Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

1. Если длительность ИВЛ превышает 24 ч, следует рассмотреть все возможные причины зависимости пациента от респиратора. Особенно это касается больных, у которых первые попытки отключения от аппарата оказались безуспешными. Устранение всех препятствий со стороны как дыхательной, так и прочих систем, должно являться составной частью тактики восстановления самостоятельного дыхания и прекращения ИВЛ.

2.      Больные, которым ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью, должны быть проверены на соответствие формальным критериям допустимости отключения от аппарата: наличие регресса основной причины дыхательной недостаточности; адекватная оксигенация (например, Pac^/Fioa <150—200; потребность в ПДКВ £ 5-8 см вод. ст.; Fi₀₂  0,4-0,5); приемлемый уровень рН (например, > 7,25); стабильность гемодинамических показателей при отсутствии активной ишемии миокарда и клинически значимой артериальной гипотензии (например, полное отсутствие потребности в таких вазопрессорах, как допамин или добутамин, или незначительная потребность в них, например < 5 мкг/кг/мин); способность инициировать вдох. Решение о применимости этих критериев должно быть индивидуализировано. Некоторые больные, не отвечающие вышеприведенным критериям, например страдающие хронической гипоксемией, могут, тем не менее, быть готовыми к отключению от аппарата.

3. Оценку готовности больного к прекращению ИВЛ, начатой в связи с дыхатель­ной недостаточностью, следует выполнять на фоне самостоятельного дыхания, а не на фоне существенной респираторной поддержки. Первоначальное пробное отключение больного от респиратора и короткий период самостоятельного дыхания должны быть использованы для решения вопроса о целесообразности вы­полнения полноценного теста на переносимость самостоятельного дыхания. Кри­териями адекватности самостоятельного дыхания в процессе пробного отключе­ния больного от респиратора являются удовлетворительные показатели газооб­мена, нормальный паттерн дыхания, стабильность гемодинамики и субъективный комфорт. Если больной удовлетворительно переносит тест отключения от рес­пиратора и обеспечивает самостоятельное дыхание на протяжении 30-120 мин, следует рассмотреть вопрос об окончательном прекращении ИВЛ.

Решение об удалении искусственных дыхательных путей у больного, которого уда­лось успешно отключить от респиратора, должно приниматься после оценки про­ходимости естественных дыхательных путей и состояния защитных рефлексов.

Если больной, которому ИВЛ выполнялась в связи с дыхательной недостаточ­ностью, не выдержал пробного самостоятельного дыхания, следует выявить при­чину этой неудачи. Если причина оказалась обратимой, то после ее устранения следующие попытки отключения больного от респиратора предпринимают че­рез каждые 24 ч.

Неудачные попытки пробного отключения от респиратора должны сопровож­даться возобновлением стабильной, не вызывающей утомления, комфортной ды­хательной поддержкой.

У пациентов хирургического профиля тактика искусственной вентиляции, вве­дения анестетиков и седативных препаратов должна обеспечивать возможность скорейшей экстубации.

Необходимо разрабатывать протоколы процедур восстановления самостоятель­ного дыхания для специалистов неврачебных специальностей и внедрять эти про­токолы в отделениях интенсивной терапии. Необходимо также разрабатывать и внедрять правила оптимизации седативной терапии для больных, которым вы­полняется ИВЛ.

9. Вопрос о целесообразности трахеостомии следует решать по истечении первичного периода стабилизации состояния больного после начала ИВЛ, когда становится очевидным, что пациенту потребуется пролонгированная искусственная вентиляция легких. Трахеостомия должна быть произведена, если существует высокая вероятность того, что больной получит все те преимущества, которые ожидают от этой процедуры. Явную пользу от ранней трахеостомии могут получить следующие пациенты: те, которым требуется мощная седация для подавления реакции на трансларингеальную интубационную трубку; больные с нарушенной механикой дыхания (что часто проявляется учащением дыхания), у которых риск перегрузки дыхательных мышц может уменьшиться благодаря низкому сопротивлениею трахеальной канюли,* больные, которые получат несомненную психологическую пользу от возможности принимать пищу через рот, артикулировать речь и пользоваться большей свободой движений; больные, у которых увеличение подвижности может существенно улучшить результаты физиотерапевтичес­кого лечения и лечебной физкультуры.

