Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Статины

  • У больных с нестабильной стенокардией необходимо поддерживать уровень ХС-ЛПНП менее 60 мг/дл (1,6 ммоль/л).
  • В настоящее время рекомендован уровень 60 мг (1,6 моль/л) или менее (см. исследование ASTEROID в главе 22).

Поэтому использование высоких доз статинов (например, 60-80 мг аторвастатина или 20-40 мг ровустатина в день) у большинства больных необходимо начинать еще во время их пребывания в стационаре с монито­рингом уровня липидов в течение последующих недель. В нескольких РКИ было показано, что симвастатин и правастатин вызывают снижение кардио­логической смертности, уменьшение частоты летальных и нелетальных ИМ и ангиографическую регрессию атером у больных с ишемической болезнью сердца. Некоторые терапевтические эффекты статинов могут являться ре­зультатом нивелирования дисфункции эндотелия, происходящего в течение нескольких дней после начала терапии. Статины снижают повышенный уро­вень СРБ и уменьшают коронарную патологию. Поэтому при поступлении больного с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется начинать мощную терапию статинами.

не был обнаружен терапевтический эффект: в IMPACT II (Integrilin to Min­imize Platelet Aggregation and Coronary Trombosis) не удалось подтвердить эффект эптифибатида (р = 0,063 и 0,220), в RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis) — тирофибана (p = 0,052). В исследовании PURSUIT (Platelet Ilb/IIIa Underprinning the Receptor for Supression of Unstable Ischemia Trial) был показан терапевтический эффект эптифибатида в течение 72 часов у больных, подвергавшихся ЧКВ (р = 0,01), но через 30 дней у больных, не подвергавшихся ЧКВ, эффект отсутствовал (статистически недостоверные различия). В исследовании PARAGON (Plate­let Ilb/IIIa Antagonist for the Reduction of Acute Coronary Syndrome Events in a Global Organization Network) было показано отсутствие на 30-й день выра­женного влияния ламифибана на уровень смертности и частоту развития ИМ.

Противовоспалительная и антимикробная терапия

При нестабильной стенокардии атеросклеротическая бляшка вне зави­симости от происхождения находится в состоянии активного воспаления. Ре­активация процесса и разрыв бляшки могут служить пусковым механизмом образования нового тромба.

Существует множество доказательств, указывающих на роль Helico­bacter pylori и С. pneumoniae в этом процессе. В крови больных с нестабильной стенокардией наблюдались особенно высокие титры антител к С. pneumoniae, а в пораженных атеросклерозом стенках сосудов — сам возбудитель, его ДНК и антигены /38/.

В исследовании, проводимом среди 200 больных с нестабильной стено­кардией и ИМ без зубца Q, получавших терапию с дополнительным назначе­нием рокситромицина в течение 30 дней, было показано снижение 6-месяч­ной смертности от ИМ с 4 до 0%, а также снижение уровня летальности от ИМ и повторной ишемии с 9 до 2% /39/. Крупное исследование азитромицина клинического эффекта не показало.

Новые антиангинальные препараты

Препараты ранолазин и никорандил обсуждаются в конце этой главы, в разделе «Споры».

Аспирин

В известном исследовании Veterans Administration Study использовался аспирин в дозе 324 мг, назначаемый больным с нестабильной стенокардией, что приводило к 50% снижению уровня смертности и ИМ /28/. В другом рандо­мизированном исследовании было показано, что аспирин снижает на 50% уро­вень кардиологической смертности у больных с нестабильной стенокардией /29/. Шведское исследование, в котором больным со стабильной стенокардией назначалось 75 мг аспирина, показало 34% снижение смертности и ИМ.

При отсутствии противопоказаний все пациенты должны ежедневно получать 160-325 мг аспирина. Необходимо избегать его назначения у боль­ных вариантной стенокардией, поскольку препарат может провоцировать ангинозный приступ.

Клопидогрель

Ударная доза в виде 600 мг клопидогреля назначается в некоторых ста­ционарах сразу при постановке диагноза ИМ NSTEMI либо нестабильной стенокардии и назначается пациенту одновременно с 75-100 мг жевательно­го аспирина. В других стационарах 600 мг клопидогреля назначается менее чем за 2 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. об­суждение назначения клопидогреля в главах 11,19и22).

