Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Причины систолической и диастолической сердечной недостаточности
Систолическая сердечная недостаточность
Ишемическая болезнь сердца ~ 40%
Гипертоническая болезнь -40%
Патология клапанного аппарата -15%
Другие причины ~ 5%:
- Сахарный диабет Дилатационная кардиомиопатия Миокардиты
- Кардиотоксические вещества Диастолическая сердечная недостаточность: СН с сохраненной ФВ Гипертрофия левого желудочка
- Гипертоническая болезнь (систолическая и диастолическая СН)
- Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет Миокардиальный фиброз Кардиомиопатия:
- Гипертрофическая и рестриктивная Амилоидоз
- Саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления Гипертензивная гипертрофическая «кардиомиопатия» у пожилых:
- «стареющее сердце» (особенно у женщин)
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка | Констриктивный перикардит, перикардиальный выпот и тампонада Миксома предсердия
- Основной причиной диастолической дисфункции является систолическая дисфункция
- а — в США на долю ИБС приходится около 60%, однако в мире в целом чаще встречается гипертоническая болезнь, особенно среди пациентов негроидной и монголоидной рас.
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- Существует большое количество заболеваний, приводящих к СН (табл. 12.1). Необходима их интенсивная терапия до появления симптоматики СН.
Основная причина Определите основную причину развития сердечной патологии. Если специфическая причина не выявлена (например, может клинически не проявляться выраженная митральная регургитация, которая поддается хирургическому лечению; имеется серьезная сердечная патология: дефект межпред- сердной перегородки, артериовенозный свищ, констриктивный перикардит.
Факторы, провоцирующие развитие сердечной недостаточности:
- Проблемы пациент I врач:
- Увеличение работы сердца вследствие:
- Усиления гипертензии (системной или легочной).
- Аритмии; интоксикация гликозидами.
- Эмболии легочной артерии.
- Инфекционных заболеваний, в том числе бактериального эндокардита, поражения грудной полости, мочевыводящих путей и др.
- Тиреотоксикоза и микседемы.
- Прогрессирование или осложнения сердечной патологии:
- Ишемическая болезнь сердца — острый ИМ, аневризма левого желудочка, дисфункция папиллярных мышц с митральной регурги- тацией.
- Патология клапанного аппарата — усиление стеноза или регургитации.
- Патология крови:
- Увеличение объема — трансфузии водно-солевых растворов и препаратов крови.
- Уменьшение объема — чрезмерное использование диуретиков.
- Анемия: снижение уровня гемоглобина ниже 5 г/100 мл (50 г/л), а у кардиологических больных ниже 9 г/100 мл (90 г/л).
- Нарушение кислотно-основного и электролитного равновесия (калий, хлориды, магний).
- Препараты, влияющие на работу сердца и способные провоцировать развитие СН:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): индо- метацин, ибупрофен (Motrin, Brufen), пироксикам (Feldene) и др.
- |3-блокаторы.
- Глюкокортикостероиды.
- Дизопирамид, прокаинамид.
- Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, иногда нифедипин.
- Интоксикация гликозидами.
которые можно обнаружить при исследовании грудной клетки, могут не выявляться в прямой рентгеновской проекции. Часто необходимо выполнение электрокардиографии для получения наиболее полезной информации о тяжести клапанной патологии, сократимости ЛЖ и ФВ для верификации диагноза СН.
Необходимо исключать состояния, рентгенологическая картина которых сходна с кардиогенным отеком легких:
- а) циркуляторная перегрузка;
- б) легочная инфекция — вирусные и прочие пневмонии;
- в) аллергический отек легких: героин и нитрофурантоин;
- г) карциноматозный лимфангиит;
- д) уремия;
- е) ингаляция токсических веществ;
- ж) повышение давления спинномозговой жидкости;
- з) утопление;
- и) пребывание на высоте; к) альвеолярный протеиноз.
