важно отметить, что у 794 пациентов, получавших ингибитор АПФ, b-блокатор и валсартан, наблюдалось значительное увеличение смер­тности (129 против 97 летальных исходов; HR = 1,42; 95%, 1,09-1,85, р = 0,009) по сравнению с 806 пациентами, получавшими ингибитор АПФ, b-блокатор и плацебо. Интегральным компонентом терапии СН являются (3-блокаторы. Добавление блокатора AT к ингибитору АПФ/р-блокатору не рекомендуется. Выраженная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) признана опасной /14/.

В исследовании CHARM-Added /15/ использовались те же критерии включения, что и в Val-HeFT: большинство больных имели СН III класса, а пациентов с СН IV класса практически не было.

Назначались эналаприл, лизиноприл, каптоприл и рамиприл. Сред­ними дневными дозами при сочетании с кандесартаном были 16,8; 17,7; 82,2 и 6,8 мг соответственно; в группе плацебо - 17,2; 17,7; 82,7 и 7,3 мг соответственно.

  • По мнению исследователей, 96% больных в каждой группе при ран­домизации получали оптимальную дозу ингибитора АПФ.
  • Но использовались и субклинические дозы ингибиторов АПФ. Следовательно, результаты исследования нельзя считать клиниче­ски приемлемыми.
  • У 483 (38%) пациентов в группе кандесартана и у 538 (42%) в груп­пе плацебо зарегистрированы первичные конечные точки в виде ле­тального исхода от кардиологической причины либо госпитализа­ции по поводу ХСН (HR- 0,85; 95%, 0,75-0,96;/? = 0,011).
  • Смертность от кардиологических причин в группе кандесартана соста­вила 302 случая (23,7%) против 347 (27,3%) в группе плацебо. Таким образом, снижение смертности было незначительным — всего 12,5%.
  • Среди больных, получавших комбинацию |3-блокаторов и инги­биторов АПФ, в группе кандесартана умерло 175 из 702 человек (25%), а в группе плацебо - 195 из 711 человек (27%). HR = 0,88; 95%, 0,72-1,08; р = 0,22 /15/. Возможно, что данная комбинация не так опасна, как при использовании валсартана, но потенциальная вредность не исключается.
  • У 3% больных в группе кандесартана и у 1% в группе плацебо на­блюдалось развитие гиперкалиемии, в этом отношении необходимо соблюдать осторожность.
  • Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с блокатором AT. При использовании такой комбинации нельзя применять ан­тагонисты альдостерона ввиду опасности развития гиперкалиемии. Лучше сочетать антагонист альдостерона с ингибитором АПФ, чем с блокатором AT.

Необходимо подчеркнуть, что для постановки диагноза СНСФВ ФВ должна сохраняться > 50% в течение 3 дней эпизода выраженной СН. Поэ­тому исследование CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment in Reduction of Mortality)-Preserved /13/, в которое были включены пациенты с фВ > 40%, не является истинным исследованием возможностей терапии СНСФВ. ФВ порядка 40-45% означает наличие нарушений и систоличе­ской функции.
  • В исследовании CHARM-Preserved было включено 3025 больных с ФВ > 40%. Отмечалось снижение числа госпитализаций на 18% (230 против 279, р = 0,017), но уменьшения количества летальных исходов при терапии кандесартаном не отмечалось /13/.
  • Первичные конечные точки — смертность и госпитализации от сер­дечно-сосудистых заболеваний в исследовании не регистрирова­лись (11%,р = 0,051; общее число госпитализаций — 912 против 922, р = 0,99). Таким образом, исследование не было полноценным.

Руководства относят использование дигоксина в данной клинической ситуации к рекомендациям класса доказательности Па /6/. Ahmed с соавт. /11/ произвели тщательный анализ posthocрандомизированного контроли­руемого исследования Digitalis Investigation Group (группа по изучению дигоксина) (п = 7788) /12/, где через месяц терапии было обследовано 5548 больных, из которых 1687 получали дигоксин и 3681 - плацебо.