Гепарин

Paul Wood наблюдал, что гепарин снижает частоту ИМ у больных с острой коронарной недостаточностью. Telford и Wilson /30/ показали, что гепарин эффективен при промежуточном коронарном синдроме. У большин­ства больных с нестабильной стенокардией рекомендуется комбинация ни­тратов с (3-блокатором и/или комбинация антагониста кальция с аспирином или гепарином /2, 31/. Часто вместо аспирина либо в сочетании с ним ис­пользуется гепарин /32/. Исследование Theroux с коллегами /32/ показало отсутствие значительных различий между тремя схемами лечения в отно­шении развития летальных и нелетальных ИМ. Клиническое исследование Holdright с коллегами /33/ показало, что комбинированная терапия гепа­рином и аспирином по сравнению с терапией одним аспирином не влияет на частоту развития ИМ, транзиторной ишемии и смертности. В последую­щем исследовании Theroux с коллегами /34/ было показано, что гепарин пре­восходит аспирин в отношении предотвращения инфарктов во время острой фазы нестабильной стенокардии; ИМ наблюдался у 0,8% больных, получав­ших гепарин, и у 3,7% больных, получавших аспирин (F < 0,05).

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)

В нескольких РКИ было показано, что НМГ так же эффективен, как стандартный гепарин, и прост в применении. Не требуется измерения про- тромбинового индекса, а частота развития тромбоцитопении ниже. Посколь­ку препарат может использоваться на дому, денежные затраты уменьшаются.

В исследовании ESSENCE (The Enoxparin in Unstable angina and Non Q Wave Myocardial Infarction) /35/ принимало участие 3171 пациент с не­стабильной стенокардией. В одной группе проводилась терапия обычным гепарином в/в со 100-160 мг аспирина, в другой — 1 мг/кг эноксапарина подкожно один раз каждые 12 ч плюс аспирин. На 14-й день риск развития повторной стенокардии, ИМ и смерти был значительно ниже в группе боль­ных, получавших эноксапарин, чем в группе получавших обычный гепарин (16,6% против 19,8%; р = 0,019). Такое же превосходство оставалось и на 30-й день. За 30 дней частота главного осложнения терапии в виде кровотечения достигала 7% в группе обычного гепарина и 6,5% в группе эноксапарина. (Ре­зультаты последних РКИ и сравнение с фонапарином см. в главах 11 и 22.)

Дозировка: Эноксапарин:

1 мг/кг каждые 12 ч подкожно.

  •  Больные старше 75 лет получают 0,75 мг/кг один раз в сутки с оцен­кой клиренса креатинина. При СКФ менее 50 мл/мин препарат дол­жен вводиться один раз в день, при СКФ менее 30 мл/мин — необ­ходимо отказаться от применения.
  • Больные с СКФ 30-40 мл/мин должны получать половину стан­дартной дозы один раз в день. При СКФ < 30 мл/мин применение НМГ не рекомендуется.
  • Нельзя переключать больных с НМГ на УФ-гепарин или наоборот.

Всем больным со стабильной стенокардией следует назначать жеватель­ный или чистый аспирин в кишечнорастворимой оболочке, 75-325 мг в день /24/. Аспирин — сильный антиагрегант. Было показано, что он увеличивает продолжительность жизни и способен предотвращать инфаркты у больных с нестабильной стенокардией или после ИМ. Доказано, что эффективной яв­ляется доза 75 мг, вызывающая меньше желудочно-кишечных кровотечений, чем обычно назначаемая доза 325 мг. Существуют таблетки аспирина 81 мг в кишечнорастворимой оболочке.

Аспирин ингибирует циклооксигеназу и супрессию тромбоксана Аг — ключевого модератора необратимой агрегации тромбоцитов. В проспектив­ном исследовании /24/ на 2035 больных со стабильной стенокардией было показано, что 75 мг аспирина в сочетании с соталолом давало 34% снижение первичных осложнений ИМ и внезапных смертей (р 10,003).

