Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Обсудить механизмы дыхательной недостаточности у больных с нервно-мышеч­ными заболеваниями и деформациями грудной стенки.
• Обсудить показания к инвазивной и неинвазивной ИВЛ у таких больных.
• Обсудить стартовые параметры ИВЛ при инвазивной и неинвазивной вентиля­ционной поддержке у таких больных.
• Обсудить принципы мониторинга и и восстановления дыхания у больных с нервно-мышечными расстройствами.
• Обсудить использование аппаратов искусственного кашля у больных с нервно-мышечными расстройствами.

ВЕДЕНИЕ

Больные с нервно-мышечными заболеваниями и деформациями грудной стенки со­ставляют малую долю больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке. Но из всех тех, кому показана длительная вентиляционная поддержка, именно эти больные составляют большинство. Поскольку у больных данного профиля легкие, как правило, остаются здоровыми, а показания к ИВЛ обусловлены неспособностью пациентов осуществлять самостоятельное дыхание вследствие слабости дыхатель­ной мускулатуры, то проведение ИВЛ у них, в сравнении с другими группами боль­ных, не представляет особых сложностей.

ОБЗОР

Больных, составляющих данную группу, можно разделить на две категории — на тех, у кого мышечная слабость развивается относительно быстро (в течение дней или недель) и на тех, у кого мышечная слабость прогрессирует постепенно и являет­ся необратимой.

Быстро прогрессирующие расстройства

Основными заболеваниями этой группы являются тяжелая миастения и синдром Гий-ена-Барре. К этой же категории относят больных с передозировкой миорелаксантов при длительной интенсивной терапии и больных с повреждениями верхних отделов спинного мозга. У таких больных легкие остаются интактными, но обратимое нару­шение нервно-мышечной передачи требует проведения ИВЛ в течение различных периодов времени до восстановления стабильного состояния, когда становится воз­можным спонтанное дыхание. Исключением являются больные с повреждениями спинного мозга, которым может потребоваться пожизненная респираторная поддерж­ка. У этих больных может сохраняться субъективное ощущение искусственных вдо­хов. Поэтому им требуются большие дыхательные объемы, иногда превосходящие 15 мл/кг. Но, в связи с отсутствием у этих больных заболеваний легких у них нетрудно поддерживать пиковое альвеолярное давление ниже 30 см вод. ст.

Медленно прогрессирующие расстройства

При таких заболеваниях, как мышечные дистрофии, боковой амиотрофический скле­роз, деформации грудной клетки (тяжелый сколиш, кифоз или кифосколиоз) или постполиомиелитический синдром, мышечная слабость может прогрессировать дли­тельно, иногда на протяжении многих лет. У одних больных этой группы необходи­мость в вентиляционной поддержке возникает лишь периодически, при обострениях или возникновении легочных инфекций/другим же требуется экстренная, а затем и хроническая вентиляционная поддержка в связи с прогрессирующим нарушени­ем нервно-мышечной передачи. В большинстве случаев искусственная вентиляция легких требуется на какой-то определенной стадии заболевания. Эти больные явля­ются кандидатами на псин паз и иную ИВЛ. Потребность в периодическом проведе­нии респираторной поддержки возникает вследствие мышечной слабости без сопут­ствующего поражения легких.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Мониторинг

В большинстве случаев для решения вопроса о необходимости пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде вполне достаточно контроля параметров газо­обмена (методом пульсоксиметрии и анализа газового состава крови), наблюдения за уровнем сознания, оценки параметров легочной механики и способности кашлять и глубоко дышать (табл. 17-3). Однако для больного с ХОБЛ также очень важен контроль величины ауто-ПДКВ. Эти больные нередко бывают перегружены жидко­стью, что может отрицательно сказаться на функции дыхания. Часто оказывается полезным мониторинг водного баланса, включая центральное венозное давление. У больных с нестабильными показателями гемодинамики необходим тщательный мониторинг легочной и системной гемодинамики.

