Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Статины
- У больных с нестабильной стенокардией необходимо поддерживать уровень ХС-ЛПНП менее 60 мг/дл (1,6 ммоль/л).
- В настоящее время рекомендован уровень 60 мг (1,6 моль/л) или менее (см. исследование ASTEROID в главе 22).
Поэтому использование высоких доз статинов (например, 60-80 мг аторвастатина или 20-40 мг ровустатина в день) у большинства больных необходимо начинать еще во время их пребывания в стационаре с мониторингом уровня липидов в течение последующих недель. В нескольких РКИ было показано, что симвастатин и правастатин вызывают снижение кардиологической смертности, уменьшение частоты летальных и нелетальных ИМ и ангиографическую регрессию атером у больных с ишемической болезнью сердца. Некоторые терапевтические эффекты статинов могут являться результатом нивелирования дисфункции эндотелия, происходящего в течение нескольких дней после начала терапии. Статины снижают повышенный уровень СРБ и уменьшают коронарную патологию. Поэтому при поступлении больного с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется начинать мощную терапию статинами.
не был обнаружен терапевтический эффект: в IMPACT II (Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Trombosis) не удалось подтвердить эффект эптифибатида (р = 0,063 и 0,220), в RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis) — тирофибана (p = 0,052). В исследовании PURSUIT (Platelet Ilb/IIIa Underprinning the Receptor for Supression of Unstable Ischemia Trial) был показан терапевтический эффект эптифибатида в течение 72 часов у больных, подвергавшихся ЧКВ (р = 0,01), но через 30 дней у больных, не подвергавшихся ЧКВ, эффект отсутствовал (статистически недостоверные различия). В исследовании PARAGON (Platelet Ilb/IIIa Antagonist for the Reduction of Acute Coronary Syndrome Events in a Global Organization Network) было показано отсутствие на 30-й день выраженного влияния ламифибана на уровень смертности и частоту развития ИМ.
Противовоспалительная и антимикробная терапия
При нестабильной стенокардии атеросклеротическая бляшка вне зависимости от происхождения находится в состоянии активного воспаления. Реактивация процесса и разрыв бляшки могут служить пусковым механизмом образования нового тромба.
Существует множество доказательств, указывающих на роль Helicobacter pylori и С. pneumoniae в этом процессе. В крови больных с нестабильной стенокардией наблюдались особенно высокие титры антител к С. pneumoniae, а в пораженных атеросклерозом стенках сосудов — сам возбудитель, его ДНК и антигены /38/.
В исследовании, проводимом среди 200 больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q, получавших терапию с дополнительным назначением рокситромицина в течение 30 дней, было показано снижение 6-месячной смертности от ИМ с 4 до 0%, а также снижение уровня летальности от ИМ и повторной ишемии с 9 до 2% /39/. Крупное исследование азитромицина клинического эффекта не показало.
Новые антиангинальные препараты
Препараты ранолазин и никорандил обсуждаются в конце этой главы, в разделе «Споры».
Аспирин
В известном исследовании Veterans Administration Study использовался аспирин в дозе 324 мг, назначаемый больным с нестабильной стенокардией, что приводило к 50% снижению уровня смертности и ИМ /28/. В другом рандомизированном исследовании было показано, что аспирин снижает на 50% уровень кардиологической смертности у больных с нестабильной стенокардией /29/. Шведское исследование, в котором больным со стабильной стенокардией назначалось 75 мг аспирина, показало 34% снижение смертности и ИМ.
При отсутствии противопоказаний все пациенты должны ежедневно получать 160-325 мг аспирина. Необходимо избегать его назначения у больных вариантной стенокардией, поскольку препарат может провоцировать ангинозный приступ.
