Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Для определения напряжения газов (Pv₀₂ и Pv_Co₂) в смешанной венозной крови ее забирают через дистальный порт катетера, установленного в легочной артерии. Для того чтобы избежать попадания оксигенированной крови из легочных капилляров, пробу медленно забирают при спущенном баллоне. Эти пробы используют не толь­ко для определения напряжения газов крови, но и для вычисления объема шунта.

Напряжение кислорода в смешанной венозной крови

(Pvo₂) в норме Pv₀₂ равно 40 мм рт. ст, и служит показателем уровня тканевой оксигена-1 ии. Было, однако, установлено, что нормальные и избыточные значения напряже­ния кислорода в смешанной венозной крови могут сочетаться с тяжелой тканево' гипоксией, например, при артериальном шунте, септицемии, геморрагическом шок застойной сердечной недостаточности и некоторых лихорадочных состояниях. Б" лее того, Pv₀₂ не дает информации об оксигенации тканей в отдельных регионах.

Факторы, влияющие на напряжение кислорода в смешанной венозной крови, но проиллюстрировать, преобразуя уравнение Фика:

Cv₀₂=Ca₀₂-V₀₂/Q.

Содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv₀₂) (и его компоненты: на­пряжение кислорода и насыщение гемоглобина кислородом смешенной венозной крови) уменьшается при снижении содержания кислорода в артериальной крови

(Са₀₂) (то есть при уменьшении Ра₀₂, Sa_z или падении уровня гемоглобина), сниже­нии кровотока или при повышении потребления кислорода. Стоит отметить, что

усиление потребления кислорода при пропорциональном увеличении кровотока (например, при физической нагрузке) не влияет на величину Pv₀₂. Следует также I заметить, что дыхание стопроцентным кислородом при нормальной функции легких не влияет на Pv₀₂, так как увеличение Рао₂ очень мало сказывается на содержа-I нии кислорода в артериальной крови (кислород плохо растворим в крови, а гемо­глобин при дыхании атмосферным воздухом насыщен кислородом почти на 100 %). I У больных с нарушенной функцией легких снижение Pv₀₂ может привести к сниже-I нию Ра₀₂

Венозная оксиметрия

Венозную оксиметрию — мониторинг степени насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови (Sv₀₂) — выполняют с помощью датчика, вмонтирован­ного в катетер, введенный в легочную артерию. Свет отражается от эритроцитов, находящихся вблизи катетера, и насыщение гемоглобина кислородом вычисляется, исходя из отношения интенсивности испускаемого и отраженного света. В настоя­щее время доступны несколько моделей таких систем, которые отличаются рефе­рентными длинами волн и детектирующими волокнами. Практическое значение мониторинга Sv₀₂ неясно. В клинических условиях монитор часто оказывается бес­полезным — как из-за неточности получаемых результатов, так и вследствие разно­образия факторов, влияющих на измеряемый показатель, о чем упоминалось выше.

Напряжение двуокиси углерода в смешанной венозной крови (Pvco₂)

Напряжение двуокиси углерода в смешанной венозной крови (Pv_Co₂) является обоб­щающим показателем напряжения ее в тканях. В норме Pv_Co₂ равно 45 мм рт. ст., что лишь ненамного превышает уровень Ра₀₂. В условиях сниженной перфузии (напри­мер, при остановке сердца) возможно появление большой разницы между этими двумя показателями. В такой ситуации в тканях и венозном колене кровообраще­ния возникает респираторный ацидоз — в противоположность респираторному ал­калозу, возникающему в артериальной крови. Величина Ра_Со₂ определяется объе­мом альвеолярной вентиляции, в то время как величина Pv_C02 зависит от объема перфузии

