Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Низкомолекулярный гепарин

Эноксапарин

Эноксапарин равен гепарину по эффективности предотвращения не­благоприятных исходов у больных ОКС. Однако главным ero осложнением остается развитие кровотечений. Риск кровотечений можно снизить путем

  • Через 6 месяцев наблюдения количество больных с неблагоприятны­ми исходами в обеих группах было одинаковым (579 в группе фонда- паринукса [5,8%] и 573 в группе эноксапарина [5,7%]; в группе фон- дапаринукса HR =1,01 без существенных изменений на 30-й день).
  • Однако частота кровотечений на 9-й день в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем в группе эноксапарина (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /26/.
  • В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее ко­личество летальных исходов за 30 дней (295 против 352, р = 0,02) и за 180 дней (574 против 638, р = 0,05) /26/.

В исследовании OASIS 6/10/ оценивалось влияние фондапаринукса на уровень смертности и частоту повторных инфарктов у больных STEMI. В этом РКИ 12 092 пациентов получали либо фондапаринукс, либо обычную схему терапии. 7-8-дневное использование фондапаринукса сравнивалось либо со схемой без применения антикоагулянтов, либо с гепарином (75% получали гепарин менее 48 ч). Основным фибринолитиком (73%) служила стрептокиназа. В качестве первичных конечных точек на 30-й день оценива­лись повторные инфаркты и летальные исходы.

  • Было сделано заключение, что фондапаринукс высокоэффективен у пациентов, для которых невозможно проведение ЧКВ. Преимущест­вами над гепарином являются отсутствие необходимости ведения мо­ниторинга, введение один раз в день, снижение частоты кровотечений, отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), хотя тромбоцитопения и может возникать, поэтому необходим мониторинг уровня тромбоцитов. Период полураспада приблизительно 15 ч.

Дозировка: 2,5 мг подкожно один раз в день. Риск кровотечений повышен у больных с тяжелой патологией почек, при СКФ ниже 50 мл/мин дозу необходимо снизить. Как и для всех НМГ, при СКФ ниже 30 мл/мин препарат применять не следует для исключения развития кровотечений.

Название препарата:  Стрептокиназа

Торговые наименования: Kabiinase, Streptase

Форма выпуска:Флаконы: 1,5 млн ME; 750 ООО; 250 ООО; 100 000 ME

Доза:  1,5 млн ME на 100 мл 0,9% раствора NaCl в/в в тече­ние 30-60 мин

Эффекты

Стрептокиназа (СК) является ферментом, вырабатываемым культурой ^-гемолитического стрептококка. СК образует с плазминогеном активатор- ный комплекс, превращающий циркулирующий плазминоген в плазмин, ко­торый вызывает лизис фибрина. Также СК приводит к активации фибрин- связанного плазминогена. Если СК в дозе 1,5 млн ME вводится в течение 3 ч от начала симптоматики, можно ожидать, что проходимость сосуда восстано­вится приблизительно на 65%.

Советы по применению и побочные эффекты Менее чем у 0,5% больных развиваются анафилактические реакции, могут наблюдаться отек Квинке, периорбитальные отеки и явления бронхо­спазма. Существует кожный тест, выполняемый в отделении реанимации, от­вет — через 15 мин.

Гидрокортизон и метилпреднизолон используются редко, поскольку летальные исходы зарегистрированы не были, а реакции легко контроли­руются с помощью адреналина и антигистаминов. Менее чем у 5% больных наблюдается гипотензия, которая, к счастью, не ухудшается при введении С К. Самой частой реакцией является небольшая лихорадка, наблюдающая­ся у 5-25% больных, а также озноб, сыпь, гиперемия лица и одышка. Кро­вотечение часто ограничивается местом введения и прекращается при давя­щем воздействии. Выраженное кровотечение требует отмены введения СК, при необходимости назначаются кровезамещающие препараты. Необходимо вводить факторы свертывания, а также ингибиторы протеиназ, например Ан- тагозан: вначале 200 000-1 млн ЕИК (единица инактиватора кининогена), затем 50 000 ЕИК/ч в/в до остановки кровотечения.