10. Пациента, которому потребовалась длительная ИВЛ в связи с дыхательной не­достаточностью, до окончания трех месяцев, в течение которых предпринимались настойчивые попытки отключения от респиратора, нельзя рассматривать как по­жизненно зависимого от респиратора, если не имеется достоверных признаков необратимого заболевания (например, высокого повреждения спинного мозга, бо­кового амиотрофического склероза).

Практические врачи, занимающиеся интенсивной терапией критических состо­яний, должны быть знакомы с учреждениями в своей местности или с соответ­ствующими отделениями в своем госпитале, где проводится лечение больных, хронически зависимых от респиратора. Кроме того, полезно регулярно читать эк­спертные оценки, публикуемые этими учреждениями (если они это делают). По достижении*стабильного состояния больные, которых не удалось отключить от респиратора, должны быть переведены из отделения интенсивной терапии в такие лечебные учреждения, где успешно занимаются проблемами зависимос­ти от респиратора.

Процесс восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ должен быть постепенным, основанным на прогрессирующем увеличении дли­тельности периодов пробного отключения от респиратора.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Главным предпосылкой для перехода к восстановлению самостоятельного дыха-' ния является исчезновение показаний к проведению ИВЛ.
• Предпринимать попытку восстановления самостоятельного дыхания можно толь­ко в том случае, если ИВЛ обеспечивает нормальный газообмен при минималь­ном содержании кислорода в дыхательной смеси и невысоком уровне вентиля­торной поддержки.
• Самым надежным предиктором успешного отключения респиратора является ин­декс частого поверхностного дыхания. Если величина индекса не превышает 100, то вероятность успеха высока; величина индекса больше 100 говорит о высокой вероятности неудачи.
• Независимо от подхода, используемого для восстановления дыхания, обязатель­ными условиями являются разумное сочетание нагрузки и отдыха, а также обес­печение адекватного сна и питания.
• Наименее успешные.результаты восстановления дыхания отмечены при исполь­зовании SIMV.
• Использование формальных протоколов и процедур способствует ускорению про­цесса восстановления самостоятельного дыхания.
• Решение вопроса о целесообразности экстубации не зависит от решения вопроса о возможности прекращении ИВЛ.
• Основной причиной неудач при пробных сеансах самостоятельного дыхания яв­ляется доведение больного до состояния утомления.
• Наиболее частыми причинами неудач при попытке восстановить самостоятель­ное дыхание являются ауто-ПДКВ, увеличение работы дыхания, левожелудоч-ковая недостаточность, электролитные нарушения, лихорадка, недостаточное пи­хание и техническое несовершенство аппаратуры.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Неспособность пациента восстановить самостоятельное дыхание может быть обу­словлена физиологическими причинами; часть этих препятствий под­даются устранению, но есть и такие, которые невозможно преодолеть,

Утомление пациента

Одна из самых крупных ошибок, совершаемых врачами в процессе восстановления самостоятельного дыхания,— это доведение больного до состояния глубокого утом­ления. Неизвестно, действительно ли в таких случаях развивается истинная уста­лость дыхательных мышц, Но истощение сил, которое наблюдается у некоторых боль­ных, приводит к замедлению процесса восстановления дыхания. Как упоминалось выше, следует избегать развития утомления. Критерии, позволяют определить, в какой именно момент надо прекращать сеанс самостоятель­ного дыхания. Необходимо обеспечить контроль параметров, свидетельствующих о развитии стресса,— частоты дыхания, дыхательного объема, частоты сердечных со­кращений и артериального давления. Предоставление больному отдыха является ключевым пунктом любой долговременной программы восстановления дыхания

