Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

  • С 1990-х годов частота возникновения интоксикаций дигоксином снизилась, и в настоящее время она регистрируется с частотой один случай на 20 лет терапии.
  • Обычно назначаются низкие дозы дигоксина, при которых возмож­ность развития интоксикации минимальная.
  • Хотя данные ЭКГ неспецифичны, но в то же время анализ получен­ных результатов ЭКГ-исследования, клинических симптомов с дан­ными о содержании креатинина в сыворотке или о его клиренсе, а также о дозировке дигоксина может навести врача на мысль о воз­можной интоксикации. Нет необходимости ожидать получение данных о концентрации дигоксина в крови. Если вы подозреваете интоксикацию, отмените препарат как минимум на 48 ч. Существу­ют другие эффективные методы лечения СН, а временная отмена дигоксина вреда не принесет.

Симптомы интоксикации

Аритмии

Желудочковая экстрасистолия: мультифокальная или бигеминия.

АВ-блокада: а. Вторая степень.

б. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой, скорость сокращения желудочков обычно составляет 90-120 в 1 мин, поэтому так часто не проявляется клинически. ЭКГ может быть трактована также неверно, поскольку зубцы Р накладываются на зубцы Т. Будьте настороже, если у больного развивается тахикардия без явной на то причины.

в. В редких случаях — полная поперечная блокада.

г. Сокращение желудочков с частотой < 50 в 1 мин, нерегулярный медленный ритм при фибрилляции предсердий.

 

Тахикардии:

 

а. Непароксизмальная АВ-тахикардия с АВ-диссоциацией или уз­ловым ритмом.

б. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Брадиаритмии:

а. Синусовая брадикардия не является точным предвестником ин­токсикации.

б. Остановка синусового ритма, синоатриальная блокада.

Данные по влиянию дигоксина на заболеваемость и смертность боль­ных с СН были опубликованы в 1997 г. /39, 40/. Результатом этих исследо­ваний явилось получение ответов на некоторые вопросы, вызывавшие споры в течение всей 200-летней истории применения сердечных гликозидов.

3397 обследуемым больным назначался дигоксин, 3403 получали ди­уретики и ингибитор АПФ. Среднее значение ФВ составляло 28% ± 9%. Пе­риод наблюдения составлял в среднем 37 месяцев. В группе дигоксина было госпитализировано по поводу СН меньшее количество больных (26,8%) по сравнению с группой плацебо (34,7%) (р < 0,001).

  • Исследование не показало значительного снижения общей смерт­ности. Однако дигоксин не вызывал и увеличения смертности. В действительности наблюдалась тенденция к снижению риска ле­тального исхода вследствие СН (р = 0,06).
  • Самое важное, что риск осложнений СН, приводящих к смерти, и число госпитализаций по поводу СН были значительно ниже в группе дигоксина (1041 против 1291 ,р < 0,001; табл. 12.3) и при­ближаются к результатам, показанным при назначении ингибито­ров АПФ в исследованиях SAVE и SQLVD.
  • Среди принимавших участие в исследовании пациентов только 2% имели СН IV ФК и 30% III ФК. По-видимому, дигоксин эффекти­вен у больных III и IV класса, но в исследовании таких данных пред­ставлено не было. Дигоксин строго показан больным с СН III—IV ФК и больным с ФВ менее 30%.

эффект наблюдается и при низких концентрациях (0,5—1,1 нг/мл), при под­держании которых интоксикации возникают редко. Определять концентрацию следует не ранее чем через 6 ч после последнего приема дигоксина. Если при­ем происходит ночью, содержание дигоксина определяется на следующее утро, а подбор дозы производится в течение дня.