Аекарственные взаимодействия Риск кровотечений повышен у больных, получающих или недавно при­нимавших (за последние 5 дней) антикоагулянты, индометацин и аналогич­ные противовоспалительные препараты, сульфперазон, аллопуринол и сульфонамиды.

Название препарата:     Активатор тканевого плазминогена (АТП): алтеплаза

Торговые наименования: Activase, Actilyse (UK)

Форма выпуска: Флаконы: 10,20,50 мг

Доза: АТП: 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг в течение

30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин (не более 35 мг); суммарная доза ^ 100 мг

Вместе с инфузией АТП обычно начинают введение гепарина, которое можно отложить минимум на 20 мин после начала введения АТП, а затем поддерживать АЧТВ на уровне 50-75 с (в 1,5-1,8 раза выше нормы) в тече­ние 48 ч.

Эффекты

АТП специфически связывается с фибрином. АТП и плазминоген со­единяются на поверхности фибрина. Фибрин увеличивает местную кон- центрациА плазминогена. Взаимодействие между АТП и плазминОгеном происходит через циклический фибриновый мостик, что приводит к перехо­ду плазминогена в плазмин, который вызывает лизис фибрина. АТП имеет оченькороткий период полураспада, и в нескольких клинических испыта­ниях (до 1990 г.) иейользовали 3-часовое введение. В исследовании GUSTO использовалась ЭО^минутная инфузия АТП.

Название препарата: Тенектеплаза

ТНК-аза — это генно-инженерная тройная комбинированная мутация нативного АТП. В исследовании ASSENT-2 этот препарат вызывал такое же снижение смертности, как и АТП, у больных, получивших терапию в тече­ние 4 ч Отразвития ИМ, но показал лучшую эффективность у пациентов, полу­чивших терапию после 4 ч. Частота развития ВЧК была одхцгаковой. Главным преимуществом является простота однократного струйного введения.

Боль должна быть купирована немедленно и полностью. Боль про­воцирует и утяжеляет анатомические нарушения, которые могут вызывать аритмии, гипотензию или гипертензию, увеличивая пло­щадь инфарцирования.

тенденция, указывающая на немного более высокую частоту внутричерепных кровотечений при применении АТП в сочетании с гепарином, общая смер­тность и частота инсультов для С К составила приблизительно 11,1% и для АТП в ISIS-3 тоже 11,1%, т.е. в конечном итоге разница отсутствовала. Все же некоторые исследователи полагают, что в этих двух испытаниях АТП при­менялся не по оптимальной схеме (очень длительная инфузия с отсрочкой введения гепарина), гепарин вводился подкожно, тогда как при лечении с по­мощью АТП гепарин необходимо вводить в/в.

Это особенно важно, поскольку в GISSI-2 оценивалось действие гепа­рина, введенного подкожно через 12 ч после АТП или СК, и не было отмечено существенных различий. Введение АТП в сочетании с гепарином подкожно не является методически правильным, особенно при отсроченном введении гепарина. Для поддержания проходимости артерии после введения АТП или тенектеплазы гепарин необходимо вводить в/в, поскольку поврежденная поверхность бляшки является высокотромбогенной, и для предотвращения реокклюзии требуется продолжительная гепаринизация.

Факторы высокого риска летального исхода при STEMI

  • Передний ИМ
  • Обширный инфаркт, выраженный подъем сегмента ST
  • Сахарный диабет
  • Дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%; СН
  • Длительно сохраняющееся систолическое АД < 100 мм рт. ст.; ЧСС > 100 в 1 мин
  • Появление блокады левой ножки пучка Гиса
  • Возраст старше 75 лет

В исследовании GUSTO (the Global Utilization of Streptokinase and Tis­sue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) был обследован 41 021 пациент с острым инфарктом миокарда. Уровень 30-дневной смертно­сти был значительно ниже при применении АТП (6,3%) в сравнении со СК (7,3%), риск уменьшался на 14% (р = 0,006).