Восстановление самостоятельного дыхания

У большинства послеоперационных больных восстановление самостоятельного д№ хания после ИВЛ не представляет особых трудностей. Отключение респиратора и экстубация могут быть выполнены при наличии следующих условий: параметры и ориентируется в обстоятельствах/ может поднять и удерживать голову и способен сделать глубокий вдох. Многие врачи предпочитают перед окончательноым прекра­щением ИВЛ произвести краткое (30 мин) пробное отключение от респиратора или постепенно уменьшать поддержку вдохов давлением до 5-10 см вод. ст. Однако в случае, если больной страдает ХОБЛ, процедура восстановления самостоятельно­го дыхания может занять больше времени, чем сама ИВЛ. У больных с сопутствую­щими заболеваниями легких или после трансплантации легкого период восстанов­ления дыхания может оказаться длительным.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Общая анестезия вызывает легочную вазоконстрикцию, а также ослабление ги-поксической и гиперкапнической стимуляции дыхания.
• Операции торакального и кардиохирургического профилей могут привести к сни­жению функциональной остаточной емкости на 20-30 %, а вмешательства на вер­хнем этаже брюшной полости сопровождаются снижением функциональной ос­таточной емкости на 60 %.
• Необходимость в продленной ИВЛ после операции обычно бывает вызвана остаточным действием препаратов для анестезии.
• При отсутствии сопутствующей легочной патологии ИВЛ после операции не имеет специфических особенностей.
• При наличии обструктивных или рестриктивных заболеваний легких ИВЛ пос­ле операции проводят по общепринятым для таких больных правилам.
• У больных, перенесших трансплантацию одного легкого, ИВЛ проводят в режи­ме, наиболее подходящем для пораженного (обычно нативного) легкого.
• Мониторинг послеоперационных больных во время ИВЛ предусматривает конт­роль показателей газообмена, уровня сознания и легочной механики.
• Большинство послеоперационных больных могут быть отключены от респирато­ра, как только удается снизить Fi₀₂ и восстанавить мышечный тонус.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Пациенты с минимально выраженной сопутствующей легочной патологией или без таковой

Проведение ИВЛ у таких больных обычно не представляет особых сложностей. Боль­шинству из них нужно просто дождаться прекращения действия анестетиков. Обыч­но применяется метод А/С (CMV) с управлением по давлению либо по объему . Дыхательный объем может быть достаточно большим (10-12 мл/кг), так как функция легких нормальна. Частоту дыхания выбирают в пределах 8-12 в 1 мин. Fio₂ регулируют, добиваясь, чтобы Ра₀₂ оказалось выше 80 мм рт. ст., а для обес­печения адекватной ФОЕ может быть использовано невысокое ПДКВ (5 см вод. ст.; табл. 17-2). При выраженной гипотермии уменьшают минутный объем вентиляции, во избежание гипокарбии и алкалоза. В этом случае начальную частоту дыхания уста­навливают низкой и увеличивают ее по мере нормализации температуры тела,.

Пациенты с заболеваниями легких в анамнезе

При наличии хронических заболеваний легких ИВЛ проводят по общегфиня^гым для таких больных правилам. При ХОБЛ главной проблемой является образование воз­душной ловушки. Дыхательный объем и частоту вентиляции устанавливают на мини­мально возможном уровне, одновременно увеличивая время выдоха. При восстанов­лении спонтанного дыхания применяют ПДКВ для уравновешивания ауто-ПДКВ. У больных, страдающих ХОБЛ, следует использовать умеренный дыхательный объем (8-10 мл/кг) и низкое пиковое альвеолярное давление (< 30 см вод. ст.). У больных с хроническими рестриктивными заболеваниями легких воздушная ловушка, как пра­вило, не образуется. Однако, учитывая, что объем легких у них уменьшен, во избежа­ние высокого пикового альвеолярного давления устанавливают уменьшенный дыха-ьный объем (< 8 мл/кг) и высокую частоту дыхания (15-25 в 1 мин).

Пациенты после трансплантации легкого

Больные, перенесшие трансплантацию легкого,— самые трудные из всех, кому пока­зана ИВЛ в послеоперационном периоде, так как у них пересаженное легкое обладает относительно нормальными механическими свойствами, а другое (нативное) лег­кое отличается рестриктивными или обструктивными нарушениями механики ды­хания. У таких больных параметры вентиляции устанавливают, ориентируясь на нативное легкое, так как именно его вентиляция представляет наибольшие трудно­сти. Если нативное легкое поражено обструктивным заболеванием, то при вентиля­ции следует использовать умеренный дыхательный объемом и низкую частоту. При 4шброзе нативного легкого требуется применение малого дыхательного объем и высокой частоты дыхания. В случае легочного фиброза не приходится опасаться возникновения воздушной ловушки. Однако пиковое альвеолярное давление может повыситься вследствие малой растяжимости легкого.

