Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Topol /3/ подчеркивает, что несмотря на то, что более чем у 50 млн взрослых американцев имеются проявления ишемической болезни сердца (ИБС), только у небольшой части из них развивается эрозия, образуется трещина и разрывается бляшка, что приводит к ОИМ. В США число госпи­тализаций по поводу ОКС в 2002 т. составило 1 673 ООО; из них ОИМ был зарегистрирован приблизительно у 1 миллиона человек; STEMI наблюдался у 500 000 больных /4/; приблизительно у 500 000 пациентов (около 33%) был установлен диагноз NSTEMI и нестабильной стенокардии.

По оценкам Willett /5/, более 80% ИБС можно контролировать с помо­щью правильного образа жизни: масса тела, диета, физические упражнения и контроль факторов риска, включая артериальное давление и курение. Тем не менее существуют доказательства наследственного характера ОИМ, и се­мейный анамнез является одним из самых важных факторов риска данной патологии /6/. Генетические исследования показывают, что наследственный фактор при ОИМ играет гораздо более существенную роль, чем при атеро­склеротической ИБС /5, 6/, которая у большинства пациентов характеризу­ется стабильностью и отсутствием эрозий и разрывов бляшек.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ

В этой главе обсуждается стандартная терапия больных с ОИМ. Выде­ляются основные направления терапии и подчеркивается важность их ран­него выполнения:

• Назначение аспирина и клопидогреля.
• Назначение b-блокаторов (метопролола или карведилола), глав­ным образом перорально.
• ЧКВ — при возможности технического выполнения является пред­почтительным методом реперфузии (см. рис. 11.2).
• Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Kit.’ (АПФ).
• Назначение статинов.
• Назначение тромболитической терапии при невозможности осу­ществления ЧКВ.

Эффективность этих шести направлений была доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Они способны уменьшить дозы эноксапарина до 0,75 мг/кг один раз в день у больных старше 75 лет и снижением вдвое суточной дозы при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин, что и было показано в исследовании EXTRACT-TIMI25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myo­cardial Infarction Treatment-Trombolysis in Myocardial Infarction) /25/. Важно отметить, что формула расчета СКФ у больных старше 70 лет не является точной, и у больных негроидной расы необходима корректировка значений.

Ниже приведены результаты исследования EXTRACT-TIMI 25 по оценке эноксапарина и гепарина:

• Через 30 дней наблюдения: осложнения наблюдались у 12% боль­ных в группе гепарина против 9,0% в группе эноксапарина (17% снижение относительного риска;/? < 0,001). Разницы в общей смер­тности не наблюдалось /25/. Кровотечения возникали у 1,4% паци­ентов из группы гепарина и у 2,1% пациентов из группы эноксапа­рина (р < 0,001). Важным средством предотвращения кровотечений служило исключение из терапии мужчин с уровнем креатинина выше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
• Исключение больных, однако, впоследствии было решено коррек­тировать следующим образом: при СКФ 30-50 мл/мин назначается доза 0,75 мг/кг один раз в день. При СКФ ниже 30 мл/мин выражено нарушение функции почек, в этом случае эноксапарин, как и другие НМГ и фондапаринукс, назначать не следует ввиду высокого риска развития кровотечений (см. главу 22).

Фондапаринукс (Arixstra)

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом и действует как непрямой ингибитор активированного фактора X (Ха). Для сравнения фондапаринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме в иссле­довании OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) учеными было обследовано 20 078 больных с ОКС, получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в день), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) в среднем в течение 6 дней. На 9-й день учитывались исходные ко­нечные точки: частота ИМ, летальных исходов и кровотечений, а также их комбинаций /26/.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Стенокардия — это боль в грудной клетке или прилежащих областях, вызываемая тяжелым, но временным недостатком кровоснабжения (ише­мией) какого-либо участка сердечной мышцы, отсюда термин ишемия мио­карда. При стабильной стенокардии наиболее важным признаком является возникновение боли при физической нагрузке и исчезновение в течение не­скольких минут после ее прекращения.

