Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром

ЦЕЛИ

• Описать клинические проявления острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
• Обсудить значение повреждения легких, обусловленного ИВЛ, у больных с ОПЛ и ОРДС.
• Перечислить показания к ИВЛ у больных с ОПЛ и ОРДС.
• Обсудить принципы выбора параметров ИВЛ у больных с ОПЛ и ОРДС,
• Описать методы мониторинга и подходы к восстановлению дыхания у больных с ОПЛ и ОРДС.

ВВЕДЕНИЕ

Термин «острый респираторный дистресс-синдром» применяют для обозначения совокупности проявлений тяжелого повреждения легочной ткани, которое может быть вызвано различными причинами. ОРДС часто развивается на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности и характеризуется высокой летальностью. При ОРДС наблюдаются диффузное повреждение альвеол, тромбоз мелких легочных сосудов, агрегация воспалительных клеток и нарушение Легочного кровотока. По­скольку ежегодно в США возникают тысячи случаев ОРДС, борьба с этой патологи­ей отнимает много времени» энергии и ресурсов у персонала отделений интенсив­ной терапии.

ОРДС характеризуется гипоксемией и снижением растяжимости легких. Специфи­ческие проявления ОРДС - появление двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме и снижение отношения Pac^/Fi^ < 200 при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности. Определения ОПЛ и ОРДС почти полностью совпадают, за исключением того, что отношение Pa₀₂/Fio₂ при ОПЛ оказывается < 300. Компьютерная томография легких при ОРДС выявляет весьма гетерогенное поражение с участками уплотнения (консолидации), участками рекрутируемого ле­гочного коллапса и участками нормальной легочной ткани. При ОРДС легкие, по сравнению со здоровыми, следует считать не жесткими, а маленькими.

Патоморфологическая картина ОРДС состоит из двух фаз, и сам процесс может разрешиться на любой из них. Первая фаза характеризуется интенсивным воспали­тельным ответом, приводящим к повреждению альвеол и эндотелия, усилению со­судистой проницаемости и повышению содержания воды в легких. Эта фаза длится 7-10 дней и переходит в фазу выраженного фиброза (фаза 2). Различают легочный и внелегочный варианты ОРДС. Легочный ОРДС возникает вследствие непосред­ственного поражения легких, например, при аспирации, инфекционной пневмонии, травме (ушиб легкого или проникающее ранение грудной клетки), утоплении или жировой эмболии. При внелегочном ОРДС первичному поражению подвергаются другие органы, как это бывает, например, при септическом синдроме, множествен­ной травме, ожогах, шоке, гипоперфузии и остром панкреатите.

Повреждение легких, обусловленное ИВЛ

В связи с тем, что при ОРДС повреждение легких носит гетерогенный характер, в них имеются участки с нормальной растяжимостью, которые с большой вероятно­стью могут быть травмированы при ИВЛ. Для того чтобы избежать такой травмы, пиковое альвеолярное давление (давление конечно-инспираторного плато) не долж­но превышать 30 см вод. ст. Для поддержания славшихся альвеол в раскрытом состоянии после рекрутирования рекомендуется применение ПДКВ. Пиковое аль­веолярное давление ограничивают для профилактики избыточного растяжения лег­ких, в то время как адекватный уровень ПДКВ поддерживают для того, чтобы избе­жать повреждения нестабильных участков легких, вызываемого их попеременным спадением и раскрытием.

Добавить комментарий