Клопидогрель
Ударная доза в виде 600 мг клопидогреля назначается в некоторых стационарах сразу при постановке диагноза ИМ NSTEMI либо нестабильной стенокардии и назначается пациенту одновременно с 75-100 мг жевательного аспирина. В других стационарах 600 мг клопидогреля назначается менее чем за 2 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. обсуждение назначения клопидогреля в главах 11,19и22).
Гепарин
Paul Wood наблюдал, что гепарин снижает частоту ИМ у больных с острой коронарной недостаточностью. Telford и Wilson /30/ показали, что гепарин эффективен при промежуточном коронарном синдроме. У большинства больных с нестабильной стенокардией рекомендуется комбинация нитратов с (3-блокатором и/или комбинация антагониста кальция с аспирином или гепарином /2, 31/. Часто вместо аспирина либо в сочетании с ним используется гепарин /32/. Исследование Theroux с коллегами /32/ показало отсутствие значительных различий между тремя схемами лечения в отношении развития летальных и нелетальных ИМ. Клиническое исследование Holdright с коллегами /33/ показало, что комбинированная терапия гепарином и аспирином по сравнению с терапией одним аспирином не влияет на частоту развития ИМ, транзиторной ишемии и смертности. В последующем исследовании Theroux с коллегами /34/ было показано, что гепарин превосходит аспирин в отношении предотвращения инфарктов во время острой фазы нестабильной стенокардии; ИМ наблюдался у 0,8% больных, получавших гепарин, и у 3,7% больных, получавших аспирин (F < 0,05).
Низкомолекулярный гепарин (НМГ)
В нескольких РКИ было показано, что НМГ так же эффективен, как стандартный гепарин, и прост в применении. Не требуется измерения про- тромбинового индекса, а частота развития тромбоцитопении ниже. Поскольку препарат может использоваться на дому, денежные затраты уменьшаются.
В исследовании ESSENCE (The Enoxparin in Unstable angina and Non Q Wave Myocardial Infarction) /35/ принимало участие 3171 пациент с нестабильной стенокардией. В одной группе проводилась терапия обычным гепарином в/в со 100-160 мг аспирина, в другой — 1 мг/кг эноксапарина подкожно один раз каждые 12 ч плюс аспирин. На 14-й день риск развития повторной стенокардии, ИМ и смерти был значительно ниже в группе больных, получавших эноксапарин, чем в группе получавших обычный гепарин (16,6% против 19,8%; р = 0,019). Такое же превосходство оставалось и на 30-й день. За 30 дней частота главного осложнения терапии в виде кровотечения достигала 7% в группе обычного гепарина и 6,5% в группе эноксапарина. (Результаты последних РКИ и сравнение с фонапарином см. в главах 11 и 22.)
Дозировка: Эноксапарин:
1 мг/кг каждые 12 ч подкожно.
- Больные старше 75 лет получают 0,75 мг/кг один раз в сутки с оценкой клиренса креатинина. При СКФ менее 50 мл/мин препарат должен вводиться один раз в день, при СКФ менее 30 мл/мин — необходимо отказаться от применения.
- Больные с СКФ 30-40 мл/мин должны получать половину стандартной дозы один раз в день. При СКФ < 30 мл/мин применение НМГ не рекомендуется.
- Нельзя переключать больных с НМГ на УФ-гепарин или наоборот.
Всем больным со стабильной стенокардией следует назначать жевательный или чистый аспирин в кишечнорастворимой оболочке, 75-325 мг в день /24/. Аспирин — сильный антиагрегант. Было показано, что он увеличивает продолжительность жизни и способен предотвращать инфаркты у больных с нестабильной стенокардией или после ИМ. Доказано, что эффективной является доза 75 мг, вызывающая меньше желудочно-кишечных кровотечений, чем обычно назначаемая доза 325 мг. Существуют таблетки аспирина 81 мг в кишечнорастворимой оболочке.