Было выявлено, что при концентрации 0,5-0,9 нг/мл в сыворотке кро­ви дигоксин снижает количество летальных исходов и число госпитализаций у всех больных с СН, включая СНСФВ. При более высоких концентрациях уменьшается число госпитализаций, но отсутствует влияние препарата на смертность.

Важно заметить, что дигоксин является единственным использую­щимся при СН препаратом, не снижающим АД. Падение систолического АД ниже 100 мм рт. ст. является частой проблемой в клинической практике при комбинировании различных лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, диуретиков, (3-блокаторов). Дигоксин приводит к снижению смертности и го­спитализаций у пациентов с ССН III—IV классов и гипертрофией ЛЖ при соблюдении уровня концентрации в пределах 0,5-0,9 нг/мл.

Распространенность сердечной недостаточности (СН) увеличивает­ся с возрастом от 2-3% в 65 лет до более 50% в возрасте s 80 лет. У многих из этих больных присутствует СН с сохраненной ФВ. Это состояние реже встречается у пожилых женщин, большинство которых страдает гипертони­ческой болезнью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС) или их сочетанием. Однако ИБС чаще приводит к развитию систолической сердечной недостаточности (ССН). Пожилые пациенты часто страдают фи­брилляцией предсердий, а увеличение скорости сокращения желудочков, даже не очень существенное (до 120-140 в 1 мин), способно провоцировать развитие СН с сохраненной ФВ.

Какой термин предпочтителен: СН с сохраненной ФВ или диастоличе­ская СН? Не у всех больных СНСФВ отчетливо выявляются диастолические нарушения. Однако на этот счет среди экспертов продолжают сохраняться разногласия.

Маиег с соавт. /1/ установили, что термин «СН с нормальной ФВ» предпочтительнее, чем термин «диастолическая сердечная недостаточность» (ДСН), главным образом вследствие следующих причин:

  • При доплеровском исследовании невозможно установить специфи­ческие пассивные диастолические параметры, поэтому достоверно диагностировать диастолическую дисфункцию с помощью допле-ровской эхокардиографии нельзя.
  • Замедление расслабления и/или нарушения пассивных свойств не могут являться едиными патофизиологическими механизмами у всех больных СН с нормальной ФВ.

Тем не менее нарушенная диастолическая функция является частой причиной СН с сохраненной ФВ.

Oh с соавт. /2/ подвергли критике утверждения Маиег и его коллег и заявили, что диастолическая СН легко диагностируется с помощью эхо-кардиографии у больных СН с сохраненной ФВ левого желудочка (ЛЖ) по наличию признаков нарушений расслабления, снижения эластичности, по­вышения давления наполнения и изменения размеров ЛЖ. Однако Oh с со­авт. предлагают проводить диагностику на таком уровне, который возможен только в самых современных лабораториях с высокопрофессиональными специалистами, что не отражает реальное состояние медицины в мире.

В руководствах Американского кардиологического колледжа и Аме­риканской ассоциации сердца (АСС/АНА) в 2001 г. подчеркивается, что су­ществуют затруднения в диагностике диастолической СН /3/. В настоящее время эти затруднения все еще сохраняются и, вероятно, в ближайшем бу­дущем ситуация не изменится. Частота этой патологии среди всех больных с СН установлена на уровне 33% и выше. Учитывая диагностические ошибки, частота СН с сохраненной ФВ может составлять < 25%. Более 66% случаев СНСфВ представляет собой ДСН.

Точный диагноз диастолической СН можно поставить при наличии ти­пичных признаков, симптомов и рентгенологических данных, указывающих на СН, при увеличении содержания мозгового натрийуретического пептида (МНП). Все эти признаки должны сопровождаться нормальной систоличе­ской функцией ЛЖ, отсутствием клапанной патологии и фибрилляции пред­сердий, наличием объективных доказательств диастолической дисфункции при эхокардиографии: ФВ > 50%, нарушения расслабления, наполнения, рас­тяжимости ЛЖ при нормальном объеме ЛЖ.