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Измерение содержания кислорода, содержания двуокиси углерода и рН системами внутриартериального мониторинга газового состава крови производится с помощью оптодов. Оптод состоит из миниатюрного зонда, содержащего флуоресцентный кра­ситель. Степень флуоресценции красителя зависит от значений Р₀₂, Рсо₂ и рН (рН и Р_Со₂ влияют на флуоресценцию положительно, а Р_Со₂^— отрицательно). Зонд и состояние кислотно-основного равновесия выходит за ожидаемые границы й сации, то имеет место смешанное расстройство кислотно-основного баланса соединен с фотосенсором оптическим волокном. Сенсор улавливает количество свет излучаемого красителем. Существует два подхода к клиническому испольэованием внутриартериального мониторинга газового состава крови. При первом подходе вводится в просвет артерии через артериальный катетер, что позволяет осуще­ствлять непрерывный мониторинг газового состава артериальной крови. При вто­ром подходе оптод устанавливают на проксимальном конце катетера. Такая система не обеспечивает возможности непрерывного наблюдения за изменениями газового состава крови, но позволяет определять его в разовом режиме при клинической не­обходимости, обходясь без забора пробы крови. Клинические преимущества и эко­номическая эффективность данного метода пока не ясны.

ПРИКРОВАТНЫЕ АНАЛИЗАТОРЫ

В настоящее время растет интерес к прикроватным анализаторам, посредством ко­торых газовый состав крови измеряют непосредственно в отделении интенсивной терапии или у постели больного. Обычно при использовании прикроватных анали­заторов для исследования требуется всего несколько капель крови. Кровь вводят в одноразовый картридж, который затем устанавливают в портативный анализатор. Каждый картридж предназначен для определенного анализа (например, для опре­деления газового состава крови, электролитов, гематокрита, глюкозы, азота мочеви­ны, креатинина, ионизированного кальция и др.). Анализ крови осуществляется при ее протекании через биологический сенсор. Роль прикроватных мониторов в настоящее время растет. Разумеется, необходим контроль качества аппаратуры и самих анализов. Высокую стоимость аппаратуры и шприцев с картриджами следу­ет соотносить с преимуществами ускоренного получения результата анализа и умень­шения объема проб крови.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Клинические причины гипоксемии и гипоксии

Гипоксемия

• Снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе: например, на большой высоте
• Шунт: ателектаз, пневмония, отек легких, ОРДС
• Нарушения диффузии: легочный фиброз, эмфизема легких, резекция легкого
• Гиповентиляция: угнетение дыхательного центра, нерано-мышечные заболевания
• Нарушение распределения газа в легких: избыточное скопление слизи в дыхательных⁴ путях, бронхоспазм

Гипоксия

• Гипоксемическая гипоксия: низкий уровень Раог (гипоксемия).
• Анемическая гипоксия: уменьшение количества эритроцитов, карбоксигемоглобине-мия, гемоглобинопатия
• Циркуляторная гипоксия: снижение сердечного выброса, снижение местной перфу­зии
• Аффинная гипоксия: нарушение высвобождения кислорода из связи с гемоглобином в тканях
• Гистотоксическая гипоксия: отравление цианидами

Адекватность альвеолярной вентиляции обычно оценивают по уровню Ра_Со₂> так как существует зависимость между Ра_Со₂» альвеолярной вентиляцией и продукцией дву­окиси углерода (V_cy,). Ра_Со₂ характеризует способность организма обеспечивать объем альвеолярной вентиляции, адекватный темпу продукции двуокиси углерода. Величина Vco₂ определяется интенсивностью метаболизма и в норме равна при­близительно 200 мл/мин. Увеличение V_Co₂ должно сопровождаться соответствующем увеличением минутного объема вентиляции (V_E). На соотношение Щ асо₂ влияет объем мертвого пространства. При увеличении объема мертвого про-анства минутная вентиляция также должна возрасти, чтобы Ра_Со₂ осталось на прежнем уровне. Клинические причины гиповентиляции (увеличения Ра_Со₂) и гипер­вентиляции (снижения Ра_Со₂). Хотя целью ИВЛ традици­онно считают нормализацию Ра_Со₂» все же повышение этого показателя (пермиссивная гиперкапния) менее опасно, чем увеличение альвеолярного давления с целью нормализации

Клинические причины гипо- и гипервентиляции Гиповентиляция

• -   Угнетение дыхательного центра: следствие болезни или ятрогенное
• -   Поражение нервных путей, нарушающее работу дыхательных мышц: нейропатия, травма
• -   Нервно-мышечная блокада: заболевания, применение миорелаксантов
• -   Слабость дыхательных мышц: утомление, заболевание

Гипервентиляция

• -  Избыточная стимуляция дыхательного центра: гипоксия, тревожность, заболевания

центральной нервной системы

• -   Метаболический ацидоз
• -   Ятрогенные причины — ИВЛ

Кислотно-основное равновесие

Кислотно-основное равновесие описывается уравнением Гендерсона-Хассельбаха:

рН = 6.1 + log[HCO~]/(0.03x     ).