Стенокардию можно классифицировать следующим образом:

• Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения).
• Нестабильная стенокардия.
• Вариантная стенокардия (Принцметала), спазм коронарной арте­рии (СКА).

Боли при стенокардии необходимо дифференцировать от болей при следующих состояниях:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики ЖКТ.
• Патология опорно-двигательного аппарата, особенно костохондри- ты, вызывающие болезненность без припухлости на участках ребер­но-хрящевых соединений второго-четвертого ребра. Могут возни­кать параллельно с ишемической болезнью сердца.

Необходимо учитывать наличие или отсутствие сахарного диабета и та­бакокурения, которые значительно увеличивают риск стенокардии, и брон­хиальной астмы, при которой противопоказано применять b-блокаторы.

При физикальном осмотре необходимо исключить вторичные факто­ры, способные спровоцировать приступ стенокардии:

• Анемия и гипертензия.
• Стеноз аорты, тяжелая патология клапанов, гипертрофическая кар­диомиопатия.

Лабораторно-инструментальное обследование должно включать элек­трокардиографию (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке.

При холтеровском мониторировании было выявлено, что атенолол уменьшает число эпизодов ишемии /5/. В исследовании Laukkanen с соавт. /6/ скрытая ишемия, зафиксированная при физической нагрузке у больных среднего возраста с коронарными факторами риска, но без ишемической бо­лезни сердца, сочеталась с увеличением частоты коронарных осложнений и смертности. Исследование дало четкое определение ишемии как маркера неблагоприятного исхода у предположительно здоровых мужчин среднего возраста с одним и более фактором риска /7/.

В ходе наблюдений было установлено, что скрытая ишемия встречается часто и легко может провоцироваться ежедневными стрессовыми ситуация­ми /8, 9/. У больных со стенокардией может наблюдаться больше скрытых, чем болевых эпизодов /10, 11/. Было показано, что (3-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция купируют эпизоды скрытой ишемии /12/, но при этом по своей эффективности (3-блокаторы превосходят остальные препараты. Атенолол и бисопролол более эффективны, чем нифедипин, особенно в сни­жении частоты утренней ишемии /13,14/. Шаги по лечению стабильной сте­нокардии представлены в табл. 10.1.

Положительные эффекты блокады [3-адренорецепторов проиллюстри­рованы на рис. 1.1. Эти эффекты при ишемии миокарда связаны со следую­щим:

• Снижение потребности миокарда в кислороде в результате сниже­ния ЧСС.
• Снижение скорости и силы сокращений миокарда.
• Уменьшение сердечного выброса и артериального давления, вслед­ствие чего снижается двойное произведение (ЧСС х систолическое Ад

• Улучшение кровоснабжения вследствие снижения ЧСС и удлине­ния диастолы. Поскольку коронарные артерии заполняются в диа­столу, улучшается коронарная перфузия.
• Блокирование вызванной физической нагрузкой катехоламиновой вазоконстрикции в участках стеноза коронарных артерий, где бляш­ка нарушает релаксирующий эффект эндотелия.
• Смещение кровотока от эпикарда в сторону субэндокардиальных ишемизированных участков (см. табл. 10.1).
• Уменьшение проведения импульсов через атриовентрикулярный (АВ) узел

В исследовании RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin on In­hibitors of АСЕ) участвовало 178 клинически стабильных больных ХСН с си­нусовым ритмом, получавших диуретики, ингибитор АПФ и дигоксин /44/. Большинство пациентов (70%) имело II ФК по NYHA. Среди больных, отка­завшихся от приема дигоксина на период до 3 месяцев, наблюдалось шестикрат­ное ухудшение течения СН. У больных, получавших плацебо, частота прогрес­сирования СН была выше (23 против 4), в большей степени страдало качество жизни. Доза дигоксина в исследовании RADIANCE составляла 0,38 мг в день, содержание дигоксина в плазме крови колебалось от 0,9 до 2,0 нг/мл.