Основные- причины неудач при восстановлении самостоятельного дыхания

• Утомление
• Ауто-ПДКВ
• Избыточная работа дыхания
• Недостаточное питание
• Избыточное питание
• Левожелудочковая недостаточность
• Снижение содержания магния и фосфатов в крови
• Инфекция/лихорадка
• Полиорганная недостаточность
• Технические ограничения
• Работа дыхания

Хотя работа дыхания является малодостоверным предиктором, тем не менее избы­точная нагрузка на дыхательные мышцы может стать главной причиной, по которой больной не выдерживает пробного отключения от респиратора. Усилия, затрачивае­мые больным для осуществления дыхания, возрастают при увеличении сопротивле­ния дыхательных путей и снижении растяжимости. Аэрозоли бронходилататоров, санация бронхов и нормализация жидкостного баланса помогают нормализовать растяжимость, сопротивление и работу дыхания.

Ауто-ПДКВ

При выполнении долговременных программ восстановления самостоятельного ды­хания у больных с хроническими заболеваниями легких ауто-ПДКВ становится про­блемой номер один. При ауто-ПДКВ повышается градиент давления, необходимый как для срабатывания триггера, так и для осуществления спонтанного вдоха. Вос­становить нарушенный баланс между альвеолярным давлением и давлением в контуре респиратора можно, обеспечив постоянное положительное давление в ды­хательных путях (СРАР). Как правило, уровня СРАР 5-10 см вод. ст. оказывается достаточно. Критерием адекватности уровня СРАР служат видимые усилия паци­ента. Если СРАР или PEEP адекватно уравновешивают ауто-ПДКВ, то уменьшает­ся выраженность показателей стресса — напряжения, учащенного дыхания, тахи­кардии. У больных, запускающих вдох респиратора, частоты самостоятельного и аппаратного дыхания уравниваются. Для точного титрования величины постоян­ного положительного давления в дыхательных путях можно использовать резуль­таты измерения давления в пищеводе, но в клинических условиях контроль пище­водного давления применения не нашел.

Нутриционный статус/ электролитный баланс

Нарушение электролитного баланса приводит к мышечной слабости. Функция ды­хательных мышц особенно сильно нарушается при снижении содержания в крови калия, магния, фосфата и кальция. Адекватное питание способствует улучшению прогноза. При этом следует всячески избегать гипералиментации, так как избыточ­ное потребление углеводов приводит к увеличению продукции двуокиси углерода.

Инфекция/ лихорадка/ полиорганная недостаточность

Недостаточность органов и систем может препятствовать восстановлению самосто­ятельного дыхания. При лихорадке и инфекции увеличивается потребление кисло­рода и продукция углекислого газа, что приводит к росту дыхательного драйва.

Левожелудочковая недостаточность

Особого внимания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями заслуживает левожелудочковая недостаточность, плохо поддающаяся лечению. Между давлением в дыхательных путях и состоянием гемодинамики может существо­вать хрупкое равновесие, которое легко нарушается из-за снижения среднего давле­ния в дыхательных путях во время пробных отключений больного от респиратора. У таких больных во время попыток отключения может быстро развиться отек легких. У некоторых больных перевод на самостоятельное дыхание сопровож­дается возникновением ишемии миокарда. Оптимизация состояния сердечно-сосу­дистой системы является необходимым условием успешного отключения больного от аппарата.

Технические ограничения

Интубирован трубкой малого диаметра, то полезным может оказаться использова­ние вентиляции с поддержкой вдохов давлением.

Избыточная работа дыхания при использовании постоянного положительного дав­ления в дыхательных путях» в особенности при применении аппаратов ранних поко­лений, или увеличение работы дыхания, обусловленное малым диаметром интубационной трубки, могут препятствовать успешному восстановлению самостоятель­ного дыхания. Если респираторы последних поколений недоступны, то лучше использовать систему СРАР постоянного потока, чем аппарат ИВЛ. 