Метаболические расстройства кислотно-основного равновесия изменяют значение числителя в уравнении Гендерсона-Хассельбаха, а дыхательные расстройства вли­яют на величину знаменателя. рН соответствует норме (7,40) в любой ситуации, когда отношение [НСО з]/(0,03 х Р_Со₂) Р^авно 20:1. Метаболический компонент кислот­но-основного равновесия обычно представлен [НСО з].

Кроме того, метаболический компонент можно выразить как избыток основа­ний (BE):

ВЕ = НС₃ -24.
Другими словами, если [НСО'з] < 24 ммоль/л, то это соответствует отрицательным значениям BE, а значения [НСО з] > 24 ммоль/л соответствуют положительным зна­чениям BE. Алгоритм дифференциации расстройств кислотно-основного равновесия

Алгоритм интерпретации показателей кислотно-основного состояния

Метаболический ацидоз

• -  Молочнокислый ацидоз (лактоацидоз, лактат-ацидоз), например, при гипоксии
• -  Кетоацидоз (например, при декомпенсированном сахарном диабете)
• -  Уремический ацидоз (например, при почечной недостаточности)
• -  Потери оснований из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при диарее)
• -  Потери оснований через почки (например, при почечном канальцевом ацидозе)
• -  Отравления (например, метанолом, этиленгликолем, аспирином)

Метаболический алкалоз

• -   Гипокалиемия
• -  Потери кислоты из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при рво­те или эвакуации желудочного содержимого через зонд)
• -  Введение натрия бикарбоната

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

ЦЕЛИ

1. Перечислить причины гипоксемии и гипоксии.

2. Описать кривую диссоциации оксигемоглобина.

3. Описать взаимозависимость между Ра_Со₂» объемом альвеолярной вентиляции продукцией двуокиси углерода.

4. Обсудить использование мониторов для внутриартериального определения и прикроватных анализаторов.

5. Перечислить причины респираторных и метаболических расстройств киелотно-основного состояния.

6. Рассмотреть использование показателя анионной разницы (анионного провала) для оценки метаболического ацидоза.

7.  Рассмотреть использование показателя разности сильных ионов в дифференци­альной диагностике расстройств кислотно-основного состояния.

8.  Обсудить проблемы, связанные с температурной коррекцией показателей газово­го состава крови и рН.

ВВЕДЕНИЕ

Измерение рН и газового состава крови является важной составной частью ведения больных, которым проводится ИВЛ, поскольку позволяет оценить качество оксиге­нации, вентиляции и кислотно-основной баланс. Для такой оценки можно исполь­зовать показатели напряжения газов как артериальной, так и смешанной венозной крови. Возможны также непрерывный мониторинг газового состава артериальной крови с помощью оптода и мониторинг газового состава смешанной венозной крови через оксиметрический катетер, введенный в легочную артерию. Прикроватные ана­лизаторы, доступность которых быстро возрастает, позволяют определять рН, газо­вый и электролитный состав крови, а также гематологические показатели непосред­ственно у постели больного.

Газовый состав и Рн артериальной крови

Хотя определение газового состава крови является рутинной процедурой ведения больного, находящегося в критическом состоянии, все же в большинстве случаев эта манипуляция выполняется неоправданно часто. Действительно, наличие кате­тера в артерии отменяет необходимость повторных пункций вен и побуждает вра­чей к более частому контролю лабораторных показателей. Следование стандартам, может повысить эффективность использования показателей газового состава кро­ви, иными словами, исключить ненужные заборы крови на анализы. Анализ газо­вого состава крови представлен данными, характеризующими ситуацию только в конкретный момент времени, сами же показатели у больных, находящихся в кри­тическом состоянии, непрерывно колеблются, что не оказывает влияния на общее состояние пациента или на проводимое лечение. Гораздо важнее в этом отношении нды показателей газового состава, как, впрочем, и других лабораторных пара-ров. Единичные отклонения, если, конечно, они не слишком значительными! аются в коррекции.