Небольшая ЛЖН встречается нередко и может спонтанно разрешаться. Лекарственную терапию больных, которые не отвечают на двойную дозу фу- росемида (20-40 мг), введенную с промежутком 1-2 ч, лучше всего проводить
|
Таблица 11.4 Таблица расчета скорости введения допамина (400 мг допамина на 500 мл раствора [800 мкг/мл])
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приведенные скорости введения допустимы только для раствора допамина с концентрацией 800 мг/л. При необходимости использования другой концентрации следует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 1 мкг/(кг х мин), идеальная доза — 5-7,5мкг/(кг х мин). Максимально допустимая доза — 10 мкг/(кг х мин). Допамин должен вводиться через центральный катетер.
а — используйте таблицу для расчета скорости как в мл/ч, так и в кап./мин. Например, пациенту массой 60 кг необходима доза 2,0 мкг/(кг х мин): по таблице находим скорость, которая равна 9 мл/ч (капель/мин).
правого желудочка) уровень смертности составляет 31%, а внутрибольничные осложнения — 64% против 6 и 28% только при нижних инфарктах соответственно /45/. Гипотензию при инфаркте правого желудочка можно спутать с гиповолемической гипотензией, так как оба эти состояния сочетаются с низким или нормальным ДЗЛК. Постановке правильного диагноза помогают:
легочной артерии (ДЗЛА 1 ДЗЛК), являющийся предпочтительным показателем объемного статуса. В норме ДЗЛЖ составляет 8-12 мм рт. ст. При ИМ вследствие падения эластичности ЛЖ руководствуйтесь оптимальными значениями 13-18 мм рт. ст.; для обеспечения приемлемого сердечного выброса может потребоваться и более высокое ДЗЛЖ — 16-20 мм рт. ст.
Лечение
- Необходимо исключить гиповолемическую гипотензию, инфаркт правого желудочка, тампонаду сердца и эмболию легочной артерии.
Гиповолемическая гипотензия поддается лечению и должна стоять на первом месте при проведении диагностики. Гипотензия и снижение сердечного выброса сопровождаются ДЗЛК < 9 мм рт. ст.; этот показатель может варьировать от 9 до 12 мм рт. ст., а иногда от 13 до 17 мм рт. ст. (Инфаркт правого желудочка можно исключить по значительному увеличению давления в яремных венах при нормальном ДЗЛК.)
Если гипотензия сочетается с ДЗЛК <17 мм рт. ст., необходимо струйно ввести 50 мл коллоидного или кристаллоидного раствора и несколько раз оценить ДЗЛК и сердечный выброс.
- При механических повреждениях, таких как разрыв папиллярной мышцы и межжелудочковой перегородки, требуется консультация кардиохирурга. Временно можно назначить нитропруссид в комбинации с проведением баллонной контрпульсации для обеспечения катетеризации.
- Гемодинамику можно улучшить применением добутамина, допамина и их комбинации. При обширном повреждении миокарда и сохранении системного диастолического давления ниже 60 мм рт. ст. допамин, добутамин и другие кардиотонические и вазодилатирующие препараты не способны значительно снизить показатели смертности. Иногда увеличить сердечный выброс способен нитропруссид, но он может снижать давление заполнения коронарных артерий.
При отсутствии роста общего периферического сопротивления можно назначить норадреналин в дозе 2-10 мг/мин, но значительного влияния на уровень смертности он не оказывает. Норадреналин рекомендован, как правило, только при неэффективности всех мер по поддержанию системного артериального диастолического АД выше 60 мм рт. ст., включая баллонную контрпульсацию аорты. Интрааортальная баллонная контрпульсация снижает
Для поддержания уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) обычно назначается 80 мг аторвастатина. Также этим снижается частота развития СН /35/.
- Главным средством выявления небольших и микроинфарктов остается определение уровня тропонина, КФК-МВ для этой цели не подходит. Больным с увеличением уровня КФК-МВ на момент поступления и через 6-12 ч подтверждается диагноз ИМ. Исследование уровня тропонина Т (или I) необходимо выполнять при поступлении и через 6-12 ч от момента появления симптоматики (через 6-12 ч от поступления на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов).
Существуют разногласия относительно стратегии лекарственной терапии до проведения ЧКВ.
