Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Перед переводом больного на ИВЛ следует оценить потенциальную обратимость патологического процесса. Если вероятность обратимости острого патологического процесса, послужившего показанием для долгосрочной ИВЛ, низка, то следует срав­нить возможные последствия длительной ИВЛ и отказа от респираторной поддерж­ки. Однако получившая в последнее время широкое распространение неинвазивная вентиляция под положительным давлением позволяет избежать этического кон­фликта. Неинвазивная респираторная поддержка может осуществляться как про­межуточное мероприятие, во время которого можно обсудить показания к интуба­ции трахеи и переходу на длительную респираторную поддержку.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Слабость дыхательных мышц может возникнуть в результате неадекватных усло­вий их функционирования, избыточной дыхательной нагрузки, снижения цент­рального дыхательного драйва или сочетания этих причин.
• Причинами угнетения дыхательного драйва могут быть лекарственные средства, гипотиреоз, врожденные аномалии или неврологические расстройства.
• Физиологическими показаниями к проведению ИВЛ являются апноэ, острая вен­тиляционная недостаточность, угроза возникновения острой дыхательной недо­статочности и тяжелый дефицит оксигенации артериальной крови.
• В качестве стартового метода вентиляции следует выбирать принудительную вен­тиляцию (вспомогательную/принудительную), управляемую по объему или по давлению. Частота вентиляции должна быть достаточной для обеспечения пол­ной респираторной поддержки.
• Давление вдоха и дыхательный объем всегда выбирают с учетом легочной меха­ники и патогенеза заболевания, при этом давление в конце плато не должно пре­вышать 30 см вод. ст.
• У пациентов с нормальными легкими устанавливают стартовый дыхательный объем 10-12 мл/кг, у больных с обструктивными поражениями легких 8-10 мл/кг, а у больных с рестриктивными поражениями легких §g 4-8 мл/кг.
• Первоначальный паттерн потока должен иметь либо нисходящую, либо прямо­угольную форму; пиковый поток и время вдоха должны быть отрегулированы так, чтобы длительность вдоха составляла приблизительно 1 с.
• Частота дыхания устанавливается в зависимости от величины дыхательного объ­ема, механических свойств легких и целевого уровня Ра_Со₂- При рестриктивном поражении легких устанавливают частоту 15—25 в 1 мин, при обструктивном по­ражении легких — 8-12 в 1 мин, а при нормальных легких — 8-12 в 1 мин.
• Стартовое значение Fi₀₂ должно быть 1,0; впоследствии его регулируют, ориен­тируясь на данные пульсоксиметрии.
• Не следует прибегать к респираторной поддержке, если острый патологический процесс, служащий показанием к переводу больного на ИВЛ, является необра­тимым.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Начальный этап ивл

Сразу после перевода пациента на ИВЛ обычно происходит некоторое ухудшение гемодинамических показателей. С началом ИВЛ среднее внутригрудное давление скачкообразно меняется с отрицательного на положительное. Нормализация венти­ляции и оксигенации может сопровождаться снижением тонуса вегетативной нерв­ной системы. Седация может вызвать дополнительное угнетение вегетативного и сосудистого тонуса. Эти факторы в сочетании со сниженным внутрисосудистым объемом могут стать причиной артериальной гипотонии. В норме гемодинамичес-кие нарушения, обусловленные ИВЛ, поддаются коррекции инфузией, хотя у боль­ных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, может также потребовать­ся введение вазоактивных лекарственных препаратов.

Стартовые параметры вентиляции

Заранее точно указать параметры режима вентиляции для конкретного больного невозможно. В каждом случае эти параметры определяются особенностями взаимо­действия пациента и респиратора, патогенезом дыхательной недостаточности и ха­рактеристиками легочной механики. У больных сходного роста, веса и возраста ре­жимы вентиляции окажутся разными, если у первого пациента показанием к пере­воду на ИВЛ является передозировка наркотиков, а у второго — астматический статус.

Метод вентиляции

Выбор оптимального метода искусственной вентиляции до сих пор остается спор­ной проблемой, так и не получившей научив обоснованного решения. В начале прове­дения ИВЛ следует обеспечить полную респираторную поддержку. Дыхательные потребности пациента должны быть полностью удовлетворены, а седация должна обеспечивать адаптацию пациента к режиму вентиляции. Эти задачи могут быть ре­шены применением принудительной (или вспомогательной/принудительной) вен­тиляции, управляемой по давлению или по объему. Ключом к успеху является вы­бор такой частоты вентиляции, при которой собственные дыхательные попытки па­циента были бы исключены или сведены к минимуму.