Напряжение кислорода в артериальной крови (Рао₂)

Общее содержание кислорода в крови складывается ив порций газа, растворенного в крови, и газа, соединенного с гемоглобином. Количество кислорода, растворенного в плазме, очень мало и прямо пропорционально' напряжению этого газа (Рог)» * ^мо~

лодых здоровых людей при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря нор­мальное значение напряжения кислорода в артериальной крови колеблется от 80 до 100 мм рт. ст.; оно уменьшается с возрастом, а также по мере увеличения высоты над уровнем моря. Гипоксемия наступает, когда легкие теряют способность адекват­но оксигенировать артериальную кровь. Ра₀₂ является отражением функции легких, а не гипоксии как таковой. Гипоксия может существовать без гипоксемии, и наоборот. Адекватный уровень Ра₀₂ У тяжелых больных неизвестен, но многие кли­ницисты полагают, что допустимо снижение Ра₀₂ до 60 мм рт. ст. (при Spo₂^> 90 %). Адекватность уровня Ра₀₂ должна быть сопоставлена с опасностью токсического эф­фекта слишком высокой Fi₀₂ и с приемлемым уровнем давления в дыхательных пу­тях.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sao₂)

Соотношение между Ра₀₂ и степенью насыщения гемоглобина кислородом описы­вается кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 24-1). Данная кривая имеет сигмо­видную форму, то есть сродство гемоглобина к кислороду возрастает при повышении содержания кислорода (например, в легких), и снижается при низком содержании кислорода (например, в тканях). На сродство гемоглобина к кислороду влияют так­же факторы среды, в которой находятся молекулы гемоглобина. Эти факторы могут сдвигать кривую диссоциации оксигемоглобина влево или вправо. Сдвиг кривой вправо уменьшает сродство гемоглобина к кислороду (облегчается высвобождение кислорода из связи с гемоглобином), а сдвиг кривой влево повышает аффинность гемоглобина к кислороду (связь кислорода с гемоглобином становится более проч­ной). Из-за подобного непостоянства отношений между Ро₂ и насыщением гемогло­бина кислородом показатель сатурации невозможно предсказать с достаточной точ­ностью, исходя из величины Р₀₂» и наоборот. Точное измерение сатурации выполня­ется методом СО-оксиметрии. СО-оксиметр также определяет общую концентрацию гемоглобина, насыщение его кислородом и уровни метгемоглобина и карбоксиге­моглобина.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Показания

Больным с передозировкой лекарственных средств выполняют интубацию трахеи для проведения ИВЛ и защиты дыхательных путей. Показаниями к ИВЛ обычно служат апноэ и острая дыхательная недостаточность. Как правило, оксигенация у таких больных не вызывает особых затруднений, если не произошла аспирация.

Показания к ИВЛ при передозировке лекарственных средств

• Апноэ
• Острая дыхательная недостаточность
• Угрожающая острая дыхательная недостаточность

Параметры вентиляции

Проведение ИВЛ у больных данной группы, как правило, не имеет специфиче :обенностей, если отравление не осложнилось аспирацией. Обычно это без сопутствующих поражений легких определенную минимальную частоту принудительных циклов. Так как легкие обычно остаются интактными, адекватным является дыхательный объем 8-12 мл /кг при час­тоте вентиляции 10 в 1 мин, которую можно при необходимости регулировать в зависимости от уровня Ра_Со₂- Если выбрана ИВЛ, управляемая по объему, то время вдоха устанавливают в пределах 0,8-1 с при пиковом значении потока не менее 60 л в 1 мин. Форма кривой инспираторного потока может быть как прямоугольной, так и нисходящей. При ИВЛ, управляемой по давлению, предельное значение давления следует устанавливать так, чтобы обеспечивались требуемый дыхательный объем и время вдоха, равное 0,8-1,0 с. В связи с тем, что оксигенация не является пробле­мой, для поддержания Ра₀₂ на нормальном уровне (> 80 мм рт. ст.) обычно оказыва­ется достаточным Fi₀₂ < 0,40. ПДКВ обычно не требуется, хотя применение ПДКВ величиной 3-5 см вод. ст. обычно хватает для поддержания нормальной функцио­нальной остаточной емкости, при условии, что нет поражения сердца и ПДКВ не вызывает угнетения сердечного выброса. Поскольку многие принятые внутрь |рства вызывают выраженную периферическую вазодилатацию, особое внима-следует обратить на среднее давление в дыхательных путях.