Эффективность СК примерно такая же, как при использовании схем лечения с гепарином.

В исследовании GUSTO среднее время начала инфузионной тромболи­тической терапии от момента госпитализации составляло 68 мин.

  • Аллергические реакции на СК и анистреплазу либо терапия любым из этих препаратов от 5 дней до 1 года в анамнезе,
  • Недавняя длительная или травматическая сердечно-легочная реа­нимация.
  • Инфекционный эндокардит.
  • Беременность.

В Великобритании используются следующие рекомендации:

  • Проходимость окклюзированной артерии может быть восстановле­на с помощью ЧКВ или тромболитического препарата при отсутст­вии противопоказаний. Алтеплазу, ретеплазу и СК следует ввести не позднее 12 ч после ОИМ, в идеале в течение первого часа.
  • Тенектеплазу следует вводить в течение 6 ч после ОИМ.
  • Антитела к СК появляются после 4-го дня, поэтому использовать ее после этого времени не следует.
  • Гепарин используется в виде дополнения к терапии алтеплазой, ре- теплазой и тенектеплазой для предотвращения повторного тромби- рования артерии. Гепаринотерапия должна продолжаться как ми­нимум 24 ч.
  • Больным старше 65 лет, поступившим через 12 ч от развития ОИМ, не следует назначать тромболитические препараты, поскольку у них высок риск разрыва сердца, особенно у женщин.

Диагностика

Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокар­да с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI) /1/. Термины «Q-инфаркт» и «He-Q-иифаркт» (инфаркт без зубца Q) теперь широко не используются. Больные с наличием симптомов NSTEMI-ОКС без биохимических маркеров острого инфаркта миокарда (особенно тропонина) рассматриваются как пациенты с нестабильной стенокардией (рис. 11.1).

  • Уровень тропонина и MB-фракции КФК (КФК-МВ) не играет роли в диагностике STEMI до тромболитической терапии или чрес­кожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
  • Определение уровня тропонина необходимо для дифференцирова­ния NSTEMI от нестабильной стенокардии.
  • Тщательное наблюдение за электрокардиографическими (ЭКГ) из­менениями при STEMI остается наиболее важным звеном в поста­новке диагноза и требует значительных навыков.
  • Больные с симптомами STEMI (боли за грудиной без иррадиации или с иррадиацией в верхнюю конечность, шею, челюсть, эпига­стральную область, спину; одышка; слабость; потливость; тошнота; головокружение) должны транспортироваться в стационар на ма­шине скорой помощи, а не родственниками. Если имеется нитро­глицерин, необходимо принять одну или две таблетки под язык, а также две жевательных таблетки аспирина до прихода машины скорой помощи.
  • Больным, принимавшим ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции в течение последних 24 ч (48 ч для тада- лафила), не следует применять нитраты.

Thuresson с коллегами подчеркивают, что типичные симптомы начала ОИМ наблюдаются менее чем у 50% пациентов со STEMI. Только у одного из пяти больных присутствуют все характерные признаки ОИМ /2/.

  • Симптомы ОИМ у женщин могут отличаться от таковых у мужчин, но не очень значительно. Важно заметить, что женщины чаще предъ­являют жалобы на боли/дискомфорт в области шеи, челюсти и спи­ны, а также на тошноту и рвоту. Они расценивают свою боль/диском­форт как гораздо более тяжелые, чем это делают мужчины /2/.

Летальность при ОИМ составляет > 33%. Приблизительно 50% леталь­ных исходов происходит в течение 1 часа после появления первых симпто­мов, главным образом вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ). Частота развития ОИМ одинакова в Европе и Северной Америке; в Азии и Латин­ской Америке она выше.