Диагноз диастолической СН можно поставить с помощью критериев Vasan и критериев Levy /4/., Исследование Zile с коллегами /5/ показало, что существует возможность дцагностировать диастолическую СН при учете признаков гипертрофии ЛЖ.

  • Руководство АСС/АНА в 2005 г. отметило наличие споров о крите­риях постановки диагноза СНСФВ /6/.
  • Диагноз ставится на основании типичных признаков СН при нор­мальной ФВ и отсутствии патологии клапанов при эхокардиографии.
  • Четкий диагноз требует наличия следующих признаков: повышен­ное давление наполнения ЛЖ при нормальных показателях объема и сократительной функции ЛЖ, часто пониженная скорость рассла­бления желудочков.  Удивительно, но нормы ФВ в руководстве не указываются. Пра­вильнее будет пользоваться нормой ФВ > 50%, чем > 45%, учиты­вая погрешности эхокардиографии.
  • Дополнительно необходимо исключить другую патологию со схо­жей симптоматикой.

Дифференциальный диагноз:

  • Исключение неправильно установленного диагноза и неправиль­ного измерения ФВ. Эхокардиографическая оценка часто имеет погрешности, но остается эффективным способом диагностики си­столической СН.
  • Клапанная патология.
  • Редко встречаются констриктивный перикардит и миксома лево­го предсердия, не представляющие собой истинную СНСФВ. При данной патологии присутствует только механическое препятствие наполнению желудочков.
  • Эпизоды обратимой систолической СН встречаются редко.
  • При тяжелой артериальной гипертензии могут развиваться как си­столическая СН, так и СНСФВ.
  • При ишемии миокарда чаще развивается систолическая СН, но так­же возможно наличие обоих типов СН и в редких случаях — только СНСФВ.
  • Легочное сердце.
  • Диастолическая дисфункция неясной этиологии.

Перечисленные заболевания, а также возраст вызывают появление морфологических изменений в межклеточной соединительной ткани* Сер­дце меньше наполняется кровью, но и меньше крови выбрасывает, поэтому относительный выброс может оставаться в норме, хотя ударный объем и сер­дечный индекс снижаются, что стимулирует ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС). При систолической дисфункции нарушается способ­ность левого желудочка расслабляться и наполняться при низком давлении /7/. Таким образом, систолическая дисфункция является основной причи­ной диастолической дисфункции.

Лечение

В настоящее время нет доказанных апробированных схем лечения СН с сохраненной ФВ, так же как их нет и для ДСН. Несомненно, важным прин­ципом является то, что лечение СН с сохраненной ФВ — это лечение при­чины. При систолической СН лекарственная терапия значительно улучшает течение заболевания по сравнению с ДСН, для которой нет доказанного ле­чения, за исключением симптоматической терапии с помощью диуретиков.

Ниже приведены руководства АСС /6/ с авторскими добавлениями, выделенными курсивом.

Ввиду отсутствия рандомизированных клинических исследований (РКИ) лечение больных с СН с сохраненной ФВ сводится к следующему:

  • Для устранения симптомов рекомендуется разумное применение диуретиков (I класс доказательности).
  • р-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений. Более длин­ная диастола предрасполагает к улучшению наполнения желудоч­ков (II класс).
  • Для минимизации симптомов СН можно использовать ингибито­ры ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (II класс). Но их применение не обосновано должным образом с помощью доказа­тельных методов.
  • Рекомендации по дигоксину такие же, как для НЬ класса.
  • Главными факторами терапии является поддержание нормального артериального давления, снижение ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий и лечение ИБС.
  • В руководстве не упоминается применение антагонистов альдосте-рона. Спиронолактон и эплеренон эффективно улучшают желудоч­ковую функцию, поэтому автор настоятельно рекомендует их при­менение, пока мы ожидаем результатов РКИ.
  • Меры предосторожности: ввиду наличия при данной патологий сни­женной преднагрузки чрезмерное использование средств, снижаю­щих преднагрузку, таких как петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и нитраты, может привести к гемодинамическому и клиническому ухудшению. Как правило, дозировки этих препаратов на 50-75% ниже, чем при систолической СН. Применение диуретиков может не потребоваться, за исключением эплеренона в дозе 25 мг и случаев вы­раженной застойной СН. Петлевые диуретики противопоказаны при заболеваниях перикарда и рестриктивной кардиомиопатии, а также относительно противопоказаны при гипертрофической кардиомио­патии (ГКМП), в том числе у пожилых больных с артериальной ги-пертензией и нарушением расслабления желудочков /9/.