Аспирин ингибирует циклооксигеназу и супрессию тромбоксана Аг — ключевого модератора необратимой агрегации тромбоцитов. В проспективном исследовании /24/ на 2035 больных со стабильной стенокардией было показано, что 75 мг аспирина в сочетании с соталолом давало 34% снижение первичных осложнений ИМ и внезапных смертей (р 10,003).
имеют бляшки, богатые липидами. У больных с нестабильной стенокардией часто наблюдается скрытая ишемия, в таких случаях прогноз серьезный /26,27/.
- Лист назначений должен отражать диагноз, исключающий острый ИМ, и содержать следующие назначения:
Аабораторно-инструменталъные исследования
- ЭКГ в динамике.
- Тропонин Т или тропонин I через 6 и 12 ч для исключения ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI), MB-фракция КФК (КФК-МВ), каждые 6 ч в течение суток.
- Рентгенография грудной клетки.
- Липидограмма (анализ крови на холестерин, ХС-ЛПВП, ХС- ЛПНП, триглицериды).
- Гемоглобин, при стенокардии часто встречается анемия.
- Клиренс креатинина (определение СКФ) для подбора доз препаратов, особенно низкомолекулярного гепарина, у больных старше 70 лет.
Диагноз и стратификация риска
Нестабильная стенокардия, в отличие от NSTEMI, является гетерогенным понятием и может проявляться разным уровнем риска коронарных осложнений. Так, у одних больных с диагнозом нестабильной стенокардии может не быть выраженной ишемической болезни сердца (ИБС), а у других может быть тяжелая патология коронарных сосудов. В табл. 10.4 отражена вероятность ИБС у больных с симптомами, предполагающими наличие нестабильной стенокардии, а в табл. 10.5 приведен возможный риск смерти и ИМ без летального исхода.
Лечение
Купирование боли: 2-5 мг морфина сульфата в/в, затем при необходимости в течение 3 ч каждые 30 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч. (У больных с тяжелой легочной патологией необходима осторожность.) Если спустя 3-4 ч все еще сохраняется необходимость в назначении морфина, следует думать о прогрессировании ишемии, что требует увеличения дозы p-блокаторов, в/в нитроглицерина и назначения коронарной артериографии.
Если боль полностью не купирована, добавьте:
- Антагонист кальция: предпочтительно 5 мг амлодипина (при отсутствии противопоказаний к комбинации с b-блокатором: дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%, систолическое АД < 120 мм рт. ст.). Тщательно контролируйте АД, поскольку антагонисты кальция могут вызвать тяжелую гипотензию, особенно при сочетанном применении св/в нитроглицерином, а дилтиазем может вызвать тяжелую брадикардию и остановку синусового узла у больных с синдромом слабости синусового узла. Опасность может представлять комбинация с b-блокатором.
- Сразу же должен быть назначен дилтиазем плюс нитраты, если b-блокаторы противопоказаны, например при явных подозрениях на спазм коронарной артерии (СКА): преходящая элевация ST во время болевого приступа либо наличие в анамнезе ангинозных болей в покое. СКА в чистой форме встречается очень редко, тогда как тяжелый обструктивный атеросклероз коронарных артерий — часто, поэтому при появившейся впервые стенокардии покоя, для которой не доказана связь со СКА, имеются строгие показания для назначения (3-блокаторов.
Препараты, не являющиеся мононитратами, быстро метаболизируются в печени. Пресистемная инактивация пероральных нитратов обусловливает их плохую биодоступность к сосудистым рецепторам. Внутривенные или буккальные формы мононитратов частично решают эту проблему.
Трансдермальные формы нитроглицерина
Существуют нитроглицерины для трансдермального введения короткого и длительного действия.