имеют бляшки, богатые липидами. У больных с нестабильной стенокардией часто наблюдается скрытая ишемия, в таких случаях прогноз серьезный /26,27/.

  • Лист назначений должен отражать диагноз, исключающий острый ИМ, и содержать следующие назначения:

Аабораторно-инструменталъные исследования

  • ЭКГ в динамике.
  • Тропонин Т или тропонин I через 6 и 12 ч для исключения ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI), MB-фракция КФК (КФК-МВ), каждые 6 ч в течение суток.
  •  Рентгенография грудной клетки.
  •  Липидограмма (анализ крови на холестерин, ХС-ЛПВП, ХС- ЛПНП, триглицериды).
  • Гемоглобин, при стенокардии часто встречается анемия.
  •  Клиренс креатинина (определение СКФ) для подбора доз препаратов, особенно низкомолекулярного гепарина, у больных старше 70 лет.

Диагноз и стратификация риска

Нестабильная стенокардия, в отличие от NSTEMI, является гетеро­генным понятием и может проявляться разным уровнем риска коронарных осложнений. Так, у одних больных с диагнозом нестабильной стенокардии может не быть выраженной ишемической болезни сердца (ИБС), а у других может быть тяжелая патология коронарных сосудов. В табл. 10.4 отраже­на вероятность ИБС у больных с симптомами, предполагающими наличие нестабильной стенокардии, а в табл. 10.5 приведен возможный риск смерти и ИМ без летального исхода.

Лечение

 Купирование боли: 2-5 мг морфина сульфата в/в, затем при необхо­димости в течение 3 ч каждые 30 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч. (У больных с тяжелой легочной патологией необхо­дима осторожность.) Если спустя 3-4 ч все еще сохраняется необхо­димость в назначении морфина, следует думать о прогрессировании ишемии, что требует увеличения дозы p-блокаторов, в/в нитрогли­церина и назначения коронарной артериографии.

Если боль полностью не купирована, добавьте:

  1. Антагонист кальция: предпочтительно 5 мг амлодипина (при отсут­ствии противопоказаний к комбинации с b-блокатором: дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%, систолическое АД < 120 мм рт. ст.). Тщательно контролируйте АД, поскольку антагонисты кальция могут вызвать тяжелую гипотензию, особенно при сочетанном применении св/в нитроглицерином, а дилтиазем может вызвать тяжелую брадикардию и остановку синусового узла у боль­ных с синдромом слабости синусового узла. Опасность может представлять комбинация с b-блокатором.
  2. Сразу же должен быть назначен дилтиазем плюс нитраты, если b-бло­каторы противопоказаны, например при явных подозрениях на спазм коро­нарной артерии (СКА): преходящая элевация ST во время болевого присту­па либо наличие в анамнезе ангинозных болей в покое. СКА в чистой форме встречается очень редко, тогда как тяжелый обструктивный атеросклероз ко­ронарных артерий — часто, поэтому при появившейся впервые стенокардии покоя, для которой не доказана связь со СКА, имеются строгие показания для назначения (3-блокаторов.

 

Препараты, не являющиеся мононитратами, быстро метаболизируются в печени. Пресистемная инактивация пероральных нитратов обусловлива­ет их плохую биодоступность к сосудистым рецепторам. Внутривенные или буккальные формы мононитратов частично решают эту проблему.

Трансдермальные формы нитроглицерина

Существуют нитроглицерины для трансдермального введения корот­кого и длительного действия.