• Дигоксин нивелирует нейрогормональные нарушения, наблюдаю­щиеся при СН. Рациональным является применение тройной схе­мы, включающей диуретик, ингибитор АПФ и дигоксин, что по­зволяет справиться с явлениями ЛЖ-недостаточности, увеличить продолжительность и качество жизни практически у всех больных с СН III-IV ФК.
• Благоприятным является сочетание дигоксина со спиронолакто- ном. Такая комбинация в настоящее время играет важную роль в лечении СН III и IV классов. Альдостерон усиливает ход натрия по натриевым каналам миофибробластов, что является триггерным звеном миокардиофиброза.
• При добавлении дигоксина к терапии происходит редукция фи­броза вследствие блокады дигоксином натрий-калиевой адено- зинтрифосфатазы (№⁺,К⁺-АТФазы), что снижает вход натрия раз при обращении за медицинской помощью приносить с собой все прини­маемые препараты для перепроверки терапии.

Тахиаритмии: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасисто- лия (ЖЭ), предсердная тахикардия с блоком требуют следующей терапии.

а. Больных с высокой концентрацией калия (> 5 ммоль/л).

б. Больных с почечной недостаточностью.

в. Больных с АВ-блокадой вследствие повышенной концентрации калия.

При инфузии более 10 ммоль калия хлорида за 1 ч необходимо уста­новить кардиомонитор. При наличии СН используется КС1 на 5% глюкозе/воде.

1. Лидокаин: обоснованно эффективен для лечения желудочковых тахикардий и экстрасистолий. Главными преимуществами являют­ся короткая длительность действия и относительно низкая токсич­ность. Вводится болюсом в дозе 1-1,5 мг/кг одновременно с капель­ным введением со скоростью 2-3 мг/мин.
2. Фенитоин: может оказаться эффективным для лечения индуциро­ванных дигиталисом желудочковых аритмий. Должен оставаться препаратом резерва для пациентов, не ответивших на введение ли­докаина и калия, поскольку во время введения фенитоина необхо­димо еще более тщательное наблюдение и возможно возникновение тяжелых побочных токсических реакций.

Дозирование: 250 мг (в 0,9% физиологическом растворе) в/в со ско­ростью 25-50 мг/мин через центральный катетер. Фенитоин эф­фективен из-за способности снижать автоматизм желудочков без замедления внутрижелудочкового проведения. Нарушение АВ-проведения, вызванное дигиталисом, может купироваться. Препарат обладает относительно слабым отрицательным инотропным эффек­том в сравнении с прокаинамидом и дизопирамидом.

Меры предосторожности:

• Отмечались случаи гипотензии, блокады сердца, асистолии и фибрилляции желудочков, особенно при быстром введении фе­нитоина.
• Назначить антагонисты альдостерона (спиронолактон) больным СН IV класса с нормальной функцией почек и нормальной концен­трацией калия (см. выше обсуждение спиронолактона).
• Занятия физической культурой в качестве дополнительного метода улучшения клинического состояния амбулаторных больных.
• Назначение блокаторов рецепторов АТ больным с клиникой непере­носимости ингибиторов АПФ (кашель, отек Квинке).
• Назначение комбинации гидралазина с нитратами больным, по­лучающим сердечные гликозиды, диуретики и (3-блокаторы, с наличи­ем противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов АТ.

• Для лечения СН одобрены три (3-блокатора: карведилол, пролонги­рованные формы метопролола (Toprol XL) и бисопролол.
• (3-блокаторы играют первостепенную роль в лечении больных с СН и строго рекомендованы для терапии СН I—III класса, а также ком­пенсированной СН IV класса.
• Терапия (3-блокаторами начинается как можно раньше после поста­новки диагноза СН при отсутствии объемной перегрузки больного.

