Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

У таких больных следует, по возможности, избегать применения инвазивной ИВЛ, несмотря на то, что в ряде случаев она способна спасти больному жизнь, Инвазив-ная ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких характеризуется высокой летальностью, обусловленной аспирацией, баротравмой, госпитальной инфекцией

Легочная константа времени (%)

• т = растяжимость х сопротивление
• Пассивный выдох требует для завершения 3-4 т,
• В норме т равняется приблизительно 0,5 с
• При ХОБЛ т увеличивается, так как возрастают растяжимость легких и сопротивление дыхательных путей
• При хронических рестриктивных болезнях легких т уменьшается из-за снижения рас­тяжимости легких

Показания к ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких

• Острая или хроническая дыхательная недостаточность
• Уменьшение работы дыхания
• Отдых для дыхательных мышц

Обеспечение условий для санации трахеи и бронхов и сердечно-сосудистой дисфункцией; многие пациенты после интубации становят­ся зависимыми от респиратора. В результате альтернативным методом при резком ухудшении состояния, особенно у больных с ХОБЛ, стала неинвазивная ИВЛ под положительным давлением.

Показания

У большинства больных при обострении хронического заболевания развиваются гипоксемия и утомление, повышается Ра_Со₂^и возникает выраженная дисфункция дыхательных мышц (табл. 14-3). Показаниями к ИВЛ, в первую очередь, являются необходимость уменьшить работу дыхания, предоставить отдых дыхательным мыш­цам, снизить Ра_Со₂ ДО исходного уровня и устранить гипоксемию.

Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением (НПВД)

Все больные с обострением ХОБЛ должны рассматриваться как кандидаты на при­менение. НВПД. Таким способом во многих случаях удается избежать интубации трахеи и осложнений, связанных с инвазивной ИВЛ. Если больной находится в яс­ном сознании и готов сотрудничать с врачом, если его гемодинамические показате­ли остаются стабильными и он в состоянии откашливать секрет бронхов, то перед тем как решиться на интубацию трахеи, следует попробовать решить проблему с помощью НВПД.

Параметры вентиляции

Обструктивная болезнь легких

Из всех групп больных, требующих респираторной поддержки, самыми трудными для ведения являются больные с ХОБЛ. В лучшем случае их состояние удается Вер­нуть к исходному уровню, характеризующемуся диспноэ, повышенной работой ды­хания и усиленным дыхательным драйвом. Главной заботой во время респиратор­ной поддержки является обеспечение синхронности больного с респиратором. По-кольку при отсутствии каких-либо дополнительные проблем, кроме дыхательных, им больным редко показана глубокая седация или миорелаксация, необходимо настраивать параметры вентиляции так, чтобы они полностью удовлетворяли дыхательной потребности больного.

ИВЛ, управляемая по давлению, лучше подходит для этих больных, чем ИВЛ, управляемая по объему, хотя в клинике нашли применение оба варианта. При ИВЛ с управлением по давлению пиковый инспираторный поток изменяется в зависи­мости от дыхательных потребностей больного. Это, однако, вовсе не означает, что управлению по давлению отдается решительное предпочтение. При выборе стар­товых параметров управление по давлению рекомендуют из-за возможности бо­лее гибко управлять частотой и временем вдоха. Окончание вдоха при поддержке вдохов давлением осуществляется по флоуциклическому принципу (например, при снижении потока до 5 л/мин, или до фиксированной фракции его пикового уров­ня, например до 25 %, или до регулируемого уровня). Окончание поддержки вдоха может происходить либо слишком поздно, либо слишком рано, что, соответствен­но, или увеличивает дыхательную активность больного, или активирует у него вспо­могательные дыхательные мышцы для прекращения потока. В ранней фазе респи­раторной поддержки фиксированное время вдоха может переноситься больным лучше. Время вдоха устанавливают, добиваясь состояния дыхательного комфорта (0,6-1,2 с).

