Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ПРИНЦМЕТААА)

Диагностика

• Боль, как правило, возникает в покое (часто во время сна, между полночью и 8.00).
• На ЭКГ во время болевого приступа наблюдается элевация сегмен­та ST.
• Монотерапия (3-блокаторами дает слабый ответ или даже усиление боли.
• СКА может провоцироваться при проведении теста с эргоновином (необходимо быть в готовности к в/в введению нитроглицерина; тест должен проводиться в специализированном кардиологическом отделении - для устранения спазма может потребоваться нифеди- пин). Для начала терапии проведение теста не требуется.
• У небольшого числа таких больных наблюдается депрессия сегмен­та ST, которую трудно отличить от таковой у пациентов со стено­кардией при ишемической болезни сердца с фиксированной коро­нарной обструкцией, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеет место вариабельность порога возникновения боли, или при проведении теста с эргоновином.
• Может иметь место стенокардия с вариабельным порогом.

Больные с вариантной стенокардией могут одновременно иметь вы­раженную обструктивную коронарную патологию и спазм в месте бляшки (Принцметала), что проявляется любыми из вышеперечисленных признаков.

Обследование

Всем больным должна выполняться коронарная артериография.

Лечение

• Больные должны отказаться от курения.
• Сублингвально нитроглицерин.
• Из антагонистов кальция одинаково эффективны ДГП, верапамил и дилтиазем /41 /.
• Может потребоваться комбинация антагониста кальция с ИСДН или изосорбида-5-мононитратом. Иногда больной отвечает на тера­пию одними нитратами в высоких дозах.
• b-блокаторы эффекта не дают, но при комбинации с нитратами они не так опасны, как полагают некоторые специалисты. Важно заме­тить, что анализ всех испытаний при монотерапии (3-блокаторами в случаях СКА не указывает ни на клиническое улучшение, ни на ухудшение /42/. Хроническая стенокардия покоя обычно являет­ся свидетельством СКА. Впервые возникшая стенокардия покоя должна рассматриваться как нестабильная стенокардия, и для этой группы больных рутинной терапией остается комбинация (3-б л ока- торов с нитратами /42/.
• Избегайте применения аспирина, поскольку он способен провоци­ровать спазм у некоторых больных с вариантной стенокардией /43/.

К сожалению, у больных с вариантной стенокардией, даже при полном контроле антагонистами кальция, могут возникать ИМ и летальные исходы /42/. Несмотря на то что антагонисты кальция эффективны для нивелирова­ния болевого синдрома при вариантной стенокардии, они не предотвращают смертельные исходы. Нитраты намного менее эффективны и также не уве­личивают продолжительность жизни. Больным со значительной атероскле­ротической коронарной обструкцией показано кардиохирургическое вмеша­тельство.

Оперативное лечение

1. В 1970-1980-х годах было проведено несколько РКИ, сравнивающих аортокоронарное шунтирование (АКШ) с лекарственной терапией. АКШ существенно снижало смертность в течение 5-7 лет. Однако лекарственная терапия не включала оптимальных схем лечения с назначением р-блокаторов, аспирина, статинов для поддержания ЛПНП < 2 ммоль/л (< 79 мг/дл) /44/ и рамиприлом, последним препаратом, доказавшим эффективность в исследо­вании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) /45/.
2. В исследовании RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of An­gina) /46/ сравнивалась лекарственная терапия и ЧКВ, было показано отсут­ствие различий в смертельных исходах и частоте развития ИМ. В небольшом исследовании AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment) /44/ в 30% случаев использовалось стентирование, а агрессивная терапия аторва- статином поддерживала уровень ЛПНП < 77 мг/дл. Частота осложнений со­ставила 13 против 21 % в группе ЧКВ.
3. В семи РКИ, включая исследование ARTS (Arterial Revascularization Therapies) /47/, оценивалась эффективность АКШ в сравнении с ЧТКА у боль­ных с патологией нескольких сосудов и нормальной функцией ЛЖ. Было пока­зано отсутствие значительных различий в смертности и частоте развития ИМ. Однако пациенты были из группы относительно низкого риска с нормальной функцией ЛЖ и поражением в основном двух сосудов (68% в ARTS). В иссле­довании ARTS /47/ сравнивалось стентирование с АКШ. 16,8% больным из группы стентирования требовалась реваскуляризация, у 73,8% в дальнейшем отсутствовали осложнения, у 79% отсутствовала стенокардия, а у 21% пациен­тов не требовалось проведения дальнейшей лекарственной терапии стенокар­дии (в группе АКШ — 3,5; 87,8; 90 и 41,5% соответственно).