Transderm-Nitro: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч

Nitro-Dur II:           0,2; 0,4; 0,6 мг/ч"

Преимуществом трансдермальных препаратов является то, что актив­ное вещество достигает органа-мишени до инактивации в печени. Терапев­тический эффект можно ожидать через 30-60 мин. Его длительность - 4-6 ч для пасты и около 20 ч для пролонгированных препаратов. Трансдермальные средства не следует наносить на дистальные отделы конечностей и на область сердца, где впоследствии возможна установка электродов дефибриллятора или грудных отведений ЭКГ. (Были зарегистрированы редкие случаи взры­вов при контакте с электродами дефибриллятора.) Трансдермальные препа­раты используются во время стоматологических манипуляций и полостной хирургии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипер­тензией. Однако в таких случаях важно удостовериться, что больной уже принимал данный препарат, а систолическое давление не ниже 110 мм рт. ст., поскольку премедикация и анестетики могут вызвать дальнейшее снижение АД. Врач должен пытаться ограничить длительность применения трансдер­мальных препаратов максимум до 3 дней, затем один раз в течение 12 ч, со­храняя как минимум 10-часовой промежуток, свободный от нитратов. Во из­бежание синдрома рикошета отменять препарат следует постепенно.

Дженерическое название

Торговое наименование

Форма выпуска и доза^

Сублингвальные

Nitroglycerin

 

Нитроглицерин

0,15; 0,3; 0,4; 0,6 мг (США)

 

Nitrostat

0,3; 0,6 мг (Канада)

 

Nitrostabiin

600 мкг (Канада)

 

Nitrolingual spray

Дозировано по 0,4 мг

Глицерина тринитрат

Glyceryl trinitrate (GTN)

300,500,600 мкг

(Великобритания)

Coro-nitro spray

400 мкг

 

Nitrolingual spray oral

400 мкг

Нитроглицерин

Nitrong SR

2,6 мг (США, Канада)

в таолетках

Nitrostat SR, Nitrobid

В 7.00 и 14.00

Буккальные таблетки

Nitrogard (США)

1,2,3 мг

 

Susardin (США)

1,2,3 мг

 

Nitrogard SR (Канада)

1, 2,3 мг

 

Suscard (Великобритания)

1,2,3,5 мг

Изосорбида динитрат

Isosorbide dinitrate

10,20,30,40 мг (США)

в таблетках

 

10.20.30мг (Великобрита­ния)

10.30         мг (Канада)

 

Isordil

10,20,30,40 мг (США)

10.30 мг (Великобритания)

10.30 мг (Канада)

 

Cedocard 10, Cedocard 20

10,20 мг (Великобритания)

 

Cedocard Retard

20 мг

 

Isordil Tembids

40 мг капсулы

 

Sorbitrate

10,20 мг (США, Великоб­ритания)

Изосорбида

Isosorbide mononitrate

20 мг

мононитрат

Elantan 20

20 мг

 

Elantan 40

40 мг

 

Ismo

20 мг в 7.00 и 19.00

 

Imdur

60-120 мг один раз в день

I — существуют некоторые другие торговые наименования; I — дозу см. в тексте.

 

  • Низкие дозы главным образом увеличивают венозную емкость, тем самым снижая преднагрузку. Препарат уменьшает размеры ЛЖ и напряжение его стенки, что уменьшает потребность миокар­да в кислороде. Также препарат может вызывать увеличение по­требности миокарда в кислороде вследствие рефлекторного уве­личения ЧСС.
  • Высокие дозы вызывают расширение артерий и снижение постна­грузки.
  • В редких случаях, когда больной не отвечает на введение нитрогли­церина и состояние его ухудшается, врач должен заподозрить воз­можность шунтирования крови из ишемизированной в неишемизи­рованную зону.

Показания

  • Рефрактерная и нестабильная стенокардия, боль в грудной клетке, острая коронарная недостаточность. В этом случае необходимо по­стоянное в/в введение нитроглицерина без учета развития устойчи­вости. Доза титруется для контроля над болью, но при тщательном мониторинге АД.
  • СКА.
  • Отек легких при левожелудочковой недостаточности.
  • Интраоперационная артериальная гипертензия, особенно во время кардиохирургических вмешательств, а также у больных со стено­кардией Принцметала и органической обструкцией, подвергающих­ся операции шунтирования.
  • Для снижения площади ИМ (эффективность не доказана). В еди­ничном исследовании больных с острым ИМ было отмечено не­большое снижение уровня смертности.