Как правило, гликозидная интоксикация наблюдается при концен­трации порядка 2 нг/мл (2,6 нмоль/л), при этом у некоторых больных при концентрации 2-3 нг/мл интоксикация может не проявляться. Нельзя до­пускать повышение уровня > 2 нг/мл. Существует несколько важных огра­ничений:

  • Важным моментом является чувствительность миокарда и проводя­щей системы.
  • Чувствительность радиоиммунного анализа ограничена концен­трациями дигоксина 0,2-0,4 нг/мл. Погрешность составляет до 30%.
  • При одновременном приеме со спиронолактоном наблюдается ложное повышение концентрации дигоксина в плазме крови.
  • Концентрацию дигоксина увеличивают аторвастатин, хинидин, ан­тагонисты кальция и амиодарон. Снижение почечной экскреции ди­гоксина может являться следствием индуцированного хинидином снижения канальцевой секреции дигоксина /46/. Значительно уве­личивать концентрацию дигоксина способен верапамил, что может вести к развитию тяжелой брадикардии и асистолии /47/. Возмож­но минимальное взаимодействие с дилтиаземом и незначительное с нифедипином. Амиодарон снижает клиренс дигоксина и вызывает повышение его концентрации на 25-75%. При приеме хинидина, хинина, верапамила и амиодарона рекомендуется снизить дозу ди­гоксина на 50% /48/.

Клинические исследования показали, что нельзя точно установить сывороточную концентрацию дигоксина, которая указывала бы на интокси­кацию. Уровень препарата играет роль только при его сопоставлении с со­держанием калия в сыворотке крови и наличии клинической симптоматики. При интоксикации сердечными гликозидами уровень калия в сыворотке кро­ви возрастает.

При подозрении на интоксикацию дигоксином рекомендуется прекра­тить его прием, если:

Концентрация дигоксина > 1,1 нг/мл при концентрации калия 2,5-3,5 ммоль/л.

Концентрация калия < 2,5 ммоль/л. В этом случае дигоксин отме­няется вне зависимости от его концентрации.

До повторного назначения дигоксина необходимо нормализовать уро­вень калия. Такие действия являются оправданными, поскольку существует множество средств терапии СН.

Продукцию альдостерона необходимо блокировать полностью, по­скольку он вызывает:

  • Задержку натрия и воды. Этот эффект продолжается, когда влияние короткодействующих плохо всасывающихся петлевых диуретиков, например фуросемида, уже закончилось.
  • Потерю калия и магния.
  • Фиброзирование миокарда и сосудов.
  •  Выход норадреналина и повышение его захвата миокардом, что мо­жет стать причиной внезапной смерти; фиброз миокарда обуслов­ливает прогрессирование СН.
  • Несмотря на то что была доказана эффективность антагонистов альдостерона в отношении снижения частоты развития осложнений у больных с СН, их применение у пациентов с нарушением функции почек является фактором риска развития гиперкалиемии.
  • Наиболее важно отметить, что пожилые больные даже с нормаль­ным уровнем креатинина часто страдают почечной патологией, а различные формулы по расчету скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) имеют свои недостатки, особенно у больных старше 70 лет.

Была доказана эффективность b-блокаторов, включая карведилол, по увеличению продолжительности жизни и снижению числа госпитализаций по поводу СН, эквивалентная эффективности ингибиторов АПФ. Карведи­лол показан для лечения пациентов с СН П-Ш классов по NYHA, но адек­ватного тестирования среди больных IV класса не проводилось. Была отмече­на эффективность карведилола у больных с компенсированной СН IV класса без перегрузки объемом, которым целесообразно назначать карведилол с ти­трованием дозы в течение 4-6 недель.

Название препарата:  Метопролола сукцинат пролонгированные формы

Торговые наименования:   Betaloc, Lopressor, Toprol XL

Форма выпуска: 50,100 мг

Доза: 12,5 мг в виде тестовой дозы, затем один раз в день 2 недели; далее — 25 мг; титровать 4-8 недель до средней поддерживающей дозы 100 мг;

При отмене дигоксина у больных в данном исследовании отмечалось выраженное увеличение давления заклинивания легочных ка­пилляров, частоты сердечных сокращений и ОПС, а также падение индекса работы сердца и ФВ. После возврата терапии все параметры нормализовыва- лись, включая показатели гемодинамики при физической нагрузке.

Gheorghiade с коллегами /42/ подтвердили такие гемодинамические эффекты дигоксина. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследова­нии пациентов с подтвержденной СН у 16 из 46 больных наблюдалось клини­ческое ухудшение в период с 4-го дня по 3-ю неделю после отмены дигоксина.