Самыми тяжелыми больными после трансплантации одного легкого являются те, у которых нативное легкое поражено обструктивной болезнью, а пересаженное легкое стало жестким вследствие накопления жидкости, инфекции, отторжения или острого повреждения легочной ткани. В этих случаях очень трудно рекомендовать какую-либо определенную тактику ИВЛ, так как легкие поражены разными, по сути, патологическими процессами. В таких случаях основное внимание следует уделять двум параметрам вентиляции. Первым является пиковое альвеолярное давление, избыточное повышение которого может привести к повреждению легких, а вторым — ауто-ПДКВ, способное грубо нарушить вентиляционно-перфузионное отношение. В этой ситуации часто приходится прибегать к пермиссивной гиперкапнии, чтобы установить компромиссные параметры, из-за противоречивости требований к пара­метрам вентиляции для двух легких.

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Перечислить показания к ИВЛ в послеоперационном периоде.
• Описать принцип выбора стартовых параметров вентиляции при отсутствии со­путствующих легочных заболеваний, при наличии таковых, а также после пере­садки легкого.
• Описать принципы мониторинга при проведении ИВЛ в послеоперационном пе­риоде.
• Описать принципы восстановления самостоятельного дыхания у больных, кото­рым в послеоперационном периоде требовалась вентиляционная поддержка.

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее многочисленную категорию больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке, составляют больные в раннем послеоперационном периоде. Особенно это относится к тем, кто перенес торакальные или кардиологические операции, хотя прогресс в области хирургии и анестезиологии приводит к сокращению потребнос­ти в ИВЛ. В целом, ведение этих больных не вызывает особых трудностей, обычно их экстубируют в течение первых суток после операции.

ОБЗОР

Давно и хорошо известно, что хирургические вмешательства в условиях общей ане­стезии, особенно вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, приводят к нарушению функции дыхания. Причинами таких нарушений может быть влияние, оказываемое ингаляционными анестетиками на гипоксемический легочный вазоспазм, а также ослабление гипоксической и гиперкапнической стимуляции дыхания на фоне действия наркотических анальгетиков. При операциях на легких и сердце изменение формы и подвижности грудной стенки и диафрагмы приводит к тому, что объем легких может снизиться на 20-30 %, а при операциях на верхних отделах жи­вота жизненная емкость легких может уменьшиться на 60 %. У 60-80 % больных, перенесших торакальные и кардиологические операции, возникает рентгенологи­чески подтвержденный ателектаз. У больных, не страдавших до операции легочными заболеваниями, эти нарушения обычно не вызывают каких-либо серьезных функ­циональных расстройств. У больных, перенесших операции на сердце, велик риск возникновения дисфункции диафрагмы вследствие интраоперационного повреж­дения диафрагмального нерва. Немалыми проблемами может сопровождаться течение послеоперационного периода у больных, страдающих заболеваниями легких. В связи с тем, что в последние годы у пожилых больных все чаще выполняют такие вмешательства, как резекции легких, редукционную пневмопластику, а также пере­садки сердца и легких, возрастает и число пациентов, которым в послеоперацион­ном периоде показана полная вентиляционная поддержка.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Показания

Основным показанием к ИВЛ в этой группе больных является апноэ в результате продолжающегося действия анестетиков (табл. 17-1). Главной причиной длитель­ного действия наркотических препаратов являются ятрогенная гипотермия, необ­ходимость снизить нагрузку на дыхание и кровообращение, а также нарушения ме-аники дыхания. Некоторые кардиохирурги используют холодовую кардиопле-ю, позволяющую уменьшить вероятность гипоксического повреждения сердца, ели такие больные получают во время анестезии наркотические анальгетики, то им требуется от 8 до 16 ч для согревания и полного прекращения действия анестетиков. Больным после пересадки сердца или легких ИВЛ проводится в течение длительного времени для того, чтобы в процессе адаптации минимизировать нагрузку Ш сердечно-легочную систему, а также для предотвращения опасного повышения работы дыхания в раннем послеоперационном периоде. Самыми трудными являют­ся больные с сопутствующей легочной патологией, которым требуется вентиляци­онная поддержка из-за снижения сердечно-легочных резервов, а также из-за их не­способности самостоятельно откашливать бронхиальный секрет.

Показания к ИВЛ в послеоперационном периоде

• Апноэ — продолжение действия анестетиков
• Минимизация послеоперационной нагрузки на сердце и легкие
• Сопутствующие заболевания легких, снижающие сердечно-легочные резервы

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Апнойный тест обычно требуется для диагностики смерти головного мозга. Перед проведением теста следует убедиться в наличии следующих условий: базальная тем­пература не ниже 36,5 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., нормальные показатели волемии, нормоксемия (или Рао₂ > 200 мм рт. ст.) и нормокапния (у больного с хронической гиперкапнией допустим уровень Расо₂^> 40 мм рт. ст.). При соблюдении этих условий приступают к выполнению теста:

Выключают респиратор.