При ИВЛ, управляемой по объему, очень важно установить такую величину пико­вого инспираторного потока, которой было бы достаточно для удовлетворения инс-пираторной потребности больного и для сведения к минимуму работы дыхания. Пиковый поток должен быть установлен на уровне > 60 л/мин, чтобы время вдоха равнялось 0,6-1,2 с. Так как дыхательные потребности таких больных обычно мак­симальны в начале вдоха, то рекомендуется нисходящая форма кривой потока. Кро­ме того, при низком конечно-инспираторном потоке улучшается распределение газа в участках легких с большими константами времени. Частота вдохов должна быть установлена достаточно высокой, чтобы во сне потребность в спонтанном дыхании исчезала. Обычно частота вдохов должна быть около 8-12 в 1 мин, в зависимости от потребностей больного и степени ауто-ПДКВ.

Проблема значительного повышения пикового альвеолярного давления при ИВЛ обычно не характерна для больных с ХОБЛ, если отсутствует ауто-ПДКВ или не при­соединяется рестриктивное поражение (например, пневмония). В результате в боль­шинстве случаев можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг, задаваемый сочетанием параметров при управления по давлению (либо при управлении по объе­му — непосредственно). Поскольку необходимо уменьшить частоту дыхания для снижения вероятности образования воздушных ловушек и возникновения ауто-ПДКВ, рекомендуется умеренный дыхательный объем. Однако, учитывая наличие исходно­го хронического поражения паренхимы, во избежание волютравмы следует избегать повышения пикового альвеолярного давления > 30 см вод, ст.

При ИВЛ у больных с ХОБЛ угроза развития ауто-ПДКВ является реальной проблемой. Следует настойчиво добиваться того, чтобы свести к минимуму уровень ауто-ПДКВ и обусловленное им повышение работы дыхания. Для этого необходи­мо использовать средства, устраняющие ограничение потока (например, стероиды) и мобилизующие секрецию (например, бронхоскопию, эвакуацию секрета из тра­хеи). Кроме того, как упоминалось выше, требуется минимизировать минутную вен­тиляцию и частоту дыхания. В связи с тем,что при ауто-ПДКВ увеличивается гра­диент давления, необходимый для осуществления спонтанного вдоха, также возрас­тает и градиент давления, необходимый для запуска больным триггерного аппаратного цикла. Это явление можно определить на глаз по участию во вдохе вспо­могательных мышц и втяжению межреберных промежутков, а также по увеличению дыхательного драйва и появлению диспноэ. Однако самым отчетливым признаком ауто-ПДКВ является разница между частотой дыхания пациента и частотой ответов респиратора. При условии, что чувствительность триггера установлена правильно (-1 см вод. ст. или запуск по потоку), единственной причиной, по которой частота дыхания пациента превосходит частоту ответов респиратора, может быть ауто-ПДКВ. Многие больные с ХОБЛ не способны развивать усилия, которые превзошли бы ве­личину ауто-ПДКВ и смогли бы запустить вдох респиратора. В таких случаях вклю­чение режима ПДКВ уравновешивает эффекты ауто-ПДКВ и больной снова полу^ чает возможность запускать вдохи респиратора. ПДКВ увеличивают ступенчато (по 1-2 см вод. ст.) до тех пор, пока частота дыхательных движений больного не станет равной частоте ответов респиратора. Оптимальной для больных ХО Б Л обыч­но оказывается уровень ПДКВ 5 см вод. ст., и увеличение его сверх 10 см вод. ст. с целью противодействия ауто-ПДКВ редко бывает оправдано.

Больным ХОБЛ, при отсутствии дополнительных обстоятельств, обычно не требуется уровень Fi₀₂ > 0,50. В большинстве случаев уменьшение работы дыха­ния и повышение эффективности вентиляции на фоне улучшения вентиляцион-но-перфузионного отношения позволяют даже при умеренном увеличении Fi₀₂ достичь приемлемого напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно для-больных данного профиля вполне достаточным оказывается Ра₀₂ на уровне 55-75 мм рт. ст.