Следующие рекомендации приведены из практического руководства АСС/АНА 2005 г.

Рекомендации по лечению пациентов с высоким риском развития СН (стадия А)

Класс I (доказанная эффективность терапии).

• Контроль систолической и диастолической гипертензии в соответ­ствии с руководством.
• Принятая АСС/АНА классификация - классы I, Па, ПЬ и III и соответствующие уровни доказательности

Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению эк­спертов выполнение процедур полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеют­ся различия во мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры.

Класс Па: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс ПЬ: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо уста­новлены согласно данным исследований и мнениям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспер­тов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень обоснованности А: данные основаны на результатах многоцентровых рандо­мизированных клинических исследований.

Уровень обоснованности В: данные основаны на результатах единственного рандоми­зированного или нерандомизированных исследований.

Уровень обоснованности С: данные основаны на общем согласии экспертов.

Рекомендации для пациентов с патологией сердца, но без признаков СН (стадия В)

Класс I

К рекомендациям для стадии А добавляются следующие:

• Назначение (3-блокаторов и ингибиторов АПФ всем больным с ИМ в анамнезе независимо от ФВ и наличия СН. При непереносимости ингибиторов АПФ у всех групп больных возможно назначение бло- каторов АТ.
• Назначение ингибиторов АПФ больным со сниженной ФВ при от­сутствии СН вне зависимости от наличия ИМ в анамнезе.
•  Протезирование клапанов у пациентов с гемодинамически значимым стенозом или недостаточностью при отсутствии симптомов СН.

Рекомендации для больных СН с дисфункцией левого желудочка (ФВ снижена) (стадия С)

Класс I

• Назначение диуретиков всем больным с признаками задержки жид­кости.
•  Назначение ингибиторов АПФ всем пациентам; при их непереноси­мости — блокаторы АТ.
• Назначение (3-блокаторов: карведилол, бисопролол, пролонгиро­ванные формы метопролола сукцината (Toprol XL) всем стабиль­ным пациентам. У больных не должно быть признаков задержки жидкости и в/в использования инотропных препаратов в недавнем прошлом.
• Рекомендация класса На (предполагаемая эффективность терапии) для больных с проявлениями СН в настоящее время или в прошлом — назначе­ние дигоксина. (См. выше обсуждение дигоксина и терапии больных СН с низ­кой ФВ и кардиоторакальным индексом выше 0,55; см. также главу 13 «Споры о сердечной недостаточности».) В этой клинической ситуации дигоксин обла­дает терапевтической эффективностью, особенно у пациентов с низким систо­лическим давлением (< 100 мм рт. ст.) и при сочетанном приеме ингибиторов АПФ и (3-блокаторов, вызывающих дальнейшее снижение АД.
• Отменить препараты, ухудшающие течение основного заболевания (например, НПВС, большинство антиаритмических препаратов, все блокаторы кальциевых каналов).

Толерантность к нитратам

• Хорошо известно, что после нескольких недель постоянного приме­нения нитратов к ним наступает толерантность. Длительные инфу- зии нитроглицерина могут привести к устойчивости в течение 24 ч /19,20/.
• Все нитраты длительного действия — трансдермальные, изосорбида динитрат (ИСДН), пролонгированный изосорбид-5-мононитрат — показали полное нивелирование антиангинального эффекта через 1-2 недели постоянного ежедневного применения /21/.
• Развитие устойчивости к нитратам можно ограничить путем пе­рерывов в приеме. Если принимать ИСДН по 20 мг в 8.00 и 13.00 в течение 8 дней, оставляя свободным от нитратов ночной проме­жуток, то в результате антиишемический эффект никак изменять­ся не будет /22/. Однако при приеме пролонгированного ИСДН в течение 15 дней в 35-60% случаев уже будут наблюдаться изме­нения как сегмента ST, так и ФВ при физической нагрузке /23/. Сосудорасширяющий эффект трансдермального нитроглицерина при СН поддерживается при лечении с перерывами, тогда как при непрерывной терапии также развивается устойчивость /24/.
• Важным местом биотрансформации нитратов являются вены и артерии. Органические нитраты с помощью внутриклеточ­ных сульфгидрильных групп превращаются в оксид азота и SH- содержащие молекулы. Полагают, что устойчивость сосудов к нитратам является результатом относительного истощения SH- групп в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Поэтому промежуток в приеме нитратов необходим для наработки в клет­ках адекватного количества SH-групп для обеспечения сосуди­стой чувствительности.
• Для предотвращения устойчивости к нитратам необходимы пере­рывы в приеме по 10-12 ч. Можно предложить следующие схемы: ИСДН - 15-40 мг в 7.00, 12.00 и 17.00; Nitrong SR - в 7.00 и 14.00; Ismo - 20 мг 2 раза в день в 7.00 и 19.00; Imdur - 30-120 мг один раз в день. Длительность аппликаций трансдермальных препаратов должна составлять примерно 12 ч в сутки.