Дыхательный объем и давление в дыхательных путях

Учитывая всегда существущую опасность травмы легких, уровень давления плато не должен превышать 30 см вод. ст., за исключением случаев, когда имеется патоло­гическое снижение растяжимости грудной стенки. Регулируя объем и давление, сле­дует иметь в виду эти соображения. Однако конкретная величина дыхательного объе­ма может варьироваться от 4 до 12 мл/кг в зависимости от растяжимости, сопротив­ления и характера заболевания у конкретного пациента. Больные с нормальными легкими (например, в послеоперационном периоде или при передозировке нарко­тиков) могут успешно вентилироваться дыхательным объемом 10-12 мл/кг, в то вре­мя как пациентам, страдающим острыми или хроническими рестриктивными легоч­ными заболеваниями, может потребоваться дыхательный объем 4-8 мл/кг (табл. 11-4). Кроме того, при выборе дыхательного объема следует учитывать особенности респиратора. Наличие в аппарате автоматической компенсации компрессион­ного объема контура позволяет назначать меньший дыхательный объем, чем у респираторов, не обеспечивающих такой компенсации, так как в аппаратах пер­вого типа задаваемый дыхательный объем соответствует тому, который получает па­циент.

Выбор давления вдоха зависит от требуемой величины дыхательного объема. Дав­ление должно быть установлено таким образом, чтобы обеспечить необходимый дыхательный объем. Вне зависимости от способа вентиляции у пациентов с рест­риктивными поражениями легких дыхательный объем должен быть уменьшен до 4-8 мл/кг, при обструктивных заболеваниях должен составлять 8-10 мл/кг 

 Стартовые дыхательный объем и частота вентиляции

• Нормальные механические свойства легких 1 Дыхательный объем В 10-12 мл/кг
• Частота — 8-12 в 1 мин Рестриктивное поражение легких
• Дыхательный объем — 4-8 мл/кг
• Частота — 15-25 в 1 мин
• Обструктивное поражение легких
• Дыхательный объем — 8-10 мл/кг
• Частота — 8-12 в 1 мин

Пиковое альвеолярное давление никогда не должно превышать 30 см вод. ст., если растяжимость грудной клетки не снижена предупреждения ауто-ПДКВ), а у больных с нормальными механическими свойства­ми легких может достигать 10-12 мл/кг.

Паттерн потока, пиковый поток и время вдоха

При ИВЛ, управляемой по объему, пиковый поток и паттерн потока задаются вра­чом. Хотя нисходящая форма кривой потока способна улучшить распределение ды­хательного объема в легких, на начальном этапе ИВЛ вполне приемлема и прямо­угольная форма кривой потока. Пиковый поток должен быть установлен таким об­разом, чтобы время вдоха равнялось приблизительно 1 с. Это особенно важно, если больные сами запускают вдох, так как инспираторный поток и продолжительность вдоха должны соответствовать инспираторным потребностям пациента. При актив­ном самостоятельном дыхании редко требуется, чтобы длительность вдоха состав­ляла 1 с, чаще оказывается достаточно 0,7-1,0 с.

Частота вентиляции

Выбор частоты вентиляции зависит от величины дыхательного объема, легочной механики и целевого уровня Ра_Со₂ (табл. 11-4). Больные с обструктивными пораже­ниями легких лучше переносят сниженную частоту вентиляции (8-12 дыхательных циклов в 1 мин). При обструктивной болезни легких следует выбирать меньшие, чем обычно, значения частоты и минутного объема, чтобы избежать развития ауто-ПДКВ и нежелательной для больного гипокапнии. У пациентов с острым или хро­ническим рестриктивным поражением легких начальная частота 15-25 дыхатель­ных циклов в 1 мин обычно адекватно обеспечивает дыхательные потребности. Боль­ные с нормальной легочной механикой обычно хорошо переносят начальную частоту &-12 в 1 мин. Как и прочие параметры вентиляции, частоту вентиляции следует ре-Тировать, ориентируясь на данные мониторинга ИВЛ.