В течение 2002-2005 гг. использовались блокаторы рецепторов тром- боцитарного гликопротеина в сочетании с гепарином или эноксапарином. На основании результатов нескольких РКИ, проведенных до 2006 г., блокаторы рецепторов тромбоцитов рекомендуются больным из группы высокого риска. У больных, которым после ангиографии планируется немедленное проведение ЧКВ, была доказана эффективность абциксимаба (в других клинических ситуациях препарат не играет существенной роли). В исследовании TARGET он был более эффективен, чем тирофибан /52/.
- Для ЧКВ, а также в период ожидания проведения ангиографии одобрен препарат эптифибатид, дозу которого необходимо уменьшить при СКФ < 50 мл/мин, а при СКФ ниже 30 мл/мин избегать назначения.
- В исследовании TACTICS-TIMI 18 было показано, что тирофибан для таких больных не показан /53/.
- Наибольшую эффективность у больных с сахарным диабетом /54, 55/ проявляет терапия блокаторами рецепторов тромбоцитов. У пациентов, не страдающих диабетом, их эффективность минимальная /54/. Максимальная эффективность у больных с сахарным диабетом при ЧКВ наблюдается у абциксимаба.
- В исследованиях CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) и PCI/CURE /56, 57/ была установлена клиническая эффективность клопидогреля при NSTEMI и нестабильной стенокардии. Рекомендуется нагрузочная доза 300-600 мг в комбинации с аспирином. Такая схема должна назначаться фактически всем больным NSTEMI, затем в течение 9 месяцев независимо от ЧКВ должна назначаться доза 75 мг в день.
Рекомендуется нагрузочная доза в 600 мг клопидогреля (Плавике) за 6 или более часов до планируемого ЧКВ. Относительно дозы (300-600 мг) и времени до ЧКВ ведутся споры. Steinbul с со- авт. /58/ подчеркивают, что при использовании нагрузочной дозы 300 мг эффективность меньше (если длительность лечения менее 12 часов) по сравнению с назначением 75 мг во время ЧКВ. У больных, находящихся более длительное время без терапии, оптимальный промежуток достигает 24 ч /58/.
Giugliano с коллегами /59/ подчеркивают следующее:
- С помощью нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг полный анти- тромбоцитарный эффект достигается через 2 часа /60/. При сравнении доз 300 и 600 мг за 4-8 часов до ЧКВ было показано, что назначение 600 мг является безопасным и значительно снижает композитную частоту неблагоприятного исхода (смерть, повторный ИМ или ургентная реваскуляризация сосуда-мишени) — с 12 до 4% с соответствующим ограничением мионекроза после ЧКВ /61/.
- FDA (Food and Drug Administration) одобрена нагрузочная доза 300 мг клопидогреля, но руководства по ЧКВ Европейского кардиологического общества /62/ рекомендуют 600 мг всем больным STEMI и нестабильной стенокардией, которым планируется немедленное (< 6 ч) проведение ЧКВ.
Фактически всем больным NSTEMI с подъемом уровня тропонинов необходимо проведение коронарной ангиографии, предпочтительно через 4-8 ч после введения 600 мг клопидогреля при планируемой ЧКВ.
- В США во многих центрах больные из группы высокого риска направляются в операционную в течение 12 ч от момента госпитализации. На основании результатов ангиографии при отсутствии показаний к шунтированию назначается клопидогрель.
- Хирургическое вмешательство показано менее 10% больных. Введение клопидогреля должно быть приостановлено за 5 ч до операции для предотвращения развития кровотечений, так как клопидогрель необратимо ингибирует АТФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
Аритмии
- Брадикардия является частым, обычно неопасным явлением. Для коррекции выраженной брадикардии, способной вызвать гипотензию и желудочковую экстрасистолию, имеет значение осторожное применение атропина. Атропин следует назначать для увеличения ЧСС до 60 в 1 мин. Меньшая ЧСС, возможно, является протеьстивной, поскольку в этом случае миокарду требуется меньше кислорода. Чрезмерное введение атропина может привести к синусовой тахикардии, а в редких случаях - к желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФЖ. Брадикардия, сочетающаяся с АВ-блокадой 2-й степени или
ЖТ. При гемодинамических нарушениях применяется электрическая кардиоверсия. Если больной стабилен, а ЖТ сохраняется, применяется ли- докаин в виде болюса, затем 100 мг прокаинамида в/в болюсно: 25 мг/мин; затем 10-20 мг/мин до достижения дозы 1 г в течение первого часа; затем 1-4 мг/мин.