Хроническая зависимость от респиратора

В некоторых случаях, несмотря на выполнение всех методических требований, так и не удается отказаться от респираторной поддержки. Невозможность отключить больного от респиратора может быть обусловлена выраженностью поражения лег­ких или нервно-мышечного аппарата дыхания. Однако, прежде чем объявить боль­ного пожизненно зависимым от респиратора, необходимо попытаться устранить все факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного дыхания. Некоторые больные из этой категории могут быть переведены на неинвазивную ночную венти­ляцию под положительным давлением, в то время как другим может потребоваться постоянная инвазивная респираторная поддержка.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Отключение больного от респиратора необязательно должно сопровождаться экс-тубацией. Для успеха экстубации требуется, чтобы у пациента присутствовали за­щитные рефлексы и способность откашливать мокроту, а также отсутствовала обструкция дыхательных путей на глубине расположения интубационной трубки. В большинстве случаев экстубация выполняется сразу вслед за отключеним боль­ного от респиратора. Однако в некоторых случаях после возобновления самостоя­тельного дыхания требуется оставить интубационную трубку в дыхательных путях для поддержания их проходимости и обеспечения возможности санации трахео-бронхиального дерева. Как правило, если больной может дышать самостоятельно, он оказывается способен и откашливать мокроту — при условии, что она не слишком обильная и вязкая. Главным осложнением после экстубации является обструкция дыхательных путей. После отсасывания секрета из трахеи и ротоглотки можно вы­пустить воздух из манжетки интубационной трубки и оценить поток воздуха, про­ходящего мимо трубки. Аускультация боковых поверхностей шеи позволяет оценить выраженность такой утечки. Если поток газа мимо трубки мал, то высока вероят­ность развития обструкции дыхательных путей после экстубации. Для того чтобы подготовить такого больного к экстубации, может потребоваться проведение корот­кого курса стероидной терапии, а в момент экстубации рядом должен находиться персонал, владеющий методикой интубации трахеи на случай, если потребуется реинтубация

Неинвазивная вентиляция легких

У больных с ограниченнымм дыхательными резервами или хроническим заболева­нием легких после экстубации может потребоваться неинвазивная вентиляция лег­ких под положительным давлением (НВПД). Необходимость в ней может сохранять­ся в течение нескольких дней. Некоторым больным НВПД облегчает переход от ин-вазивной ИВЛ к самостоятельному дыханию. В случаях, когда пациента не удается отключить от аппарата, но способность к самостоятельному дыханию постепенно восстанавливается, имеет смысл сначала попробовать неинвазивную вентиляцию, а уже потом решать вопрос о трахеостомии.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Ряд производителей дыхательной аппаратуры выпускают аппараты с новыми мето­дами вентиляции, которые, по утверждению изготовителей, ускоряют восстановле­ние самостоятельного дыхания. Поддержка объемом, авторежим и автоматическая компенсация сопротивления интубационной трубки — вот лишь некоторые из но­вых методов. Хотя, возможно, некоторые из них могут оказаться полезными, дан­ные об их преимуществах пока отсутствуют.

Протоколы

Успешному восстановлению самостоятельного дыхания способствует применение респираторными терапевтами и сестрами специальных протоколов. Эти протоколы

позволяют сократить длительность искусственной вентиляции и процесса восста­новления дыхания. Основной причиной успешности действий, основанных на этих протоколах, является тот факт, что они разработаны многопрофильной командой специалистов и используются респираторными терапевтами и медицинскими сест­рами, уполномоченными принимать клинические решения. В Соединенных Шта­тах Америки процедура восстановления дыхания чаще всего выполняется респира­торным терапевтом.

Хотя соответствующий протокол может быть разработан для любого подхода, большинство протоколов относятся к пробным сеансам самостоятельного дыхания. В процессе ИВЛ выполняется регулярный скрининг по определенным критериям для выявления готовности пациентов к самостоятельному дыханию. Пациентов, отвечающих этим критериям, оценивают по индексу частого поверхност­ного дыхания (RSBI) в ходе короткого пробного отключения от респиратора. Если значение RSBI не превышает 100, приступают к пробному отключению от респира­тора.