Fiо₂ и пдкв

В начале проведения ИВЛ рекомендуемая величина Fio₂ должна составлять 1,0 для того, чтобы исключить возможность развития гипоксемии в начальном периоде адап­тации больного к респиратору. После стабилизации состояния пациента Fi₀₂ регу­лируют, ориентируясь на данные пульеоксиметрии. Начальная величина ПДКВ должна составлять 5 см вод. ст. Этого достаточно для поддержания адекватной функ­циональной остаточной емкости и предупреждения ателектазов. При выраженной нестабильности гемод и нами чес ких показателей от применения ПДКВ разумно воз­держаться до стабилизации гемодинамического статуса*

TARTOVYE PARAMETRY VENTILIATCII

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

С физиологической точки зрения показаниями к применению ИВЛ являются о стояния, перечисленные в табл.

При острой вентиляционной недостаточности необходимость в респираторной поддержке возникает в случаях, когда рост Ра_Со₂ приводит к развитию острого аци­доза (рН < 7,30). Однако в каждом отдельном случае конкретные пределы рН и Ра_Со₂ следует оценивать индивидуально.

Показанием к применению ИВЛ служит клиническая картина неуклонного на­растания дыхательной недостаточности на фоне максимально интенсивного консер­вативного лечения. В качестве примеров можно привести больных с нарушениями нервно-мышечной проводимости или с бронхиальной астмой, чье внешнее дыхание продолжает ухудшаться, несмотря на полноценную терапию. Решение о переводе больного на ИВЛ может быть принято и до развития острой дыхательной недоста­точности.

Дефицит оксигенации является наименее актуальным показанием для приме­нения искусственной вентиляции легких. Тем не менее тяжелая гипоксемия, обу­словленная ОРДС или пневмонией, может при отсутствии должной коррекции при­вести к вентиляционной недостаточности. Необходимо оценить необходимость пе­ревода больного на ИВЛ в каждом случае, когда для поддержания достаточной ок­сигенации требуется высокое значение Fi₀₂ (> 0,80) или СРАР (> 10 см вод. ст.). Уменьшение работы дыхания благодаря респираторной поддержке часто приво­дит к улучшению показателей оксигенации из-за снижения кислородной цены ды­хания.

Показания к ИВЛ

• Апноэ
• Острая вентиляционная недостаточность
• Угроза острой вентиляционной недостаточности
• Тяжелый дефицит оксигенации

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Вентиляционный аппарат включает в себя кости и мышцы грудной стенки, а также нервную систему, контролирующую функцию дыхательных мышц. Весь этот аппа­рат отвечает за осуществление адекватной альвеолярной вентиляции. Недостаточ­ность внешнего дыхания может быть вызвана четырьмя причинами, действующие по отдельности или в разных сочетаниях: нарушениями работы дыхательной муску латуры, избыточной нагрузкой на дыхательную мускулатуру, нарушением нервно мышечной передачи и нарушением центральной регуляции дыхания («инспираторного драйва»). Гиперкапническая дыхательная недостаточность сопро вождается повышением Ра_Со_2.

Неадекватная функция дыхательных мышц может явиться результатом недоста­точного питания, расстройств электролитного баланса, нарушения функции пери­ферических нервов или снижения доставки к мышцам питательных веществ. К на­рушениям работы мышц может приводить прием различных лекарств. Длительное лечение кортикостероидами, а также применение аминогликозидов или блокаторов кальциевых каналов способно нарушить нервно-мышечную передачу. Хронические заболевания легких, как и нервно-мышечная патология, могут вызывать расстрой­ства функции внешнего дыхания вследствие снижения соотношения силы и скорос­ти сокращения или максимальной силы сокращений, развиваемых дыхательными мышцами. Сила сокращения дыхательных мышц может снижаться также по причи­нам механического характера, например из-за уплощения диафрагмы при тяжелой ХОБЛ, или при таких деформациях грудной клетки, как выраженный кифосколиоз. Назначение на фоне ИВЛ миорелаксантов и кортикостероидов пациентам отделе­ний интенсивной терапии может вызвать развитие так называемой миопатии кри­тического состояния. Кроме того, хроническое заболевание легких или нервно-мы­шечные заболевания может привести к детренированности, атрофии или повышен­ной утомляемости дыхательных мышц, что ведет к снижению эффективности дыхания и задержке С₂ в организме.