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при передозировке лекарств

Мониторинг

Самыми частыми осложнениями передозировки лекарственных средств являются ре-гургитация и аспирация желудочного содержимого, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности до того момента, когда можно осуществить экстубацию. Не­обходимо опорожнить желудок через зонд. Но даже после установки назогастрально-го зонда манжета интубационной трубки должна быть раздута. Особое внимание надо обращать на стабильность гемодинамики, так как у многих больных с передозировкой лекарств могут развиваться смертельно опасные нарушения ритма. Показан монито­ринг ЭКГ и артериального давления. Поскольку у этого контингента больных сопут­ствующие поражения легких встречаются редко, обычно не возникает показаний для частого определения напряжения газов крови. Но при передозировке некото­рых лекарств (например, салицилатов) требуется частый контроль кислотно-ос­новного баланса. В некоторых случаях показано ощелачивание крови посредством создания респираторного алкалоза, который бывает полезен, так как ускоряет элими­нацию ряда лекарств. Так как ИВЛ показана при угнетении дыхания, необходим тща­тельный мониторинг уровня сознания и синхронизации больного с респиратором. Сни­жение степени депрессии центральной нервной системы у многих больных сопровож­дается возбуждением и агрессивностью.

Восстановление самостоятельного дыхания

Условием для прекращения вентиляционной поддержки является элиминация из ор­ганизма основной части дозы препарата, что сопровождается восстановлением спо­собности к самостоятельному дыханию. После восстановления сознания и устране­ния неврологических и психомоторных расстройств можно отключить больного от респиратора. Поскольку во многих случаях передозировка является преднамеренной, больной часто пробуждается в состоянии возбуждения, агрессии или депрессии. Боль­шие трудности могут возникнуть при передозировке седативных лекарств, так как боль­шинство из них хорошо растворимы в жирах и медленно высвобождаются в систем­ный кровоток. Поэтому такие больные могут периодически переходить из состояния седации в бодрствующее состояние и обратно. В этих случаях преждевременное пре­кращение вентиляционной поддержки может закончиться катастрофой

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных

• с передозировкой лекарственных средств
• Выявление регургитации и аспирации
• ЭКГ и артериальное давление
• Кислотно-основной баланс
• Уровень сознания
• Синхронность больного и респиратора

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Многие лекарства при передозировке вызывают угнетение дыхания.
• При передозировке лекарств чаще требуется защита дыхательных путей, чем ИВЛ.При отсутствии аспирации оксигенация у больных данной группы редко вызы­вает проблемы.
• ПДКВ может причинить вред, так как при передозировке лекарств у больного

возможна нестабильность гемодинамики.

• Необходимо следить за стабильностью гемодинамических показателей и вероят­ными нарушениями сердечного ритма и исключить возможность аспирации.
• Необходимо следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки была посто­янно заполнена.
• Больного можно отключать от респиратора после восстановления функций нерв­ной системы.
• При передозировке некоторых лекарств возможны колебания уровня сознания от состояния бодрствования до глубокой седации.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Для лечения бронхоплевральных свищей с массивной утечкой была предложена раздельная (синхронная или несинхронная) вентиляция легких двумя аппаратами через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Подобный подход рекомендуется только для тех случаев, когда имеет место разрыв крупного бронха или когда под­держание адекватного газообмена иным способом невозможно и планируется хи­рургическое вмешательство. Такое решение проблемы служит временной мерой. Недостатком раздельной вентиляции легких является потенциальное повреждение трахеи и бронхов двухпросветной трубкой, трудность фиксации трубки в правиль­ном положении, трудность санации трахеобронхиального дерева и технические слож­ности» обусловленные использованием двух респираторов. Параметры вентиляции, устанавливаемые на каждом респираторе, зависят от патологии, превалирующей в легком, которое вентилируется данным аппаратом. Оба легких могут вентилиро­ваться в одинаковых режимах, но пораженное легкое - - сниженным объемом; возможно создание СРАР в негерметичном легком. Ключевыми критериями адекват­ности вентиляционных параметров являются объем утечки, гемодинамические показатели и стабильность газообмена.