Transderm-Nitro: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч
Nitro-Dur II: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч"
Преимуществом трансдермальных препаратов является то, что активное вещество достигает органа-мишени до инактивации в печени. Терапевтический эффект можно ожидать через 30-60 мин. Его длительность - 4-6 ч для пасты и около 20 ч для пролонгированных препаратов. Трансдермальные средства не следует наносить на дистальные отделы конечностей и на область сердца, где впоследствии возможна установка электродов дефибриллятора или грудных отведений ЭКГ. (Были зарегистрированы редкие случаи взрывов при контакте с электродами дефибриллятора.) Трансдермальные препараты используются во время стоматологических манипуляций и полостной хирургии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Однако в таких случаях важно удостовериться, что больной уже принимал данный препарат, а систолическое давление не ниже 110 мм рт. ст., поскольку премедикация и анестетики могут вызвать дальнейшее снижение АД. Врач должен пытаться ограничить длительность применения трансдермальных препаратов максимум до 3 дней, затем один раз в течение 12 ч, сохраняя как минимум 10-часовой промежуток, свободный от нитратов. Во избежание синдрома рикошета отменять препарат следует постепенно.
|
Дженерическое название |
Торговое наименование |
Форма выпуска и доза^ |
|
Сублингвальные |
Nitroglycerin |
|
|
Нитроглицерин |
0,15; 0,3; 0,4; 0,6 мг (США) |
|
|
|
Nitrostat |
0,3; 0,6 мг (Канада) |
|
|
Nitrostabiin |
600 мкг (Канада) |
|
|
Nitrolingual spray |
Дозировано по 0,4 мг |
|
Глицерина тринитрат |
Glyceryl trinitrate (GTN) |
300,500,600 мкг |
|
(Великобритания) |
Coro-nitro spray |
400 мкг |
|
|
Nitrolingual spray oral |
400 мкг |
|
Нитроглицерин |
Nitrong SR |
2,6 мг (США, Канада) |
|
в таолетках |
Nitrostat SR, Nitrobid |
В 7.00 и 14.00 |
|
Буккальные таблетки |
Nitrogard (США) |
1,2,3 мг |
|
|
Susardin (США) |
1,2,3 мг |
|
|
Nitrogard SR (Канада) |
1, 2,3 мг |
|
|
Suscard (Великобритания) |
1,2,3,5 мг |
|
Изосорбида динитрат |
Isosorbide dinitrate |
10,20,30,40 мг (США) |
|
в таблетках |
|
10.20.30мг (Великобритания) 10.30 мг (Канада) |
|
|
Isordil |
10,20,30,40 мг (США) 10.30 мг (Великобритания) 10.30 мг (Канада) |
|
|
Cedocard 10, Cedocard 20 |
10,20 мг (Великобритания) |
|
|
Cedocard Retard |
20 мг |
|
|
Isordil Tembids |
40 мг капсулы |
|
|
Sorbitrate |
10,20 мг (США, Великобритания) |
|
Изосорбида |
Isosorbide mononitrate |
20 мг |
|
мононитрат |
Elantan 20 |
20 мг |
|
|
Elantan 40 |
40 мг |
|
|
Ismo |
20 мг в 7.00 и 19.00 |
|
|
Imdur |
60-120 мг один раз в день |
|
I — существуют некоторые другие торговые наименования; I — дозу см. в тексте. |
- Низкие дозы главным образом увеличивают венозную емкость, тем самым снижая преднагрузку. Препарат уменьшает размеры ЛЖ и напряжение его стенки, что уменьшает потребность миокарда в кислороде. Также препарат может вызывать увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие рефлекторного увеличения ЧСС.
- Высокие дозы вызывают расширение артерий и снижение постнагрузки.
- В редких случаях, когда больной не отвечает на введение нитроглицерина и состояние его ухудшается, врач должен заподозрить возможность шунтирования крови из ишемизированной в неишемизированную зону.
Показания
- Рефрактерная и нестабильная стенокардия, боль в грудной клетке, острая коронарная недостаточность. В этом случае необходимо постоянное в/в введение нитроглицерина без учета развития устойчивости. Доза титруется для контроля над болью, но при тщательном мониторинге АД.
- СКА.