У больных с ХОБЛ очень важно избегать гипервентиляции. Ра_Со₂ У них не долж­но оказаться ниже привычного уровня. У многих больных это уровень либо 50-60 мм рт. ст., либо тот, при котором рН остается близким к норме (> 7,30). Если стар­товые параметры вентиляции позволяют добиться снижения дыхательного драйва, такие больные даже на фоне минимальной седации при проведении вспо^юга-ьной ИВЛ отдыхают. Многие из них после нескольких дней повышенной дыха-ьной нагрузки находятся в состоянии истощения. Таким больным рекомендуется

полный покой в течение 24-48 ч, после чего следует приступить к решению вопроса о возможности восстановления самостоятельного дыхания.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

В норме при сокращении диафрагма движется вниз, в результате область соприкос­новения диафрагмы с грудной клеткой уменьшается (рис. ). При этом передняя рюшная стенка выпячивается вперед, а боковые участки грудной клетки расхо­тел в стороны, что ведет к увеличению вертикальных и фронтальных размеров удкой клетки. В результате внутригрудное давление снижается и происходит вдох.

Схематическое изображение распо жения диафрагмы относительно грудной клетки и передней брюшной стенки. Зона прилегания это место прилегания диафрагмы к грудной стен­ке в конце выдоха. При ХОБЛ диафрагма упло­щается, площадь зоны прилегания уменьшается, как и ее способность расширять легкие.

Так как при ХОБЛ легкие избыточно расширены и отличаются повышенной воз­душностью, то диафрагма оказывается уплощенной и оттесненной вниз, а область соприкосновения ее с грудной клеткой уменьшенной. Это приводит к снижению эффективности диафрагмального дыхания. Если диафрагма в значительно уплоще­на, то во время ее сокращения передняя брюшная стенка не движется вперед, а боко­вые отделы грудной клетки втягиваются вместо того, чтобы расходиться. Такие из­менения нарушают функцию диафрагмы как инспираторной мышцы, что приводит к парадоксальному дыханию (табл.). Главную роль в обеспечении нормального дыхания начинают играть такие вспомогательные мышцы, как межреберные, лест­ничные, грудино-ключично-сосцевидные, грудные и парастернальные. Благодаря хронической дисфункции дыхательной мускулатуры мышечные резервы ограничи­ваются и значительно возрастает вероятность утомления дыхательной мускулату­ры, даже при относительно небольшом увеличении нагрузки на нее.

Ауто-ПДКВ

Сохранение положительного внутрилегочного давления к концу выдоха в результа­те нарушения легочной механики и ограничения потока воздуха в дыхательных пу­тях обозначают термином «ауто-ПДКВ». Ни одна болезнь не поражает легкие равномерно, поэтому объем воздушных ловушек и величина ауто-ПДКВ в разных участ­ках легких оказываются разными. В результате измеренный при ИВЛ уровень ауто-ПДКВ является усредненным значением для множества функциональных легочных единиц. Увеличение локальных констант времени, возникающее вслед­ствие роста сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких при ХОБЛ, делает необходимым удлинение времени выдоха, чтобы избежать образования воз­душной ловушки и нарастания ауто-ПДКВ. Так как на фоне ауто-ПДКВ конечно-экспираторное давление оказывается выше атмосферного, то для преодоления ауто-ПДКВ на вдохе должен быть создан достаточный градиент давления для того, чтобы газ начал поступать в легкие. Ауто-ПДКВ — это основной фактор, вызывающий по­вышение работы дыхания у больных ХОБЛ при обострении дыхательной недоста­точности.