Противопоказания к внутривенному применению нитратов и введению высоких доз

  • Гиповолемия.
  • Увеличение внутричерепного давления.
  • Тампонада сердца и констриктивный перикардит.
  • Обструктивная кардиомиопатия, выраженный стеноз аорты и ми­тральный стеноз.

 

        Доза (мг/мин)                                                                  Скорость  введения

Дозы нитроглицерина (50 мг в 500 мл 5% глюкозы/воды — 100 мкг/мл)а

5

3

10

6

j 15

9

20

12

25

15

30

18

35

21

‘40

24

45

27

Ь'Г 50

30

60

36

т 70

42

80

48

ос| . ^ - 90

54

-ш / I 100

60

120

72

140

84

160

96

200

120

250

150

увеличивайте скорость на 5 мкг/мин каждые 5 минут до полно­го купирования боли за грудиной. Снижайте при систолическом АД < 100 мм рт. ст. или падении более чем на 20 мм рт. ст. от исходно­го и при диастолическом АД <65 мм рт. ст.
 

Для адекватной перфузии коронарных артерий необходимо диа­столическое АД выше 60 мм рт. ст. о У больных с острым ИМ давление заклинивания легочной арте­рии должно поддерживаться на уровне 15-18 мм рт. ст.

  • Нитроглицерин на 80% может связываться с поливинилхлоридом инфузионной системы. При использовании таких установок через 1ч нужно снизить скорость введения, поскольку происходит насы­щение нитроглицерином мест связывания системы. Необходимо использовать специальные полиэтиленовые системы.
  • Используйте инфузомат для оценки ответа на титрование дозы (табл. 10.3). Инфузоматы IMED несовместимы с новыми неполиви­нилхлоридными системами, в связи с чем разрабатываются новые инфузоматы.
  • Заканчивайте инфузию медленно.
  • После продолжительных инфузий в концентрациях выше 1 мг (кг х мин) может развиваться метгемоглобинемия. Диагноз подтверждается наличием цианоза при нормальном уровне газов в крови и уровне метгемоглобина >1,5 г/дл. При увеличении ве­нозного кровотока может возникать гипоксемия.
  • Могут происходить взаимодействия с гепарином и тканевым акти­ватором плазминогена.

Рекомендуемая доза метопролола равна 100-300 мг, доза пропранолола — 160-240 мг (для неку­рящих), а доза тимолола — 10-20 мг в сутки /3, 4/, поскольку в клинических исследованиях /3,15/ было показано, что такие дозы являются эффективны­ми в отношении предотвращения внезапной сердечной смерти и снижения общей кардиологической смертности у больных после ИМ. Клинический эффект меньших доз неизвестен, а большие дозы, по-видимому, не являются кардиопротективными/

Доза b-блокатора для подержания ЧСС в покое в пределах 52-60 в 1 мин должна находиться в кардиопротективных рамках, поскольку необходимо при­нимать во внимание, что ни у одного больного не должно развиваться серьез­ных побочных эффектов от терапии. Если наблюдаются побочные эффекты, то доза снижается и добавляются нитраты или антагонист кальция. Если при использовании максимальной дозы контроль над стенокардией не достигнут, то доза (3-блокатора может быть увеличена, но при соблюдении мер предосто­рожности, ввиду возможных побочных эффектов. Некоторым больным лучше подходят средние дозы b-блокатора в комбинации с нитратами или антагони­стами кальция. При лечении многих пациентов не удается избежать ошибок.

Противопоказания к назначению b-блокаторов

b-блокаторы противопоказаны при следующих состояниях:

  • Бронхиальная астма.
  • Выраженная хроническая обструктивная болезнь легких.
  • Тяжелая СН (IV класс, декомпенсированная). Эти препараты полу­чили одобрение для осторожного применения у больных с компен­сированной СН IV класса.
  • Брадиаритмии (вторая или третья степень АВ-блокады).
  • Лабильный инсулинозависимый сахарный диабет и склонность к гипогликемии. Однако b-блокаторы показаны остальным больным с сахарным диабетом, поскольку у этих больных велик риск коронарных осложнений, а антагонисты кальция в РКИ показали увеличение смертности




Тесты для врачей

Наши партнеры