ОИМ обычно вызывается окклюзией коронарной артерии тромбом /8/, лежащим на разорванной атеросклеротической бляшке. Содержимое бляшки высокотромбогенно и, воздействуя на коллаген, провоцирует агрегацию тром­боцитов. В связи с этим нельзя недооценивать эффективность аспирина. 1 GO- 325 мг аспирина, принятых при появлении первых симптомов, значительно увеличивают продолжительность жизни. В исследовании ISIS-2 (the Second International Study of Infarct Survival) аспирин давал 32% снижение смертно­сти в течение 35 дней /9/. Поэтому всем больным с определенным диагнозом ишемической болезни сердца строго рекомендуется разжевать и проглотить этот жизненноважный препарат, если боль за грудиной длится более 10 мин и не купируется приемом нитроглицерина (глицерила тринитрата).

  • Необходимо информировать больных о том, что прием 160-325 мг жевательного аспирина (две-четыре 75-80- или 81-миллиграммовые мягкие жевательные таблетки без кишечнорастворимои оболочки) в начале сердечного приступа снижает на 25% частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Аспирин необходимо принять сразу же после начала приступа. Все лица стар­ше 35 лет (возраст ИМ) должны быть предупреждены, что мягкий жевательный аспирин действует быстро и способен предотвратить развитие ИМ, а нитроглицерин нет. Нитроглицерин эффективен главным образом при спазме коронарной артерии, которая редко служит причиной ИМ.
  • В Великобритании советы по приему аспирина следующие: 150-300 мг разжевать или растворить в воде. Если аспирин принимался до посту­пления в стационар, должна быть сделана отметка — когда и в какой дозе применялся препарат.
  • Больных следует проинформировать, что прием аспирина более ва­жен, чем нитроглицерина, поскольку нитроглицерин может купиро­вать боль или легкий приступ стенокардии, но он не предотвратит ИМ и не спасет жизнь. Если больной не принимал аспирин, его сле­дует назначить сразу же по прибытию в стационар. Аспирин не блокирует индуцированную катехоламинами агрегацию тромбоцитов и не снижает частоту внезапной смерти и утренних ОИМ. В этих случаях препаратами выбора являются (3-блокаторы. Комбинация аспирина и (3-блокаторов имеет жизненно важное значение и доказала свою эффективность.
  • Тромбогенные свойства атеросклеротических бляшек не могут быть полностью исключены при назначении аспирина или гепари­на, и здесь свою нишу нашел клопидогрель. В стации клинических испытаний сейчас находятся новые препараты. Многообещающими свойствами обладают фондапарин и бивалирудин /10/ (см. главу 22).

После окклюзии артерии клетки миокарда погибают приблизительно через 20 мин, а участок миокарда, кровоснабжаемый окклюзированной арте­рией, обычно некротизируется через 4-6 ч. ЧКВ, выполненное в течение пер­вых 90 мин, и тромболитики, введенные в течение первого часа от начала сим­птоматики, значительно увеличивают продолжительность жизни. Несмотря на то что в клинических испытаниях увеличение продолжительности жиз­ни наблюдалось при терапии, начатой в течение первых 6 часов, в действи­тельности наибольшая эффективность достигается при назначении лечения в первые 2 ч, а после 4ч — значительно уменьшается. То есть крайне важное значение приобретает тромболитическая терапия, назначенная в кратчайший срок (< 2 ч). Хотя клинические исследования и показывают увеличение про­должительности жизни у больных с терапией, начатой через 6—12 ч, реальное улучшение невелико (табл. 11.1).