Значение профилактики

Активная лекарственная терапия важна не только для контроля АД, но и для профилактики гипертрофии Л Ж. Предотвращают ее раз­витие и приводят к регрессии патологии низкие дозы ингибиторов АПФ, р-блокаторов и диуретиков — эплеренона или спиронолакто-на, назначаемых в дозе 25 мг. Антагонисты кальция и а-адренобло-каторы таким свойством не обладают.

Лекарственная терапия ДСН определяется основным заболеванием: артериальной гипертензией с ГЛЖ или ИБС

1. Диуретики в низкой дозе: примерно на 50% меньше, чем при систоли­ческой СН. Например, 40 мг фуросемида в день в течение нескольких дней, затем 20 мг в день до устранения застойных симптомов, затем через день.

  1. Ингибиторы АПФ также в низкой дозе, примерно на 50% меньше, чем при систолической СН. Они способны увеличивать скорость расслабле­ния ЛЖ и улучшать диастолическую функцию.
  2. b-блокатор в низкой дозе для снижения ЧСС, что увеличивает фазу диастолического наполнения, р-блокаторы необходимы для терапии основно­го заболевания. Например, они эффективны для предотвращения ишемии при ИБС. А ишемия, в свою очередь, сказывается на диастолической функции. Од­нако b-блокаторы снижают скорость расслабления ЛЖ, что может ухудшать диастолическую функцию. Также они потенциально опасны для людей с де­фицитом ЧСС, что обусловливает необходимость установки искусственного водителя ритма для улучшения переносимости b-блокаторов.
  3. Спиронолактон и эплеренон включаются в терапию, поскольку благо­приятно влияют на коллагеновую ткань миокарда и предотвращают развитие фиброза. РКИ еще не закончены. Рекомендуется 25 мг спиронолактона или 25-50 мг эплеренона (см. меры предосторожности в главе 7 и ниже в этой главе).
  4. Как правило, назначение дигоксина не рекомендуется, за исключени­ем случаев с фибрилляцией предсердий, а также случаев с комбинацией ССН и СН с сохраненной ФВ

 ГКМП, рестриктивные инфильтративные процессы, констриктивный перикардит, амилоидоз и другие заболевания при отсутствии артериальной гипертензии и ГЛЖ с трудом поддаются лекарствен­ной терапии. Диуретики, нитраты и ингибиторы АПФ могут при­водить к гипотензии и прогрессированию патологии. Антагонисты кальция роли не играют /10/.

  • Необходимо четко понимать патофизиологию СН, в особенности того, как работа ЛЖ зависит от общего периферического сопротив­ления
  • Снижайте нейрогуморальную активность, ингибируйте ренин-ан- гиотензин-альдостероновую систему.
  • Замедлите ремоделирование ЛЖ.
  • Улучшайте кровоснабжение миокарда.
  • Увеличивайте сердечный выброс с целью доставки оксигенирован­ной крови к жизненноважным органам для обеспечения метаболи­ческих потребностей, что особенно важно при физической нагрузке.

В последнюю фазу СН выражена как систолическая, так и диастолическая дисфункция. Несмотря на то что эффективность ингибито­ров АПФ у больных с преимущественно диастолической дисфункцией не была доказана, они могут применяться для предотвращения развития этого состоя­ния. Ингибиторы АПФ не показаны в качестве монотерапии пациентам с СН в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией.