Если больной успешно выдержал самостоятельное дыхание в течение 30-120 мин, то рассматривается возможность его экстубации. Многие клиницисты проводят пробный сеанс самостоятельного дыхания через контур респиратора. Это позволяет использовать для контроля параметров дыхания мониторную систему респиратора и при необходимости немедленно возобновить ИВЛ. Если больной ус­пешно выдерживает тест самостоятельного дыхания, выполняется экстубация (если для нее нет особых противопоказаний).

Оценка готовности пациента к пробному сеансу самостоятельного дыхания

• Pa₀₂/Flo2 ^ 200 мм рт. ст.
• PEEP < 5 см вод. ст.
• Активные рефлексы с дыхательных путей
• Нет показаний к инфузии вазопрессорных и инотропных препаратов

Критерии отрицательного результата пробного сеанса самостоятельного дыхания

• Частота дыхания > 35 в 1 мин Spo₂ < 90 %
• Частота сердечных сокращений > 140 в 1 мин или стойко увеличенная на 20 % по срав­нению с исходной
• Систолическое АД > 180 мм рт. ст., диастолическое АД > 90 мм рт. ст.
• Возбуждение
• Профузный пот

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

• В целом, подходы к прекращению ИВЛ можно разделить на четыре категории:
• Пробное самостоятельное дыхание.
• Поддержка вдохов давлением (PSV).
• SIMV.

Новые подходы

Независимо от выбранного способа следует всегда придерживаться основного пра-мрта - НИКОГДА НЕ ДОВОДИТЕ БОЛЬНОГО ДО ПОЛНОГО ИСТОЩЕНИЯ, Ткгрузка, которая ложится на пациента в процессе восстановления дыхания, не должна вызывать утомление дыхательных мышц или подавлять способность к самостоятельному дыханию при последующих попытках. Кроме того, в случаях, когда процесс восстановления дыхания оказывается длительным (больше суток), в ночное время необходимо возобновлять респираторную поддержку для отдыха дыхательных мышц и полноценного сна. Рекомендуется чередовать сеансы нагруз­ки на дыхательные мышцы с периодами покоя на фоне адекватного питания и пол­ноценного сна.

Сеансы пробного самостоятельного дыхания

лассическим подходом к прекращению ИВЛ является пробное самостоятельное ыхание (с использованием СРАР), Пробное отключение больного от респиратора может применяться двумя способами. В одном случае требуется ценить готовность больного к зкстубации. Считается, что если пациент способен самостоятельно дышать в течение 30-120 мин, он не нуждается в дыхательной поддержке и рассматривается как кандидат на экстубацию. В другом случае отключение от респиратора производится после серии увеличивающихся по длительности сеансов самостоятельного дыхания, перемежающихся с периодами полноценной респираторной поддержки. Продолжительность каждого следующего сеанса возрастает по мере улучшения переносимости больным отключения от аппарата при словии обеспечении периодов отдыха и ночного сна. У больных с трахеотомическими канюлями может потребоваться 24 ч пробного самостоятельного дыхания, чтобы удостовериться в том, что удалось добиться полной независимости больно-о от респиратора.

Предложено множество методических подходов к проведению пробных отключений от респиратора. Поначалу широко применялось дыхание через Т-адаптер. однако респираторы последних поколений обеспечивают самостоятельное дыхание режиме СРАР без избыточной нагрузки на больного. Поэтому многие клиницисты роводят сеансы пробного спонтанного дыхания через контур респиратора. Преимущество самостоятельного дыхания без отключения пациента от респиратора состоит в том, что сохраняется возможность поддерживать требуемую Fi2, а также использовать мониторную систему аппарата. Кроме того, в процессе восстановления дыхания можно обеспечивать низкий уровень СРАР и осуществить поддержку вдо-;ов давлением. Главным недостаток такого подхода заключается в увеличении частоты дыхания, а также в том, что во время восстановления дыхания продолжается небольшая респираторная поддержка.