Таблица 11.1

Тромболитическая терапия: время введения и выживаемость

Время от начала клинических проявлений

Выживаемость на 1000 больных

До 1Ч

65

2-3 ч‘

27

4-6 ч

' 25 "

7-12 ч

8

Обычно промежуток времени от поступления пациента в отделение интенсивной терапии до начала тромболитической терапии составляет от 30 до 90 мин, значительно варьируя в различных стационарах. Задержка более 15 мин является непростительной /1/. Время может затягиваться вследст­вие дупликации диагностических мероприятий разными командами врачей. Тромболитическая терапия должна назначаться в отделении реанимации, врачи которого должны иметь навыки и полномочия, необходимые для при­менения тромболитических препаратов.

Важнейшим мероприятием является просветительская работа, особен­ное значение имеющая среди больных с ИБС. Больные и их родственники должны знать ранние симптомы и признаки ОИМ. Тем самым пациент смо­жет быстро вызвать бригаду реанимационной скорой медицинской помощи, которая должна быть оборудована полуавтоматическими дефибрилляторами и обеспечивать проведение жизненно важной тромболитической терапии. При отсутствии таких бригад больной безотлагательно должен быть достав­лен в ближайшее отделение реанимации с целью проведения терапии, которая должна быть начата в течение первого золотого часа. К счастью, за последние 2 года возможность проведения стационарами ЧКВ возросла, и во многих странах эта процедура заменяет тромболитическую терапию.

Стабильная стенокардия. Коронарная ангиография на предмет реваскуляризации показана следующим больным: при снижении качества жизни; при возникновении ишемии, несмотря на проведение оптимальной лекарст­венной терапии |3-блокаторами, нитратами, пролонгированными ДГП (напри­мер, амлодипином) и статинами для достижения уровня ЛПНП < 2 ммоль/л (80 мг/дл), а также ингибиторами АПФ; больным высокой группы риска по результатам неинвазивных исследований и с дисфункцией ЛЖ: при ФВ 25-35%.

Нестабильная стенокардия. Больным высокой группы риска требует­ся коронарная ангиография.

В исследовании TACTICS-TIMI-18 /51/ раннее оперативное вме­шательство показало эффективность только у больных с подъемом уровня тропонина Т (например, при NSTEMI), но не у больных с нестабильной сте­нокардией без повышения уровня тропонинов (см. TACTICS в главе 22). В исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) /52/ предполагалось, что сочетание клопидогреля с аспирином ока­зывает клинический эффект у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, но эффективность оказалась невелика и частично ниве­лировалась риском развития кровотечений, требующих переливаний крови (6 на 1000 больных). Также необходимо соблюдать осторожность, поскольку в редких случаях эта комбинация может спровоцировать развитие тромбо­тической тромбоцитопенической пурпуры и нейтропении. В исследовании PCI-CURE /53/ через 8 месяцев после ЧКВ у больных наблюдалось 3% снижение уровня сердечно-сосудистой смертности и ИМ.

Признаки высокого риска при инструментальных исследованиях

Электрокардиография при физической нагрузке Депрессия сегмента ST £ 2,0 мм Депрессия сегмента ST & 1,0 мм при I стадии Депрессия сегмента ST > 5 мин во время периода восстановления Достижение рабочей нагрузки < 4 МЕТ или максимальный уровень ЧСС при низкий нагрузке.

Патологический ответ со стороны артериального давления Желудочковые тахиаритмии Визуализация перфузии миокарда.

Дефекты перфузии миокарда (общие и обратимые) в более чем одном участке кровоснабжения (например, дефекты в участках кровоснабжения передней нисхо­дящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии)

Крупные выраженные дефекты перфузии.

Повышенное накопление таллия-201 в легочной ткани вследствие дисфункции левого желудочка при физической нагрузке.

Временное расширение полости левого желудочка после физической нагрузки Дисфункция левого желудочка при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии Стресс-эхокардиография.

Множественные обратимые двигательные нарушения стенок Тяжесть и распространенность этих нарушений Выраженное обратимое расширение полостей Систолическая дисфункция левого желудочка в покое.




Тесты для врачей

Наши партнеры