Острый респираторный дистресс-синдром/ Искусственная вентиляция легких

Показания

Для начальной стадии ОРДС характерны гипоксемия и повышенная работа дыха­ния. Вентиляционная поддержка требуется для того, чтобы устранить гипоксемию с помощью ПДКВ, обеспечить высокий уровень ¥щ и уменьшить работу дыхания (табл. 13-1). При неспособности пациента обеспечить достаточный объем дыхания возникает задержка двуокиси углерода. На этой стадии показанием к ИВЛ является острая вентиляционная недостаточность. При ОРДС обычно не рекомендуется ис­пользовать ней н ваз и иную вентиляцию или дыхание в режиме СРАР через маску.

Параметры вентиляции

Существует два основных подхода к проведению ИВЛ при ОРДС. Стратегия «откры­тых легких» подразумевает выбор ИВЛ, управляемой по давлению, и сосредоточение усилий на поддержании низкого давления плато на фоне мониторинга дыхательного объема, а также применение методов рекрутирования альвеол и высокого ПДКВ. Про­токол ARDSnet предусматривает поддержание низкого дыхательного объема, контроль давления плато и выбор уровня ПДКВ в зависимости от требуемой Fi₀₂.

В идеальном случае больной способен сам запускать аппаратный вдох. Это спо­собствует рекрутированию альвеол в задних участках легких, увеличению венозно­го возврата и уменьшает потребность в седации. Некоторые клиницисты выступали за применение у больных с ОРДС методов.вентиляционной поддержки, позволяю­щих сохранять спонтанное дыхание, но данное предложение нуждается в дополни­тельной проверке. На ранней стадии ОРД С, а также в фазе выздоровления оказыва­ется целесообразным применение поддержки вдохов давлением. Если же состояние больного ухудшается, то триггерные методы ИВЛ могут привести к ухудшению газообмена и к нестабильности гемодинамики — особенно если развивается де-синхронизация больного с респиратором. Таким образом, на определенных этапах

Показания к ИВЛ у больных с ОРДС

• Повышение работы дыхания
• Нарушение оксигенации
• Угрожающая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность респираторной терапии возникает необходимость в фармакологическом обеспече­нии ИВЛ. Однако тотальной миорелаксации следует избегать, за исключением тяжелых случаев.

Стратегия защиты легких имеет целью обеспечение определенного уровня внут^ рилегочного давления при ИВЛ, управляемой по давлению . Обычно выбирают величину дыхательного объема 4-8 мл/кг при поддержании пи­кового альвеолярного давления 25-30 см вод. ст. Может потребоваться и пермис­сивная гиперкапния. Частоту дыхания задают высокой — до 35 в 1 мин. Величину ПДКВ устанавливают на уровне 10-20 см вод. ст. для обеспечения рекрутирования альвеол, хотя в фиброзной стадии ОРДС требуется более низкая величина ПДКВ. Приемы рекрутирования проводят до начала применения ПДКВ. Обычно вначале устанавливают более высокую величину ПДКВ, чем требуется, а потом ее уменьша­ют до минимального уровня, обеспечивай nun о рекрутирование альвеол. Уровень Fio₂ выбирают перед тем, как приступить к титрованию величины ПДКВ, чтобы добить­ся желаемых уровней Sp,,. и Га... (табл. 13-3). Высокое альвеолярное давление опас­нее высокой Гц,,, a Fio} до 0,60 обычно можно использовать без всяких опасений. Если» несмотря на проведение приемов рекрутирования и применение ПДКВ, со­храняется стойкая гипоксемия, можно подумать о повороте больного на живот. Дан­ный прием позволяет достичь кратковременного улучшения оксигенации, но его влияние на исход лечения неизвестно. В табл. 13-5 приведена последовательность действий» направленных на поддержание адекватной оксигенации, при проведении ИВЛ в соответствии с принципом открытых легких.

Принципиальной особенностью подхода, сформулированного в ARDSnet, яв­ляется ограничение дыхательного объема при ИВЛ, управляемой по объему. Умень­шение дыхательного объема с 10-12 до 6 мл/кг сопровождалось повышением вы­живаемости пациентов на 22 %. Другими словами, использование данного подхода к лечению позволяет дополнительно спасти одного больного из двенадцати. Про­токол ARDSnet применим к лечению больных как с ОПЛ, так и с ОРДС. В острой фазе  применяют управляемую по объему CMV (А/С).

При целевой величине дыхательного объема 6 мл/кг обычно его удается поддерживать в пределах 4-8 мл/кг. Дыхательный объем устанавливают, исходя из должной мас­сы тела (ДМТ). которую рассчитывают, измерив рост больного (от макушки до пяток в положении лежа). Целевое давление плато равно 25-30 см вод. ст. Целевое значение Pa_j должно составлять 55-80 мм рт. ст (Sp_z — 88-95 %). ПДКВ уста­навливают на таком уровне.чтобы в комбинации с Fi₀₂ оно обеспечивало целевые значения Раоз и Sp_D2. Целевым уровнем рН является 7,30-7,45, а частота дыхания может быть увеличена до 35 в 1 мин, чтобы добиться поддержания рН в указанных пределах.

Алгоритм вентиляционной поддержки при ОРДС по протоколу «открытых легких»

Рекомендации по обеспечению оксигенации при ОРДС, основанные на стратегии защиты легких

• Стартовые параметры
• -              Установить Roj ⁼1
• -              Установить ПДКВ = 10 см вод. ст.
• Выполнить маневр рекрутирования альвеол
• Установить ПДКВ = 20 см вод. ст.
• Уменьшать F₀₂ до уровня, при котором Spo₂ составляет 90-95 %
• Уменьшить ПДКВ до самого низкого уровня, позволяющего сохранить Spo₂ на уровне 90-95 %
• Дальнейшие действия
• Отрегулировать ПДКВ так, чтобы обеспечить поддержание альвеол в рекрутирован­ном состоянии
• При необходимости отрегулировать Fio₂
• Рассмотреть целесообразность поворота больного на живот (в положение ничком)
• Регулярно проверять давление плато

Добавить комментарий