Питание

Общепризнано, что больные, страдающие острой дыхательной недостаточностью на фоне хронического заболевания легких, одновременно страдают и недостаточностью питания. Поскольку у таких больных много энергии тратится на дыхание, у них обычно не хватает сил на приготовление и потребление дополнительной пищи и на соответствующее изменение диеты. Обычно у них формируется дефицит ка­лорий и белка, а также электролитный дисбаланс, что еще больше нарушает функ­цию дыхательной мускулатуры и повышает вероятность ее утомления. Во время про­ведения экстренного лечения жизненно необходимо позаботиться о полноценном питании больного. Следует очень внимательно отнестись к периоду восстановле­ния самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ, когда требуется обеспечить необходимый баланс между жирами и углеводами, избежав при этом перекармлива­ния, так как оно приводит к избыточному образованию двуокиси углерода.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Обсудить значение дисфункции дыхательных мышц при определении показаний к вентиляционной поддержке у больных с хроническими заболеваниями легких.
• Обсудить механизм развития ауто-ПДКВ у больных с хронической обструктивной болезнью легких.
• Перечислить показания к ИВЛ у больных с хроническими заболеваниями легких.
• Перечислить стартовые параметры ИВЛ при обострении обструктивных и рестриктивных болезней легких.
• Обсудить особенности мониторинга и восстановления самостоятельного дыхания у больных с хроническими заболеваниями легких.

ВВЕДЕНИЕ

Хронические заболевания легких можно разделить на две большие категории — об-структивные и рестриктивные. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется ограничением потока воздуха в дыхательных путях. К хроническим обструктивным поражениям легких приводят следующие болезни: эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и муко-висцидоз. Хронические рестриктивные поражения характеризуются уменьшением объема легких; типичным примером рестриктивного поражения является легочный фиброз. Другими причинами хронического рестриктивного поражения легких могут быть заболевания, приводящие к нарушению нервно-мышечной передачи и сниже­нию растяжимости грудной стенки Группа хронических болезней легких является ведущей причиной смертности в Соединенных Штатах Америки. Кроме того, боль­ные хроническими болезнями легких составляют основную часть пациентов в отде­лениях интенсивной терапии. Немаловажно» что ведение этих больные становится весьма сложным делом» если возникает необходимость в применении ИВЛ, так как их основное заболевание зачастую делает процесс восстановления самостоятельного дыхания крайне затруднительным, а иногда и вовсе невозможным. Кроме того, боль­ные хроническими болезнями легких представляют основную часть больных» нужда­ющихся в пожизненной вентиляционной поддержке.

ОБЗОР

У больных с ХОБЛ хроническое ограничение потока воздуха в дыхательных пу­тях, возникающее в результате воспаления, повышенной реактивности дыхатель­ных путей и нарушения структуры легочной паренхимы приводит к образованию воздушных ловушек, повышению работы дыхания и дисфункции дыхательных мышц. При хронической рестриктивной болезни легких фиброзные изменения в их паренхиме приводят к снижению растяжимости легких и повышению работы дыхания. Кроме того, увеличение дыхательной работы наряду с особенностями образа жизни больных хроническими легочными заболеваниями обычно приво­дят к дефициту питания.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

Мониторинг

При высоком уровне ПДКВ и высоком среднем давлении в дыхательных путях, ко­торые требуется поддерживать при ОРДС, в прежние годы для мониторинга гемо-динамических показателей, а также для контроля инфузионной терапии и других методов поддержки гемодинамики использовали катетер, введенный в легочную артерию. Однако в настоящее время считается, что катетеризация легочной артерии при отсутствии дисфункции левого желудочка не обязательна. Для оценки водного баланса вполне достаточно мониторинга центрального венозного давления. Высо­кое среднее давление в дыхательных путях, которое необходимо поддерживать при ОРДС, повышает риск развития пневмоторакса, следовательно, таким больным надо ежедневно выполнять рентгенографию грудной клетки. В связи со сложностями обеспечения адекватной оксигенации требуется постоянный мониторинг Spo₂. При изменении клинической картины необходим контроль газового состава крови. Обес­печение целевого объема вентиляции при целевом уровне пикового альвеолярного давления является непростой задачей, выполнение которой связано с опас­ностью развития ауто-ПДКВ, контроль которого обязателен при каждом изменении параметров вентиляции. Следует регулярно оценивать показатели Fi₀₂, уровня ПДКВ, давления плато и среднего давления в дыхательных путях, добиваясь опти­мизации газообмена (табл.).