  Рекомендуется не прекращать инфузию нитроглицерина и титровать дозу до купирования боли. Если не удается купировать боль в/в нитрогли­церином, |3-блокатором и дилтиаземом (при отсутствии противопоказаний к такой комбинации), необходимо осуществить коронарную ангиографию и выполнить соответствующее вмешательство.

  При отсутствии противопоказаний должен быть добавлен р-блокатор (например, 50-100 мг метопролола каждые 8 ч). Поддерживайте такую дозу при систолическом АД < 110-120 мм рт. ст. или ЧСС < 55-60 в 1 мин либо

  Первичными конечными точками служили смертность от всех причин, частота ИМ, нестабильная стенокардия, требующая повторной госпитализа­ции, реваскуляризация и инсульт.

  Частота этих событий за 2 года составила 23,7% в группе гатифлоксаци­на и 25,1% в группе плацебо (HR = 0,95; 95%, 0,84-1,08; р = 0,41). У больных с высоким титром антител к С. pneumoniae и высоким уровнем СРБ эффект отсутствовал /40/.

  Важно отметить, что воспаление, наблюдающееся в атеросклеротиче­ских бляшках, возможно, является неспецифическим воспалительным отве­том на повреждение эндотелия. Этот процесс, протекающий в медии, явля­ется природным защитным стабилизирующим механизмом в поврежденном участке стенки артерии

Общие меры:

• Прекратить прием препарата.
• Прервать прием диуретиков или при необходимости применять ка- лийсберегающие диуретики и препараты калия.
• Оцените сывороточную концентрацию дигоксина и калия.
• Перепроверьте назначенную дозу гликозида с учетом веса, возраста и клиренса креатинина.
• Снимите ЭКГ. При наличии аритмии следите за сердечным ритмом.Найдите и устраните факторы, спровоцировавшие развитие инток­сикации, например врачебную ошибку в виде назначения слишком большой дозы при почечной недостаточности или гипокалиемии.

Вследствие интоксикации гликозидами может развиваться и гиперкалиемия, являющаяся следствием ингибирования Na⁺,K⁺-ATOa3bi, которая способствует выходу внутриклеточного калия из клетки. Посоветуйте больному каждый

В качестве растворителя используется 40% пропиленгликоль (pH Iff, 250-миллиграммовые флаконы). Не смешивать с глюкозой! Возможны боли, воспалительные реакции, тромбоз вен.

1. Гипокалиемия может сопровождаться дефицитом магния. В таких случаях можно назначить сульфат магния парентерально.
2. в-блокаторы остаются препаратами резерва для больных, не отве­тивших на меры 1-4. Могут быть эффективны при ЖЭ и супра- вентрикулярных тахикардиях (СВТ) при отсутствии АВ-блокады. Применение (3-блокаторов потеряло свое значение с разработкой дигоксин-специфичных Fab-антител.

Брадиаритмии: синоатриальные нарушения, приводящие к развитию синкопальных состояний и гемодинамических сдвигов, требуют назначения в/в атропина в дозе 0,4; 0,5 или 0,6 мг каждые 5 мин, максимально — до 2,4 мг. Отсутствие ответа на атропин является показанием к установке временного искусственного водителя ритма.

Кардиоверсия: при фибрилляции желудочков необходим разряд мощ­ностью 200 Дж, а при необходимости - до 320 Дж. Для купирования повтор­ной фибрилляции желудочков применяется амиодарон. Если развиваются другие угрожающие жизни аритмии, то при необходимости после введения фенитоина или лидокаина выполняется кардиоверсия с помощью малых раз­рядов в 5-20 Дж.

Дозирование

Для лечения пациентов с передозировкой гликозидов использовалось введение до 20 флаконов (см. в описании препарата формулу по расчету дозы на основании массы тела, уровня дигоксина в плазме крови и принятого ко­личества препарата при передозировке).

Лечение интоксикации сердечными гликозидами с помощью фрагмен­тов дигоксин-специфических Fab-антител: существуют небольшие сомнения в эффективности этого метода для лечения угрожающих жизни аритмий, с очень высоким ДНЛЖ более предпочтителен, чем допамин. Также преимуще­ством добутамина является короткий период полувыведения (< 3 мин), кото­рый обусловливает быстрое исчезновение побочных эффектов.