- Отек легких при левожелудочковой недостаточности.
- Интраоперационная артериальная гипертензия, особенно во время кардиохирургических вмешательств, а также у больных со стенокардией Принцметала и органической обструкцией, подвергающихся операции шунтирования.
- Для снижения площади ИМ (эффективность не доказана). В единичном исследовании больных с острым ИМ было отмечено небольшое снижение уровня смертности.
Противопоказания к внутривенному применению нитратов и введению высоких доз
- Гиповолемия.
- Увеличение внутричерепного давления.
- Тампонада сердца и констриктивный перикардит.
- Обструктивная кардиомиопатия, выраженный стеноз аорты и митральный стеноз.
|
Доза (мг/мин) Скорость введения Дозы нитроглицерина (50 мг в 500 мл 5% глюкозы/воды — 100 мкг/мл)а
|
Для адекватной перфузии коронарных артерий необходимо диастолическое АД выше 60 мм рт. ст. о У больных с острым ИМ давление заклинивания легочной артерии должно поддерживаться на уровне 15-18 мм рт. ст.
- Нитроглицерин на 80% может связываться с поливинилхлоридом инфузионной системы. При использовании таких установок через 1ч нужно снизить скорость введения, поскольку происходит насыщение нитроглицерином мест связывания системы. Необходимо использовать специальные полиэтиленовые системы.
- Используйте инфузомат для оценки ответа на титрование дозы (табл. 10.3). Инфузоматы IMED несовместимы с новыми неполивинилхлоридными системами, в связи с чем разрабатываются новые инфузоматы.
- Заканчивайте инфузию медленно.
- После продолжительных инфузий в концентрациях выше 1 мг (кг х мин) может развиваться метгемоглобинемия. Диагноз подтверждается наличием цианоза при нормальном уровне газов в крови и уровне метгемоглобина >1,5 г/дл. При увеличении венозного кровотока может возникать гипоксемия.
- Могут происходить взаимодействия с гепарином и тканевым активатором плазминогена.
Рекомендуемая доза метопролола равна 100-300 мг, доза пропранолола — 160-240 мг (для некурящих), а доза тимолола — 10-20 мг в сутки /3, 4/, поскольку в клинических исследованиях /3,15/ было показано, что такие дозы являются эффективными в отношении предотвращения внезапной сердечной смерти и снижения общей кардиологической смертности у больных после ИМ. Клинический эффект меньших доз неизвестен, а большие дозы, по-видимому, не являются кардиопротективными/
Доза b-блокатора для подержания ЧСС в покое в пределах 52-60 в 1 мин должна находиться в кардиопротективных рамках, поскольку необходимо принимать во внимание, что ни у одного больного не должно развиваться серьезных побочных эффектов от терапии. Если наблюдаются побочные эффекты, то доза снижается и добавляются нитраты или антагонист кальция. Если при использовании максимальной дозы контроль над стенокардией не достигнут, то доза (3-блокатора может быть увеличена, но при соблюдении мер предосторожности, ввиду возможных побочных эффектов. Некоторым больным лучше подходят средние дозы b-блокатора в комбинации с нитратами или антагонистами кальция. При лечении многих пациентов не удается избежать ошибок.
Противопоказания к назначению b-блокаторов
b-блокаторы противопоказаны при следующих состояниях:
- Бронхиальная астма.
- Выраженная хроническая обструктивная болезнь легких.
- Тяжелая СН (IV класс, декомпенсированная). Эти препараты получили одобрение для осторожного применения у больных с компенсированной СН IV класса.
- Брадиаритмии (вторая или третья степень АВ-блокады).
- Лабильный инсулинозависимый сахарный диабет и склонность к гипогликемии. Однако b-блокаторы показаны остальным больным с сахарным диабетом, поскольку у этих больных велик риск коронарных осложнений, а антагонисты кальция в РКИ показали увеличение смертности