Обеспечивают подачу в дыхательные пути больного потока кислорода 6 л в 1 мин через Т-образный адаптер или через трахеальный катетер.

Внимательно наблюдают за больным для выявления признаков самостоятельно­го дыхания. Если появляются дыхательные движения, то результат апнойного теста считают отрицательным (отсутствие клинических признаков смерти голов­ного мозга) и возобновляют ИВЛ.

Если дыхательные движения отсутствуют, то через 8 мин определяют газовый со­став артериальной крови и снова подключают пациента к респиратору.

Если дыхательные движения отсутствуют, а Ра_Со₂ равно 60 мм рт. ст. (или на 20 мм рт. ст. выше исходного), то результат апнойного теста считают положи­тельным, то есть подтверждающим диагноз смерти головного мозга.

Если во время проведения апнойной пробы происходит снижение артериального давления или Sp₀₂, то пациента вновь подключают к респиратору, а выполнение апнойной пробы откладывают на будущее.

Если дыхательные движения отсутствуют, но Ра_Со₂ остается ниже 60 мм рт. ст. и не возникает никаких опасных явлений, тест можно повторить, увеличив про­должительность апноэ до 10 мин.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Основное показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой — централь­ная депрессия дыхания.
• Мозговое перфузионное давление представлено разницей между средним арте­риальным давлением и внутричерепным давлением.
• ИВЛ под положительным давлением может отрицательно сказаться на мозговом перфузионном давлении.
• У некоторых больных с черепно-мозговой травмой развивается особая форма
• ОРДС, называемая нейрогенным отеком легких.
• Для устранения острого повышения ВЧД используется ятрогенная гипервенти­ляция, но длительное применение гипервентиляции не рекомендуется.
• Поскольку у большинства больных с черепно-мозговой травмой функция легких относительно сохранна, то ИВЛ у них проводят по общим правилам.
• Необходимо тщательно следить за влиянием ИВЛ на ВЧД и насыщение кисло­родом гемоглобина крови яремной вены.
• Необходимо тщательно следить за неврологическими эффектами таких проце­дур, как санация трахеобронхиального дерева.
• Экстубацию не следует откладывать только на основании того, что у больного не произошло полного восстановления неврологического статуса.
• Для подтверждения диагноза смерти головного мозга применяется апнойная проба.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Мониторинг

Мониторинг при ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой не имеет существен­ных особенностей (табл. 16-4). Если Минутный объем вентиляции преднамеренно' увеличивают» чтобы создать гипервентиляцию, следует контролировать величину ауто-ПДКВ. Поскольку больные данной группы плохо переносят повышение Ра_Со₂>

требуется капнографический контроль адекватности объема легочной вентиляции. При изменении параметров вентиляции необходимо следить за реакцией ВЧД. При отсутствии аппаратуры для прямого измерения ВЧД допустимо ориентироваться на клинические симптомы (реакция зрачков, мышечная ригидность, изменение уров­ня сознания). Измерение насыщения кислородом гемоглобина в яремной вене (Sjv₀₂) можно использовать как показатель адекватности мозгового кровотока и оксигена­ции. Хотя санация трахеобронхиального дерева очень важна, у таких больных надо внимательно следить, чтобы во время проведения санации не повышалось ВЧД. Необходимо полноценное питание, способствующее заживлению ран и облегчаю­щее восстановление самостоятельного дыхания. У больных, длительное время на­ходящихся в неподвижном состоянии, возможна тромбоэмболия легочной артерии, а также присоединение легочной инфекции.

Восстановление самостоятельного дыхания

К восстановлению самостоятельного дыхания приступают лишь после отмены пре­паратов, угнетающих дыхание. Если дыхательный драйв больного сохраняется в полном объеме, то к этой процедуре можно приступить, не дожидаясь полного восстановления неврологических функций. У некоторых больных после окончания вентиляционной поддержки сохраняется необходимость в искусственных дыха­тельных путях (например, трахеостоме). Однако экстубацию не следует отклады­вать до полного восстановления неврологического статуса. Центральные невро­логические расстройства могут препятствовать восстановлению дыхания, эксту-бации и закрытию трахеостомы. При восстановлении самостоятельного дыхания пробные отключения от аппарата должны чередоваться с полноценным отдыхом больного.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой

• Пиковое альвеолярное давление, среднее давление в дыхательных путях, ауто-ПДКВ
• Расоа и Petco₂
• Внутричерепное давление, насыщение кислородом гемоглобина в крови яремной вены |
• Пульсоксиметрия
• Частота сердечных сокращений и артериальное давление