Восстановление самостоятельного дыхания

Процесс восстановления дыхания после перенесенного ОРДС может растянуться на длительный срок. Фиброз способен нарушить функцию легких на несколько не­дель. Длительное бездействие дыхательных мышц и использование миорелаксан-тов вызывают продолжительную слабость дыхательной мускулатуры. В стадии вы­здоровления (когда Fic-2 ⁼ 0,40, а ПДКВ = 8 см вод. ст. при удовлетворительном уровне Ра₀₂) принудительную вентиляцию прекращают, переходят на поддержку вдо­хов давлением и начинают пробные отключения от респиратора. У больных с ОРДС в стадии выздоровления часто отмечаются высокий дыхательный драйв и низкая растяжимость легких. Поскольку на восстановление дыхания после ОРДС может потребоваться несколько недель, необходимо позаботиться об отдыхе и нор­мальном ночном сне больного.

 Мониторинг при проведений ИВЛ у больных с ОРДС

• Пульсоксиметрия; периодически — анализ газового состава крови
• Центральное венозное давления или давление в легочной артерии
• Симптомы пневмоторакса
• Ауто-ПДКВ
• Дыхательный объем и давление инспираторного плато
• Среднее давление в дыхательных путях

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• ОРДС является гетерогенным поражением легких, когда обнаруживаются участ­ки консолидации, участки спавшихся рекрутируемых альвеол и участки нормаль­ной легочной ткани.
• Дыхательная поверхность легких при ОРДС уменьшена по сравнению с нормой.
• В своем развитии ОРДС проходит две отчетливые фазы; первая представляет собой интенсивный воспалительный ответ, ведущий к повреждению альвеол и эндотелия, повышению проницаемости сосудов н накоплению воды и белка в легких; вторая фаза проявляется выраженным фиброзом легочной ткани.
• При ОРДС можно минимизировать риск повреждения легких, обусловленного ИВЛ, если поддерживать пиковое альвеолярное давление < 30 см вод. ст. и при­менять ПДКВ.
• Применение ИВЛ при ОРДС преследует цель преодолеть шунтирование и выра­женную гипоксемию, снизить работу дыхания и устранить острую дыхательную недостаточность.
• Для предотвращения десинхронизации больного и респиратора необходима фар­макологическая поддержка.
• Для поддержания пикового альвеолярного давления на уровне < 30 см вод. ст. используется малый дыхательный объем (4-8 мл/кг). Частота дыхания ограни­чивается развитием ауто-ПДКВ.'
• В соответствии со стратегией «открытых легких» перед установкой ПДКВ следует выполнить прием рекрутирования альвеол; величину ПДКВ снижают с более высо­ких значений, а не увеличивают до желательной величины с меньшего уровня.
• На ранней стадии ОРДС устанавливают ПДКВ для поддержания рекрутировных альвеол в раскрытом состоянии (10-20 см вод. ст.).

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

СТАРТОВЫЕ НАСТРОЙКИ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА И ЧАСТОТЫ

A.  Вычислить должную массу тела (ДМТ)
Мужчины = 50 + 2,3 х [рост (дюймы) - 60] кг
Женщины = 45,5 + 2,3 х [рост (дюймы) - 60] кг

Б. Метод: Assist-Control, управление по объему

B.   Установить начальную величину дыхательного объема 8 мл/кг ДМТ

Г. Через 1-2 ч уменьшить величину дыхательного объема до 7 мл/кг ДМТ, а затем, еще через 1 -2 ч,— до 6 мл/кг ДМТ

Д. Установить стартовую частоту дыхательных циклов, которая обеспечивала бы нор­мальный минутный объем вентиляции (но не выше 35 в 1 мин)

ДАЛЬНЕЙШАЯ НАСТРОЙКА ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА Целевое значение давления плато: < 30 см вод. ст.