Большинство больных одинаково хорошо переносят периоды спонтанного дыха­ния как с помощью Т-адаптера, так и через контур респиратора при нулевом уровне ^РАР. Многие больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, ю время пробного самостоятельного дыхания чувствуют себя лучше при поддержа­нии в дыхательных путях постоянного положительного давления 5 см вод. ст., про­тиводействующего ауто-ПДКВ. Больные с высоким сопротивлением дыхательных тутей, с тонкими эндотрахеальными трубками, а также пациенты, интубированные керез нос, лучше чувствуют себя на фоне поддержки вдохов невысоким давлением 10 см вод. ст.). Другие больные получают пользу от проведения пробного само­тельного дыхания на фоне малого СРАР в сочетании с поддержкой вдохов невысоким давлением. На протяжении всего периода пробного самостоятельного дыхания Fi₀₂ должна оставаться на том же уровне, что и во время ИВЛ.

Поддержка вдохов давлением

Многие клиницисты осуществляют восстановление самостоятельного дыхания, постепенно снижая давления поддержки, при условии, что больной способен обеспе­чивать желаемые частоту дыхания и величину дыхательного объема. Процесс вос­становления дыхания начинают с установки поддерживающего давления на том

уровне, при котором значения дыхательного объема и частоты дыхания соответ­ствуют ожидаемым после отключения больного от респиратора. Признаком адек­ватности выбора поддерживающего давления считают отсутствие у больного ак­тивности вспомогательных дыхательных мышц. После этого приступают к посте­пенному (в течение часов или дней) снижению поддерживающего давления до минимального уровня (5-8 см вод. ст.), который лишь нивелирует избыточную работу дыхания, обусловленную контуром респиратора и эндотрахеальной труб­кой, при условии, что удается поддерживать желательный дыхательный паттерн. Как только больной при этом минимальном уровне поддержки оказывается спо­собным поддерживать удовлетворительный паттерн дыхания и адекватный газо­обмен, поддержку прекращают.

Подобный подход оказывается эффективным у больных, способных к быстрому восстановлению самостоятельного дыхания (8-24 ч), однако он может вызвать про­блемы у тех, кому для этого требется более продолжительное время. Во-первых, этот подход не предоставляет пациенту возможности полноценного отдыха. Минималь­ный уровень респираторной поддержки может оказаться неприемлемым для боль­ных, нуждающихся в длительном времени для восстановления дыхания. Кроме того, из-за отсутствия в некоторых моделях респираторов возможности регулировать кри­терий переключения с вдоха на выдох, приходится устанавливать высокий уровень давления поддержки (не менее 15 см вод. ст.), что служит сильным стимулом для экспираторной мускулатуры.

SIMV

Данный метод был введен в клиническую практику специально для того, чтобы об­легчить восстановление самостоятельного дыхания. Требуемый результат обычно достигается постепенным снижением частоты принудительных вдохов. Однако в противоположность поддержке вдохов давлением при проведении SIMV наблю­даются два различных типа дыхания — принудительная вентиляция и самостоятель­ные вдохи. У многих больных при низкой частоте SIMV происходит десинхронизация с респиратором. Восстановление дыхания на фоне SIMV также сопровождается увеличением работы дыхательных мышц как при принудительных, так и при само­стоятельных вдохах. Обычно SIMV применяют в сочетании с поддержкой давлени­ем для того, чтобы облегчить спонтанные вдохи. Поскольку SIMV в ходе клиничес­ких испытаний показала наихудшие результаты, использовать ее для восстановлен ния дыхания не рекомендуется.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 23 сентября 2013

Прогнозирование результата отключения больного от респиратора в основном ба­зируется на оценке способности пациента обеспечивать самостоятельное дыхание. К сожалению, не существует параметров, прогностическая точность которых отно­сительно способности больного обходиться без респиратора составляла бы 100 %. Наибольшей прогностической силой обладает способность больного осуществлять самостоятельное дыхание во время пробного отключения от респиратора. Некото­рых больных, не соответствующих общепринятым критериям готовности к отклю­чению, тем не менее, удается перевести на самостоятельное дыхание, в то время, как у других, вполне отвечающих этим критериям, приходится продолжать ИВЛ. Вооб­ще, невозможность отключить больного от аппарата является показанием к возоб­новлению ИВЛ и продолжению ее на протяжении следующих 48 ч.