Высокочастотная вентиляция

В поддержку такого подхода существует очень мало проверенных данных, если не считать редких сообщений об успешном применении высокочастотной ИВЛ в от­дельных случаях. Использование высокочастотной вентиляции не рекомендуется. Отсутствие общепринятых правил ее применения в этой клинической ситуации,

высокая стоимость оборудования, ограниченное число больных, которым показана эта техника вентиляции, и отсутствие данных, подтверждающих положительное вли­яние метода на исход,— все это свидетельствует об оправданности сдержанного от­ношения к высокочастотной ИВЛ у больных с бронхоплевральными свищами. Мно­гие центры, где раньше в этой ситуации использовалась высокочастотная ИВЛ, в настоящее время отказались от ее применения.

Мониторинг

Основные задачи мониторинга состояния больного с бронхоплевральным свищом (табл. 22-3) — контроль адекватности газообмена (пульсоксиметрия и определение газового состава крови), а также объема утечки воздуха. Объем утечки легко вычис­лить, измерив разницу между объемом вдоха и объемом выдоха. В современных рес­пираторах предусмотрена возможность контроля утечки. Необходим также тщатель­ный мониторинг пикового альвеолярного давления, среднего давления в дыхатель­ных путях и конечно-экспираторного давления. Больным с тяжелым поражением легких и гемодинамической нестабильностью показана катетеризация легочной ар­терии для более точного контроля гемодинамики.

Восстановление самостоятельного дыхания

Особенность подхода к восстановлению дыхания у больных с бронхоплевральными сви­щами заключается в том, что возможность приступить к этому процессу определяется динамикой основного заболевания, а не прекращением утечки газа. Обычно по мере улучшения состояния больного свищ начинает закрываться самопроизвольно. На­личие свища не является показанием к продолжению ИВЛ и не влияет на процеду­ру восстановления дыхания.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с бронхоплевральными свищами

• Газообмен, пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови
• Объем утечки: сравнение объема вдоха и объема выдоха
• Показатели давления: пиковое альвеолярное давление, среднее давление в дыхатель­ных путях и конечно-экспираторное давление
• Гемодинамика: в зависимости от тяжести основного заболевания решается вопрос о целесообразности катетеризации легочной артерии

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Утечку воздуха можно минимизировать поддержанием как можно более низкого давления (пикового альвеолярного давления, среднего давления в дыхательных путях и конечно-экспираторного давления) и уменьшением времени вдоха.
• Концентрация двуокиси углерода в газе, поступающем из свища, может быть та­кой же, как в выдыхаемом газе.
• Параметры ИВЛ должны обеспечивать тот наименьший градиент давления че­рез свищ, при котором достигается минимально приемлемый уровень газообме­на (пермиссивная гиперкапния и Ра₀₂ > 50 мм рт. ст.).
• Раздельная вентиляция легких показана на короткое время и только в случае, если имеет место утечка воздуха из крупного бронха, делающая невозможным поддержание легочного газообмена.
• Следует контролировать системное давление, объем утечки воздуха, показатели газообмена и гемодинамики.
• Процедура восстановления самостоятельного дыхания определяется характером основного заболевания.
• Экстраальвеолярное поступление гааа чаще всего наблюдается у больных с ОРДС, травмой грудной клетки и ХОБЛ.
• Для скопления экстраальвеолярного воздуха необходимым условием являются высокое давление в дыхательных путях и избыточное растяжение легких.