Другие аритмии. Трепетание и фибрилляция предсердий, вызывающие гемодинамические нарушения, купируются проведением электрической кардиоверсии разрядом низкой мощности. При отсутствии нарушений гемодинамики назначается дигоксин. Для контроля скорости сокращения желудочков может назначаться эсмолол.
Суправентрикулярная тахикардия может потребовать электрической кардиоверсии, но при отсутствии гемодинамических расстройств и СН рекомендуется эсмолол или другой р-блокатор.
Синусовая брадикардия. Нижние и задние ИМ вызывают в основном вагусную гиперактивность, которая часто приводит к развитию синусовой брадикардии, а иногда и узловых нарушений ритма и АВ-блокады. У таких больных часто наблюдается гипотензия. Брадикардия чаще развивается в первый час инфаркта /41/. Брадикардия может предрасполагать к развитию ФЖ, особенно при наличии гипотензии. Симптоматическая брадикардия, сопровождающаяся гипотензией или ЖЭ, эффективно поддается лечению атропином /41,42/. Однако назначение препарата должно быть обоснованным.
Дозировка атропина: 0,5 или 0,6 мг вводятся в/в медленно каждые 3-10 мин, увеличивая ЧСС приблизительно до 60 в 1 мин. Максимальная доза атропина составляет 2,0 мг.
- Меры предосторожности. Слишком большая доза атропина (даже 1,2 мг) или слишком быстрое его введение могут провоцировать развитие синусовой тахикардии, что наблюдается у 20% больных несмотря на тщательный подбор дозы. В редких случаях развивается ФЖ /43/.
Тяжелые брадиаритмии (АВ-блокада, не отвечающая на атропин) лечатся при помощи кардиостимуляции.
СТАТИНЫ
Было доказано, что высокие дозы статинов эффективно снижают уровни заболеваемости и смертности у больных О КС. В исследовании PROVE IT- TIMI22 /34/ 80 мг аторвастатина в день снижало частоту развития осложнений (см. главы 17 и 22). В мета-анализе четырех исследований, включавших 27 546 больных, было продемонстрировано 27% снижение частоты госпитализаций у больных, получавших интенсивную терапию статинами по поводу ишемической кардиомиопатии с СН /34/.
В исследовании PROVE IT-TIMI 22 /35/ 80 мг аторвастатина в день, назначаемые больным с О КС, значительно снижали частоту госпитализаций по поводу СН (1,6% против 3,1%; HR = 0,55; 95%, 0,35-0,85; р = 0,008) независимо от повторных ИМ или ИМ в анамнезе. Важно отметить, что риск развития СН неуклонно растет при увеличении концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП; р - 0,016 при сравнении наименьшей концентрации с наибольшей) /35/. Необходимо заметить, что среди больных с повышенным уровнем МНП (> 80 пг/мл) назначение аторвастатина значительно уменьшало риск развития СН по сравнению с правастатином (HR = 0,32; 95%, 0,13-0,8; р = 0,014) /35/.'
МАГНИЙ
В исследовании LIMIT-2 (Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) было обследовано 2316 больных с подозрением на ОКС /36,37/. Только у 60% был подтвержден ИМ, и 52% из них не получали тромболитической терапии. Из всех больных 35% получали тромболитики и только 66% получали аспирин. В исследовании не проводилось сравнения результатов при назначении магния и тромболитической терапии. Более того, отсутствуют указания на количество больных с Q-инфарктами или с инфарктами без зубца Q.