Наиболее популярные и часто используемые предикторы успешного отключе­ния больного от респиратора. Отметим, что они разделены на три группы: предикторы, оценивающие восстановление дыхательного драйва, спо­собности дыхательной мускулатуры к нормальной работе и готовности обеспечи­вать требуемый объем дыхания. Основным показателем восстановления дыха­тельного драйва является индекс P_li, то есть разрежение в дыхательных путях через 100 мс (0,1 с) от начала вдоха при перекрытых дыхательных путях. При высоком дыхательном драйве попытки отключения от респиратора часто заканчиваются не­удачей. Для поддержания дыхания в условиях повышенного драйва требуется боль­ше усилий, что может привести к истощению больного.

Двумя традиционными показателями работоспособности дыхательных мышц яв-ются жизненная емкость легких и максимальное разрежение на вдохе показатель жизненной емкости легких оказался менее информативным, поскольку для ее измерения требуется осознанное сотрудничество больного. Показатель мак­симального разрежения на вдохе не годится для предсказания успешности от­ключения от респиратора, но зато позволяет довольно точно предсказать неудачу (> -15 см вод. ст.). Воспроизводимость показателя максимального давления зави­сит не от сотрудничества больного, а от методики измерения. Для того чтобы обес­печить максимальное инспираторное усилие, давление разрежения должно изме­ряться при остаточном объеме легких. С целью уменьшить при измерении объем легких до остаточного применяют одноходовой клапан, изображенный на рис. 12-1. Через этот клапан пациент может выдыхать, но не может осуществить вдох. Таким образом, при каждом последующем дыхательном цикле объем легких уменьшается, приближаясь к остаточному. Процедура измерения максимального разрежения на вдохе должна производиться в течение 20 с при условии отсутствия аритмий и сни­жения сатурации.

Другая группа показателей позволяет оценить паттерн дыхания. Самым точным предиктором успешного отключения от респиратора является индекс частого по­верхностного дыхания. Этот индекс вычисляют делением частоты дыхания на ды­хательный объем в литрах. Тест проводят через одну минуту после отключения от респиратора и прекращения подачи кислорода. Если величина индекса не превыша­ет 100, то вероятность успешного отключения от аппарата высока, если же величина индекса больше ста, то велика вероятность неудачи.

Еще одним прогностическим показателем является работа дыхания. Однако, как и в случае с другими параметрами, для этого параметра не существует единого для всех больных нормального значения, по которому можно было бы прогнозировать результат отключения от респиратора. Кроме того, работа дыхания является недо­стоверным показателем усилий пациента, ибо даже при больших изменениях внутригрудного давления, если при этом не происходит перемещения объемов, никакой работы не производится. Кроме того, измерение работы дыхания производится инвазивным и дорогостоящим методом, требующим, к тому же, большого опыта. По­этому мы не рекомендуем использовать этот данный показатель для определения возможности отключения больного от аппарата.

• Оценка дыхательного драйва (Рол) Работоспособность дыхательных мышц   <             6 см вод. ст.
• -  Жизненная емкость           >             10 мл/кг
• -  Максимальное разрежение на вдохе    - 30 см вод. ст.
• Вентиляционная способность
  
• Минутная вентиляция  <    10 л/мин
  
• Максимальная произвольная вентиляция
• Индекс частого поверхностного дыхания
• Частота дыхательных движений

Наблюдение за паттерном дыхания позволяет оценить степень стресса, которому подвергается больной во время пробного самостоятельного дыхания. Появление торакоабдоминального парадокса, участие в дыхании вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и нерегулярность дыхательных движений указывают на респираторный стресс и на большую вероятность неудачи при попытке отключить больного от респиратора.