Мониторинг. Восстановление самостоятельного дыхания у больных с ОРДС

Мониторинг

При высоком уровне ПДКВ и высоком среднем давлении в дыхательных путях, ко­торые требуется поддерживать при ОРДС, в прежние годы для мониторинга гемо-динамических показателей, а также для контроля инфузионной терапии и других методов поддержки гемодинамики использовали катетер, введенный в легочную артерию. Однако в настоящее время считается, что катетеризация легочной артерии при отсутствии дисфункции левого желудочка не обязательна. Для оценки водного баланса вполне достаточно мониторинга центрального венозного давления. Высо­кое среднее давление в дыхательных путях, которое необходимо поддерживать при ОРДС, повышает риск развития пневмоторакса, следовательно, таким больным надо ежедневно выполнять рентгенографию грудной клетки. В связи со сложностями обеспечения адекватной оксигенации требуется постоянный мониторинг Spo₂. При изменении клинической картины необходим контроль газового состава крови. Обес­печение целевого объема вентиляции при целевом уровне пикового альвеолярного давления является непростой задачей, выполнение которой связано с опас­ностью развития ауто-ПДКВ, контроль которого обязателен при каждом изменении параметров вентиляции. Следует регулярно оценивать показатели Fi₀₂, уровня ПДКВ, давления плато и среднего давления в дыхательных путях, добиваясь опти­мизации газообмена (табл.).

Восстановление самостоятельного дыхания

Процесс восстановления дыхания после перенесенного ОРДС может растянуться на длительный срок. Фиброз способен нарушить функцию легких на несколько не­дель. Длительное бездействие дыхательных мышц и использование миорелаксан-тов вызывают продолжительную слабость дыхательной мускулатуры. В стадии вы­здоровления (когда Fic-2 ⁼ 0,40, а ПДКВ = 8 см вод. ст. при удовлетворительном уровне Ра₀₂) принудительную вентиляцию прекращают, переходят на поддержку вдо­хов давлением и начинают пробные отключения от респиратора. У больных с ОРДС в стадии выздоровления часто отмечаются высокий дыхательный драйв и низкая растяжимость легких. Поскольку на восстановление дыхания после ОРДС может потребоваться несколько недель, необходимо позаботиться об отдыхе и нор­мальном ночном сне больного.

 Мониторинг при проведений ИВЛ у больных с ОРДС

• Пульсоксиметрия; периодически — анализ газового состава крови
• Центральное венозное давления или давление в легочной артерии
• Симптомы пневмоторакса
• Ауто-ПДКВ
• Дыхательный объем и давление инспираторного плато
• Среднее давление в дыхательных путях

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• ОРДС является гетерогенным поражением легких, когда обнаруживаются участ­ки консолидации, участки спавшихся рекрутируемых альвеол и участки нормаль­ной легочной ткани.
• Дыхательная поверхность легких при ОРДС уменьшена по сравнению с нормой.
• В своем развитии ОРДС проходит две отчетливые фазы; первая представляет собой интенсивный воспалительный ответ, ведущий к повреждению альвеол и эндотелия, повышению проницаемости сосудов н накоплению воды и белка в легких; вторая фаза проявляется выраженным фиброзом легочной ткани.
• При ОРДС можно минимизировать риск повреждения легких, обусловленного ИВЛ, если поддерживать пиковое альвеолярное давление < 30 см вод. ст. и при­менять ПДКВ.
• Применение ИВЛ при ОРДС преследует цель преодолеть шунтирование и выра­женную гипоксемию, снизить работу дыхания и устранить острую дыхательную недостаточность.
• Для предотвращения десинхронизации больного и респиратора необходима фар­макологическая поддержка.
• Для поддержания пикового альвеолярного давления на уровне < 30 см вод. ст. используется малый дыхательный объем (4-8 мл/кг). Частота дыхания ограни­чивается развитием ауто-ПДКВ.'
• В соответствии со стратегией «открытых легких» перед установкой ПДКВ следует выполнить прием рекрутирования альвеол; величину ПДКВ снижают с более высо­ких значений, а не увеличивают до желательной величины с меньшего уровня.
• На ранней стадии ОРДС устанавливают ПДКВ для поддержания рекрутировных альвеол в раскрытом состоянии (10-20 см вод. ст.).

Добавить комментарий