В исследовании ISIS-4 было показано отсутствие терапевтического эффекта от внутривенного введения магния при остром инфаркте /33/. Однако в ISIS-4 магний назначался после тромболитической терапии, при этом 30% больных не получали тромболитиков в среднем в течение 12 ч после появления первых симптомов. Пациентам, получившим тромболитическую терапию, магний вводили в среднем через 8 ч от начала ИМ. В исследовании LIMIT-2 магний назначался через 3 ч после появления симптомов.
Экспериментальные данные показывают, что клинический эффект от применения магния можно ожидать, только если этот препарат вводится до начала тромболитической терапии для предотвращения повреждений при реперфузии /33/. Магний защищает сократительную функцию миокарда на моделях ишемических реперфузионных повреждений. Поскольку механические нарушения в сердце, так называемое «оглушение» /38/, развиваются в первые несколько минут реперфузии, магний необходимо вводить до тромболитической терапии.
В РКИ MAGIC (Magnesium in Coronaries) /39/ среди 6213 больных было показано, что в/в введение магния в течение 6 часов после появления симптомов у больных STEMI из группы высокого риска не влияет на уровень 30-дневной смертности. Исследование представило убедительные доказательства того, что магний не играет роли в лечении ОИМ.
Клинические эффекты (3-блокаторов отображены на рис. 1.1. (З-блока- торы вызывают снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, двойного произведения и сократимости миокарда, они улучшают диастолическое быть выполнены ЭКГ, подготовка к проведению ЧКВ, либо назначены тром- болитические препараты.
(3-блокаторы показаны всем пациентам с ОИМ при отсутствии противопоказаний, включающих тяжелую СН, блокаду сердца, брадикардию, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. и бронхиальную астму. Они строго показаны больным с передними ИМ с синусовой тахикардией (ЧСС выше 110 в минуту) и АД выше 110 мм рт. ст. Синусовая тахикардия, часто имеющая место при переднем STEMI, при отсутствии СН стимулирует чувствительные нервные окончания миокарда, что обусловливает симпатическую гиперактивность, вследствие чего развиваются тахикардия и гипертензия. Тахикардия снижает порог ФЖ и предрасполагает к ее развитию. Применение b-блокаторов в этой клинической ситуации часто приводит к купированию боли за грудиной и снижению размера поражения, регистрируемому на ЭКГ. b-блокаторы, однако, противопоказаны у больных, для которых синусовая тахикардия является манифестацией СН. Они строго показаны для больных с ОИМ в следующих ситуациях:
- Повторная ишемическая боль.
- Дисфункция ЛЖ.
- Фибрилляция предсердий, контроль ЧСС.
- Желудочковая экстрасистолия, особенно в первые дни ИМ.
- Фактически всем больным показан их прием с 1-го дня и в течение нескольких лет, что доказано снижением уровня смертности, частоты развития повторных ИМ и СН. Терапия сохраняет ежегодно 3-4 жизни на 100 пролеченных больных /1/, что было показано в Норвежском исследовании тимолола /31/ и исследовании пропраноло- ла ВНАТ (Beta-Blocker Heart Attack Trial) /32/. Данные исследований SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) и CAPRICORN /11/ показывают, что назначение |3-блокаторов во время острой фазы ИМ снижает количество летальных исходов в течение 1-го года после ОИМ у больных с низкой ФВ независимо от применения АПФ. При использовании обоих препаратов эффект суммируется.
b-блокаторы должны назначаться всем больным при отсутствии противопоказаний. Прием (3-блокаторов следует продолжать всем больным с резидуальными явлениями дисфункции ЛЖ и с наличием признаков ишемии стандартной терапии острого инфаркта. Существующее мнение о применении этих препаратов для купирования боли при ОИМ неоправданно.
В/в назначение нитратов требует тщательного мониторинга для предотвращения опасной гипотензии, рефлекторной тахикардии и гипоксемии. Гипотензия чаще встречается у больных, обезвоженных после приема диуретиков, а также у пациентов с нижними и правожелудочковыми инфарктами. У последних нередко наблюдается брадикардия. Длительное в/в применение нитратов с высокой скоростью введения может привести к развитию выраженной метгемоглобинемии. Не используйте нитраты у больных с правожелудочковыми и нижними ИМ, гипотензией, брадикардией и стенозом аорты.