ANTAGONISTY AL`DOSTERONA

Название препарата: Лизиноприл

Торговые наименования: Privinil, Zestril, Carace (UK)

Форма выпуска:5,10,20,40 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, затем постепенно увеличивайте

до 5-10 мг один раз в день, после чего - до средней дозы 10-20 мг в день. При отсутствии гипотензии и побочных эффектов дозу можно увеличить до 30-35 мг в день.

В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) /22/ использовалась высокая доза препарата. К сожалению, срав­нивалась терапия в дозе 2,5-5 мг и 35 мг лизиноприла в день. Имело бы боль­ший смысл сравнить дозы, широко применяемые кардиологами в клиниче­ской практике (например, 10-20 мг). Результаты исследования показали незначительные отличия в группах, высокая доза несколько снижала риск госпитализации, но не влияла на уровень общей смертности.

Описание других ингибиторов АПФ и блокаторов АТ см. в главе 3. Блокаторы АТ рекомендованы при непереносимости ингибиторов АПФ /23, 24/.

Название препарата: Гидралазин

Торговые наименования: Apresoline

Форма выпуска:  25,50 мг

Доза: 25 мг (средняя доза 50 мг) три раза в день, максимальная — 200 мг в день

Гидралазин — это эффективный вазодилататор, наиболее хорошо дей­ствующий в комбинации с пероральными нитратами, что было продемон­стрировано в исследовании V-HeFT 1/12/. Пациентам с рефрактерной СН в сочетании с тяжелой почечной недостаточ­ностью для обеспечения адекватного диуреза может потребоваться назначе­ние 160-320 мг фуросемидав комбинации с метолазоном.

Заметьте, что диуретический и антигипертензивный эффект фуросеми- да и тиазидов снижается при приеме препаратов, ингибирующих простаглан- дины, в особенности индометацина и других НПВС.

Торасемид (Demadex): 10-20 мг в/в.

Максимальная однократная доза составляет 100-200 мг.

Буметамид: 1,0 мг, максимальная доза — 4-8 мг

Эхокардиография: наиболее эффективный способ оценки больных с сердечной недостаточностью

  1.  Оцените функцию левого желудочка (ЛЖ) и точно измерьте фракцию выброса (ФВ)а
  2. Отметьте наличие локальных и диффузных зон гипокинезии
  3. Точно измерьте размеры сердца. При расширении камер сердца ЭхоКГ имеет преи­мущества перед рентгенографией
  4. Оцените патологию движения стенки ЛЖ, которая указывает на наличие ишемии и ИБС
  5. Оцените наличие гипертрофии (концентрическая и др.)
  6. Наличие увеличения левого предсердия, часто наблюдающегося при клапанной патологии и являющегося ранним признаком гипертрофии ЛЖ
  7. Оцените состояние клапанного аппарата
  8. Наличие врожденной патологии сердца
  9. Диастолическая дисфункция: оцените после подтверждения нормальной систоличе­ской функции и отсутствия клапанной патологии
  10. Наличие патологии перикарда, выпота, тампонады
  11. Наличие патологии миокарда

Необходимо знать определение следующих понятий:

  • Сердечный выброс = ударный объем х ЧСС. Ударный объем отра­жает преднагрузку (давление наполнения), сократимость миокарда и постнагрузку (сопротивление артерий).
  •  Работа Л Ж и потребность миокарда в кислороде зависят от следу­ющих факторов:

а) ЧСС х АД (двойное произведение);

б) АД = сердечный выброс х ОПС.

Сопротивление артерий (постнагрузка), которое преодолевает работа левого желудочка, является важной детерминантой работы ЛЖ. Снижение ОПС обусловливает меньшие энергетические затраты и меньшую силу сокращений миокарда для обеспечения ударного объема.

ОПС автоматически повышается в ранние стадии развития СН и не из­меняется или еще возрастает при усилении СН. Такие изменения являются необходимыми компенсаторными реакциями для поддержания артериально­го давления и сосудистого гомеостаза.

Компенсаторные механизмы запускаются с помощью:

  • Симпатической стимуляции, вызывающей увеличение:

а) частоты сердечных сокращений;

б) силы сокращений миокарда;

в) ОПС.

  • Активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вызывающей:

а) интенсивное сокращение стенки артерий, а следовательно, рост ОПС и артериального давления;

б) увеличение концентрации альдостерона, вследствие чего проис­ходит задержка натрия и воды.

Полагают, что реабсорбция натрия в проксимальных канальцах вызы­вается рядом вышеуказанных и других пока необъясненных механизмов.

  • Ответом почек на низкий СВ в норме является поддержание арте­риального давления с помощью вазоконстрикции и реабсорбции натрия и воды. Нельзя ожидать от почек изменений в их функци­онировании при наличии СН. Даже при развитии патологии почки ведут себя по-прежнему. Очевидно, что мы не можем заставить по­чки изменить их программу работы, только если не выключим запу­скающее звено механизма их функционирования, т.е. увеличим сер­дечный выброс. Таким образом, любой препарат, увеличивающий СВ, подавит ответ почек, снизит ОПС и в дальнейшем еще улучшит СВ. Альтернативной стратегией является устранение нейрогумо- рального дисбаланса с помощью ингибиторов ДПФ и антагонистов альдостерона.

Обратите внимание: инотропные препараты, дигоксин и добутамин, увеличивают сердечный выброс и поэтому снижают ОПС.

Данные исследования V-HeFT (Vasodilator Heart Failure Trial) предпо­лагают, что пациентов с хронической СН можно лечить гидралазином (25 мг три или четыре раза в день) и ИСДН /И/, но предпочтительным является применение каптоприла или эналаприла. В V-HeFT снижение уровня смер­тности за 2 года составило 25%. У 19% больных гидралазин и ИСДН плохо переносились и были отменены. Только 55% больных после рандомизации по­лучали полные дозы обоих препаратов в течение 6 месяцев /12/. Увеличение продолжительности жизни наблюдалось главным образом у больных с СН II функционального класса — по классификации, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (New York Heart Association, NYHA). В этой группе умер­ло 48 (24%) из 200 пациентов, получавших эналаприл, и 66 (31%) из 210 паци­ентов, получавших гидралазин /ИСДН /13/.

В исследовании CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enala- pril Survival Study) /9/ было показано, что 6-месячная терапия эналаприлом на 40% снижала уровень смертности у больных СН IV класса по NYHA. При его назначении начиная с 2,5 мг препарат хорошо переносился /9/.

Исследователи SOLVD (Studies of Left Ventricular Disfunction) доло­жили о 35% уровне смертности у больных СН с ФВ < 35%, получавших эна­лаприл /14/ и 40% уровне смертности в группе плацебо. Эналаприл снижал число госпитализаций. В группе профилактического приема в исследовании SOLVD не было доказано существенного улучшения продолжительности жизни больных с ФВ < 35%, но без явной СН /14/. К сожалению, 65% па­циентов в исследовании SOLVD перенесли ИМ более 4 недель назад. Таким образом, его результаты не могут распространяться на всех больных с СН.

Уровень ренина в плазме крови больных с СН I и II класса по NYHA обычно находится в пределах нормы, и применять ингибиторы АПФ в этом случае может быть нелогично. Однако когда такие больные получают диурети­ки, уровень ренина плазмы возрастает, и ингибиторы АПФ могут оказаться эф­фективными. Клинический эффект ингибиторов АПФ наблюдается не у всех таких больных, функция ЛЖ улучшается приблизительно у 50% пациентов, данные по продолжительности жизни есть только по группе постинфарктных больных. Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию ЛЖ, одну из важнейших причин диастолической дисфункции, предрасполагающей к прогрессированию приема каптоприла и через 2,5 ч после приема эналаприла /17/. Отмена ди­уретиков не всегда предотвращает развитие выраженной гипотензии и син- копальных состояний /20/, что требует соблюдения мер предосторожности при приеме эналаприла и каптоприла. В скандинавском исследовании прием начальной дозы 2,5 мг вызывал 31% снижение уровня однолетней смертно­сти, 3,2% больных прервали прием препарата /9/.




Тесты для врачей

Наши партнеры