Избыточная работа дыхания также может привести к дыхательной недостаточ­ности, но обычно она сочетается с другими дыхательными расстройствами. У больных с хроническими легочными или нервно-мышечными заболеваниями возникно­вение дыхательной недостаточности может быть спровоцировано возрастанием р« боты дыхания из-за скопления секрета, отека слизистой дыхательных путей или спаз­ма бронхов. У больных с деформациями грудной клетки работа внешнего дыхания повышена всегда. При нарушенной нервно-мышечной передаче любой фактор, тре­бующий увеличения минутной вентиляции, а тем самым, и работы дыхания, может усугубить дыхательную недостаточность.

Угнетение центрального дыхательного драйва может быть следствием приема лекарств, гипотиреоза, идиопатической центральной альвеолярной гипервентиля­ции или тяжелого поражения ствола на уровне продолговатого мозга. Усиление ды­хательного драйва также может стать причиной острой недостаточности внешнего дыхания, особенно на фоне исходно повышенной нагрузки на дыхательную муску­латуру. Например, метаболический ацидоз, увеличение продукции двуокиси угле­рода и возбуждение, вызванное одышкой, могут привести к запредельному усиле­нию дыхательного драйва.

Гипоксемическая дыхательная недостаточность

Гипоксемическая дыхательная недостаточность — это неспособность легких обеспе­чивать достаточную оксигенацию артериальной крови. Для гипоксемической дыха­тельной недостаточности обычно не характерна задержка двуокиси углерода, если одновременно не имеется острой или хронической вентиляционной недостаточно­сти. Существует пять основных механизмов развития гипоксемической дыхатель­ной недостаточности (табл. 11-2)

Лечение гипоксемической дыхательной недостаточности обычно заключается в ингаляции кислорода и назначении СРАР. Правда, в случаях ОРДС, сердечной не­достаточности или пневмонии может потребоваться ИВЛ.

Причины гипоксемической дыхательной недостаточности

• Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения
• Шунтирование крови справа налево
• Альвеолярная гиповентиляция
• Диффузионные нарушения
• Неадекватная величина Fi₀₂

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Обсудить различия между гипоксемической и гиперкапнической формами дыха­тельной недостаточности и перечислить причины каждой из них.
• Перечислить показания к ИВЛ.
• Обсудить проблемы и способы их решения при выборе стартовых параметров ИВЛ.
• Обсудить критерии, используемые для определения стартовых параметров ИВЛ у пациентов со здоровыми легкими, а также при обструктивных и рестриктивных заболеваниях.
• Обсудить этические проблемы, связанные с переводом больного на ИВЛ.

ВВЕДЕНИЕ

Искусственная вентиляции необходима в тех случаях, когда способность пациента самостоятельно обеспечивать газообмен оказывается нарушенной настолько, что при отсутствии внешней поддержки* возникает угроза его гибели. Различают гипоксемическую и гиперкапническую формы дыхательной недостаточности. Хотя в неко­торых случаях необходимость в респираторной Поддержке может возникнуть и при первично гипоксемической дыхательной недостаточности, основным показанием для ИВЛ, как правило, оказывается гиперкапиический ее вариант. После принятия ре­шения о применении ИВЛ необходимо правильно подобрать стартовые параметры вентиляции, исходя из патофизиологического статута больного. Кроме того, в каж­дом случае следует решить этические проблемы, возникающие в связи с переводом больного на ИВЛ.

Гипоксемический и гиперкапиический варианты дыхательной недостаточности

Гипоксемическая дыхательная недостаточность характеризуется, в первую очередь, неспособностью легких оксигенировать кровь. Гиперкапническая дыхательная не­достаточность — это недостаточность вентиляционного аппарата или слабость ды­хательных мышц. Часто дыхательная недостаточность является следствием сочета­ния обеих этих причин и может быть компенсированной или декомпенсированной. Основным показанием для перевода больного на ИВЛ служит декомпенсированная гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Оксигенация