Дозирование

У больных с тяжелой СН, принимающих диуретики, часто развивается гипонатриемия и повышается активность ренина плазмы. Существует большая вероятность, что эти больные хорошо ответят на ингибиторы АПФ, но при этом будет наблюдаться выраженное падение артериального давления. Таким обра­зом, у этой группы больных за 2-3 дня до назначения каптоприла или энала­прила, причем в очень низких дозах, необходимо прервать прием диуретиков и нитратов. После приема каптоприла паЦиент должен оставаться в постели до

2   часов. Назначается 6,25 мг каптоприла два раза в день в первые 1—2 дня, затем дозу повышают до 6,25 мг три раза в день, затем 12,5 мг два или три раза в день при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. Затем возобновляется прием ди­уретика в низкой дозе. Для обеспечения терапевтического эффекта часто бывает необходимо назначение эналаприла в дозе 25 мг три раза в день. Для достижения дозировки, доказавшей эффективность в клинических испытаниях, часто требу­ется 1-3 недели. Максимальная доза составляет 50 мг три раза в день.

Врача-клинициста не должна смущать небольшая гипотензия (АД 90-100 мм рт. ст.), когда нужно быть готовым назначить пробную дозу ин­гибитора АПФ. До того как клиническое улучшение станет явным, могут пройти многие недели терапии. При анализе большого количества рандо­мизированных плацебо-контролируемых исследований при сравнении ингибиторов АПФ с другими вазодилататорами у больных с тяжелой СН было показано значительное увеличение продолжительности жизни паци­ентов, получавших ингибиторы АПФ/15,16/. У 18 больных дилатационной кардиомиопатией только каптоприл способствовал снижению давления на стенки и уменьшению функционального класса СН /17/:

Постинфарктная СН с дисфункцией левого желудочка

Эффективность ингибиторов АПФ была проверена в следующих исследованиях:

  • 1 кочан капусты, разрезанный; на кусочки по 5. см
  • 450 г дайкона, нарезанного полу­кругами
  • 5  стаканов воды
  • 2 ст. ложки морской соли
  • 2  ст. ложки рубленого имбиря
  • 1 зубчик рубленого чеснока (по же­ланию)
  • 1 рубленый зеленый лук
  • Уг ч. ложки жгучего стручкового перца
  • 2  ч. ложки подсластителя (по жела­нию)
  • Выложите Ул начинки в виде про­дольной линии на рисе. Скатайте нори при помощи циновки.
  • Для прочности установите ролл швом вниз.
  • Нарежьте на кусочки толщиной 2,5 см. Вариант. Используйте сочетания любых зерен или приготовленных овощей. Смешайте с зернами мякоть или пасту умебоши, мисо или натто мисо.
  • Инфаркт правого желудочка. (Снижение преднагрузки может выз­вать клиническое и гемодинамическое ухудшение при использова­нии по последним трем показаниям.)

Меры предосторожности

В/в нитроглицерин является сильным вазодилататором, поэтому, как правило, необходим контроль гемодинамики.

Систолическое АД не должно снижаться более чем на 20 мм рт. ст.

При систолическом АД <100 мм рт. ст. уменьшите дозу.

В рандомизированном исследовании 338 больных с СН вследствие ди- латационной кардиомиопатии терапия метопрололом предотвращала про­грессирование клинической симптоматики и улучшала сердечную функцию /36/. Исследование MERIT-HF (Metoprolol Extended-Release Randomized Interventional Trial in Heart Failure), включавшее обследование пациентов с СН II и III классов и средней ФВ 28%, показало снижение риска смертности и прогрессирования СН на 33% /37/.

Этот препарат использовался в комбинации с диуретиками, дигокси- ном и ингибиторами АПФ.

В рандомизированном исследовании 50 больных с ИБС, осложненной СН, прием 25-100 мг метопролола в день в сочетании со стандартной тера­пией СН вызывал:

  • Снижение числа обращений за стационарной помощью.
  • Снижение функционального класса СН.
  • Увеличение ФВ.
  • Улучшение переносимости физических нагрузок по сравнению с плацебо /37/. Известно, что (3-блокаторы вызывают уменьшение риска развития внезапной смерти и увеличивают продолжитель­ность жизни у постинфарктных больных. Такого эффекта можно добиться у пациентов с разными степенями СН.




Тесты для врачей

Наши партнеры