Некоторые специалисты стоят на стороне назначения (3-блокаторов до применения ингибиторов АПФ у больных с гипотензией, поскольку (3-блокаторы способны улучшать функцию ЛЖ, что в дальнейшем позволяет использовать ингибитор АПФ или увеличивать его дозу /29/.

• Наиболее эффективны у больных с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией /30/.
• Трансмиокардиальные измерения подтверждают, что сердце при наличии патологии подвергается повышенному адренергическому воздействию. Хроническая адренергическая активация неблагопри­ятно сказывается на течении болезней миокарда /31, 32/.
• Эти препараты частично блокируют РААС и увеличивают содержа­ние предсердного и мозгового натрийуретического пептида.
• Часто забывают, что b-блокаторы значительно уменьшают секре­цию ренина юкстагломерулярными клетками почек, что вызывает снижение уровня ангиотензина и уменьшение продукции альдосте­рона. Этот эффект увеличивает жизненно важный потенциал пре­парата.
• b-блокаторы снижают продукцию ренина и альдостерона, что жиз­ненно важно для больных с СН. Но при этом возможно небольшое увеличение уровня калия, которое может усиливаться при сочета­нии с приемом спиронолактона и эплеренона.

Название препарата: Карведилол

Торговые наименования: Coreg, Eucardic (UK)

Форма выпуска: 12,5; 25 мг

Доза: Тестовая доза 3,125 мг, затем такая же доза два раза

в день после еды в течение 1-2 недель; увеличить до 6,25 мг два раза в день на 3-4-й неделе; затем 9,375 мг два раза в день на 5-8-й неделе; и далее при хорошей переносимости назначить 12,5 мг два раза в день. Медленно увеличивать до максимально переносимой дозы; максимум - 25 мг два раза в день.

Дозирование

• С целью снижения скорости всасывания и уменьшения риска раз­вития ортостатического эффекта карведилол следует принимать во время еды. При развитии головокружения или гипотензии для воз­можности дальнейшего титрования карведилола или другого р-бло- катора необходимо снизить дозу диуретика или ингибитора АПФ. При сохранении симптоматики снижайте дозу карведилола.
• В проведенном РКИ /33/ этот препарат приводил к 67% снижению смертности у больных с СН, получавших диуретики и ингибиторы АПФ, также почти все больные получали дигоксин. В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /34/, проводившемся среди постинфарктных больных со средней ФВ 33%, было обнаружено относительное снижение уровня смер­тности на 23%, что идентично результатам мета-анализа, проведен­ного в 22 длительных РКИ (исследования также проводились среди постинфарктных больных). Необходимо отметить, что схожая эф­фективность — абсолютное снижение риска на 2,3% — наблюдалась в исследованиях ингибиторов АПФ SAVE, AIRE и TRACE, т.е. для сохранения одной жизни требуется пролечить 43 больных.
• В исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study) /35/ участвовало 2289 больных с тя­желой СН с ФВ 16-24% без клинических проявлений задержки жидкости, не получавших в/в диуретики и инотропные средства. Результаты показали снижение смертности при терапии карведи­лол ом на 35%  выше 0,55. В исследовании CONSENSUS было показано увеличе­ние продолжительности жизни больных СН IV ФК, получавших в течение 6 месяцев терапию эналаприлом в комбинации с диурети­ками и дигоксином.
• В настоящее время дигоксин строго показан пациентам с СН III и IV функционального класса, с ФВ менее 30%, а также при увеличении объема ЛЖ и кардиоторакалъном индексе выше 0,55. Особенно пре­парат рекомендован при систолическом артериальном давлении ниже 100 ммрт. ст. в результате приема ингибиторов АПФ и fi-бло- каторов. Дигоксин не вызывает падения АД. Однако содержание ди­гоксина в крови должно поддерживаться на уровне 0,5-1 нг/мл.