В норме при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря Ра₀₂ составляет 80-100 мм рт. ст. Это идеальный результат, к которому следует стремиться при респира­торной поддержке. Однако у многих больных, находящихся в критическом состоя­нии, целевые значения приходится менять, учитывая^ену, которую приходится пла­тить за токсичность кислорода и повреждение легких избыточным давлением. В табл. 10-2 перечислены целевые значения Ра₀₂ с учетом тяжести исходного пора­жения легких. У некоторых больных при условии адекватной функции сердечно­сосудистой системы, отсутствия метаболического ацидоза, понижения обмена веществ из-за седации и миорелаксации и при нормальной температуре тела допусти­мый уровень Рао₂ может быть снижен до 50 мм рт. ст. Хотя длительное поддержание Рйо₂^на таком уровне не рекомендуется, риск потенциальных неблагоприятных эф­фектов высокого давления и высокой Fi₀₂ у некоторых больных может оказаться более важным фактором, чем благоприятные эффекты Рао₂^> 50 мм рт. ст.

Вентиляция

Нормальное значение Ра_Со₂ составляет 35-45 мм рт. ст., и при ИВЛ этот уровень должен служить целью у всех больных, кроме тех случаев, когда риск повреждения легких высоким пиковым альвеолярным давлением перевешивает преимущества нормального напряжения углекислого газа в артериальной крови. При отсутствии у пациента повышенного внутричерепного давления или выраженного метабо­лического ацидоза можно допустить повышение Расо₂ ДО 80-100 мм рт. ст., чтобы избежать опасного подъема пикового альвеолярного давления. Рост Ра_С02 сверх 100 мм рт. ст. нежелателен, а при напряжении С₂ более 150 мм рт. ст. снижается почечный и спланхнический кровоток, возникают пшеркалиемия и судороги.

Кислотно-основное состояние

У большинства пациентов целевым значением рН при искусственной вентиляции является 7,35-7,45. Однако при неизменном максимальном пиковом альвеолярном давлении может наблюдаться рост Расо₂» поэтому всегда существует потенциальн опасность развития дыхательного ацидоза. Если Ра_Со₂ повышается постепенно, то, п отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы и почек, значен рН 7,20-7,30 обычно не угрожают какими-либо расстройствами, хотя при быстром повышении Ра_Со₂ происходит значительное снижение рН. Большинство больных, не страдающих серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сепсисом, удовлетворительно переносят снижение рН до 7,25. Некоторые больные переносят даже снижение рН ниже 7,20, но при этом надо очень внимательно следить за состо­янием сердечно-сосудистой системы и почек.

Следует избегать развития респираторного алкалоза; исключение из этого пра­вила составляют случаи повышенного внутричерепного давления. Многие клиниг цисты, следуя старой традиции, рассматривают респираторный алкалоз как вполне безобидное состояние. Однако с респираторным алкалозом могут быть связаны мно­гие осложнения, включая электролитные расстройства (например, гипокалиемия, снижение концентрации ионизированного кальция в крови), повышение сродства гемоглобина к кислороду, что затрудняет высвобождение кислорода в тканях (сме­щение влево кривой диссоциации оксигемоглобина) и снижение мозгового крово­тока.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Концепция физиологической нормы должна быть пересмотрена в отношении ИВЛ, поскольку ИВЛ сама способна привести к повреждению легких.
• Для уменьшения риска повреждения легких, обусловленного ИВЛ, плато конеч-но-инспираторного давления (пиковое альвеолярное давление) следует поддер­живать на уровне ниже 30 см вод. ст.
• Дыхательный объем у больных с острыми или хроническими заболеваниями лег­ких не должен превышать 10 мл/кг.
• На ранней стадии ОРДС целью применения ПДКВ (10-20 см вод. ст.) является поддержания альвеол в раскрытом состоянии.
• Пермиссивная гиперкапния — это целенаправленный выбор таких параметров ИВЛ, при которых напряжение С₂ в артериальной крови становится выше 40 мм рт. ст. (50-100 мм рт. ст.)
• Большинство больных удовлетворительно переносят снижение рН до 7,20 при отсутствии значительных сердечно-сосудистых, почечных или неврологических расстройств.
• Следует стремиться к тому, чтобы Fi₀₂ не превышала 0,6.
• Высокое значение Fi₀₂ менее опасно для легких, чем высокое значение давления конечно-инспираторного плато.
• Целевое значение напряжения кислорода в артериальной крови надо снижать соответственно возрастанию тяжести острого поражения легких; минимально допустимым уровнем напряжения кислорода в артериальной крови у некоторых больных может быть 50 мм рт. ст.

ELEVYE POKAZATELI GAZOOBMENA