Проверять величину инспираторного давления плато (Pplat) в течение полусекундной инспираторной паузы не реже чем через каждые 4 ч, а также после любого изменения ПДКВ или дыхательного объема

Если Pplat > 30 см вод. ст., то следует ступенчато уменьшать величину дыхательного объема по 1 мл/кг ДМТ до 5, а при необходимости — и до 4 мл/кг ДМТ

Если Pplat < 25 см вод. ст„ а дыхательный объем < 6 мл/кг ДМТ, то следует ступенчато увеличивать дыхательный объем по 1 мл/кг ДМТ до Pplat > 25 см вод. ст. или до дости­жения дыхательного объема = 6 мл/кг ДМТ

При появлении надрывного дыхания или выраженного диспноэ дыхательный объем

можно увеличить (необязательно) до 7 или 8 мл/кг ДМТ, если инспираторное давле­ние плато при этом останется < 30 см вод. ст.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

Цель: Ра<э₂ — 55-80 мм рт. ст или Spo₂ — 88-95 %

Для достижения целевых параметров оксигенации использовать следующие сочетания П₀₂/ПДКВ

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ И рН АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ рН АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ — 7,30-7,45 А. Коррекция ацидоза: При рН 7,15-7,30:

- Увеличить частоту вентиляции до достижения рН > 7,30 или Расо₂ < 25 (максимально опустимая частота дыхания 35 в 1 мин)

ли при частоте вентиляции, равной 35 в 1 мин, рН остается < 7,30, то можно (но не-бязательно) ввести бикарбонат натрия

При рН<7,15:

Увеличить частоту вентиляции до 35 в 1 мин

Если частота вентиляции уже равна 35 в 1 мин, а рН < 7,15 и принято решение ввести

бикарбонат натрия, то дыхательный объем можно увеличивать, ступенчато по 1 мл/кг ДМТ, пока рН не станет > 7,15 (при этом может быть превышено целевое значение Pplat).

Б, Лечение алкалоза (рН > 7,45):

Уменьшать заданную частоту дыхания, пока частота спонтанных вдохов больного не ста­нет больше заданной частоты. Минимальная допустимая заданная частота — 6 в 1 мин.

В. Целевое отношение I: Е — 1 :1-1 :3

Регулировать величину потока и форму кривой инспираторного потока, чтобы добиться желаемых величин.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

Показания

Для начальной стадии ОРДС характерны гипоксемия и повышенная работа дыха­ния. Вентиляционная поддержка требуется для того, чтобы устранить гипоксемию с помощью ПДКВ, обеспечить высокий уровень ¥щ и уменьшить работу дыхания (табл. 13-1). При неспособности пациента обеспечить достаточный объем дыхания возникает задержка двуокиси углерода. На этой стадии показанием к ИВЛ является острая вентиляционная недостаточность. При ОРДС обычно не рекомендуется ис­пользовать ней н ваз и иную вентиляцию или дыхание в режиме СРАР через маску.

Параметры вентиляции

Существует два основных подхода к проведению ИВЛ при ОРДС. Стратегия «откры­тых легких» подразумевает выбор ИВЛ, управляемой по давлению, и сосредоточение усилий на поддержании низкого давления плато на фоне мониторинга дыхательного объема, а также применение методов рекрутирования альвеол и высокого ПДКВ. Про­токол ARDSnet предусматривает поддержание низкого дыхательного объема, контроль давления плато и выбор уровня ПДКВ в зависимости от требуемой Fi₀₂.

В идеальном случае больной способен сам запускать аппаратный вдох. Это спо­собствует рекрутированию альвеол в задних участках легких, увеличению венозно­го возврата и уменьшает потребность в седации. Некоторые клиницисты выступали за применение у больных с ОРДС методов.вентиляционной поддержки, позволяю­щих сохранять спонтанное дыхание, но данное предложение нуждается в дополни­тельной проверке. На ранней стадии ОРД С, а также в фазе выздоровления оказыва­ется целесообразным применение поддержки вдохов давлением. Если же состояние больного ухудшается, то триггерные методы ИВЛ могут привести к ухудшению газообмена и к нестабильности гемодинамики — особенно если развивается де-синхронизация больного с респиратором. Таким образом, на определенных этапах

Показания к ИВЛ у больных с ОРДС

• Повышение работы дыхания
• Нарушение оксигенации
• Угрожающая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность респираторной терапии возникает необходимость в фармакологическом обеспече­нии ИВЛ. Однако тотальной миорелаксации следует избегать, за исключением тяжелых случаев.

Стратегия защиты легких имеет целью обеспечение определенного уровня внут^ рилегочного давления при ИВЛ, управляемой по давлению . Обычно выбирают величину дыхательного объема 4-8 мл/кг при поддержании пи­кового альвеолярного давления 25-30 см вод. ст. Может потребоваться и пермис­сивная гиперкапния. Частоту дыхания задают высокой — до 35 в 1 мин. Величину ПДКВ устанавливают на уровне 10-20 см вод. ст. для обеспечения рекрутирования альвеол, хотя в фиброзной стадии ОРДС требуется более низкая величина ПДКВ. Приемы рекрутирования проводят до начала применения ПДКВ. Обычно вначале устанавливают более высокую величину ПДКВ, чем требуется, а потом ее уменьша­ют до минимального уровня, обеспечивай nun о рекрутирование альвеол. Уровень Fio₂ выбирают перед тем, как приступить к титрованию величины ПДКВ, чтобы добить­ся желаемых уровней Sp,,. и Га... (табл. 13-3). Высокое альвеолярное давление опас­нее высокой Гц,,, a Fio} до 0,60 обычно можно использовать без всяких опасений. Если» несмотря на проведение приемов рекрутирования и применение ПДКВ, со­храняется стойкая гипоксемия, можно подумать о повороте больного на живот. Дан­ный прием позволяет достичь кратковременного улучшения оксигенации, но его влияние на исход лечения неизвестно. В табл. 13-5 приведена последовательность действий» направленных на поддержание адекватной оксигенации, при проведении ИВЛ в соответствии с принципом открытых легких.

Принципиальной особенностью подхода, сформулированного в ARDSnet, яв­ляется ограничение дыхательного объема при ИВЛ, управляемой по объему. Умень­шение дыхательного объема с 10-12 до 6 мл/кг сопровождалось повышением вы­живаемости пациентов на 22 %. Другими словами, использование данного подхода к лечению позволяет дополнительно спасти одного больного из двенадцати. Про­токол ARDSnet применим к лечению больных как с ОПЛ, так и с ОРДС. В острой фазе  применяют управляемую по объему CMV (А/С).

При целевой величине дыхательного объема 6 мл/кг обычно его удается поддерживать в пределах 4-8 мл/кг. Дыхательный объем устанавливают, исходя из должной мас­сы тела (ДМТ). которую рассчитывают, измерив рост больного (от макушки до пяток в положении лежа). Целевое давление плато равно 25-30 см вод. ст. Целевое значение Pa_j должно составлять 55-80 мм рт. ст (Sp_z — 88-95 %). ПДКВ уста­навливают на таком уровне.чтобы в комбинации с Fi₀₂ оно обеспечивало целевые значения Раоз и Sp_D2. Целевым уровнем рН является 7,30-7,45, а частота дыхания может быть увеличена до 35 в 1 мин, чтобы добиться поддержания рН в указанных пределах.

Алгоритм вентиляционной поддержки при ОРДС по протоколу «открытых легких»

Рекомендации по обеспечению оксигенации при ОРДС, основанные на стратегии защиты легких

• Стартовые параметры
• -              Установить Roj ⁼1
• -              Установить ПДКВ = 10 см вод. ст.
• Выполнить маневр рекрутирования альвеол
• Установить ПДКВ = 20 см вод. ст.
• Уменьшать F₀₂ до уровня, при котором Spo₂ составляет 90-95 %
• Уменьшить ПДКВ до самого низкого уровня, позволяющего сохранить Spo₂ на уровне 90-95 %
• Дальнейшие действия
• Отрегулировать ПДКВ так, чтобы обеспечить поддержание альвеол в рекрутирован­ном состоянии
• При необходимости отрегулировать Fio₂
• Рассмотреть целесообразность поворота больного на живот (в положение ничком)
• Регулярно проверять давление плато