Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Как показано на рис. , увеличение Ра_Со₂ и снижение Ра_Со₂ приводит к повыше­нию внутричерепного давления. Таким образом, целью ИВЛ у больных с повышен­ным ВЧД является нормализация оксигенации и кислотно-основного состояния'. Повышение среднего давления в дыхательных путях у больных с отеком головного мозга может отрицательно повлиять на мозговую перфузию. Повышение альвеоляр­ного давления может привести к росту внутричерепного давления вследствие сни­жения венозного возврата и уменьшения сердечного выброса.

Влияние Ра₀₂, Расо₂ и мозгового перфузионного давления на величину мозгового крово­тока. Заметьте, что при гиперкарбии и гипоксемии мозговой кровоток возрастает и повышается внут­ричерепное давление. В норме мозговой кровоток остается относительно постоянным в широком диапазоне мозгового перфузионного давления (ауторегуляция), но это свойство утрачивается при черепно-мозговой травме (потеря способности к ауторегуляции)

Показания

Показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой перечислены в табл. 16-2. Самой частой причиной перевода пациента на ИВЛ является центральное угнетение дыхания в результате травмы. У таких больных функция легких остается практичес­ки нормальной, поэтому ИВЛ проводится без особых трудностей и по обычным пра­вилам. ИВЛ может быть показана также больным с сопутствующими повреждениями позвоночника, груди и живота. ИВЛ под положительным давлением может потребо­ваться для лечения нейрогенного отека легких. И наконец, некоторые виды терапии, применяемые для лечения черепно-мозговой травмы в остром периоде (например, терапия барбитуратами, седативными препаратами и миорелаксантами) могут приве­сти к угнетению дыхания и потребовать проведения ИВЛ.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

Клиническая картина

Повышение ВЧД может проявиться нарушениями паттерна дыхания, такими как дыхание Чейна-Стокса, центральной нейрогенной гипервентиляцией, а при тяже­лой травме может развиться апноэ. Признаками компрессии ствола мозга (так назы­ваемого транстенториального вклинения) служат расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, ригидность (децеребрация, декортикация), а также сердечно­сосудистый коллапс.

Нейрогенный отек легких

Острая черепно-мозговая травма и повышение ВЧД могут привести к возникнове­нию нейрогенного отека легких (НОЛ). НОЛ является некардиогенным отеком и клинически не отличается от ОРДС. НОЛ сопровождается уменьшением функцио­нальной остаточной емкости и растяжимости легких, а также появлением легочного шунта и гипоксемии. Лечение нейрогенного отека легких проводится по тем же прин­ципам, что и лечение ОРДС другой этиологии, включая оксигенотерапию и ПДКВ.

Лечение

Лечение больного с черепно-мозговой травмой включает в себя устранение гемо-динамических и дыхательных расстройств. Методы коррекции ВЧД кратко сумми­рованы в табл. 16-1. Для поддержания нормального ЦПД очень важно контролиро­вать уровень артериального давления. Главной целью вентиляционной поддержки является обеспечение адекватных уровней Рао₂ и Расо₂- Необходимо избегать чрез­мерного роста среднего давления в дыхательных путях, так как сопутствующие ему снижение венозного возврата (приводящее к повышению ВЧД) и уменьшение сер дечного выброса (приводящее к снижению САД) отрицательно сказываются на ЦП, В прошлом респираторная поддержка больных с черепно-мозговой травмой об зательно выполнялась в режиме преднамеренной гипервентиляции. Однако был доказано, что такой подход не способствует росту выживаемости больных, поэто в настоящее время проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции не рекомендуете При остром и резком повышении внутричерепного давления на этапе до начала ос­новной терапии допускается временная гипервентиляция, после чего уровень Щ ледует постепенно поднять до нормы. Быстрое повышение Расо₂ недопустимо опасности подъема ВЧД. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции головной мозг быстро приспосабливается к изменениям Ра_Со₂^ив течение 4-6 ч воз­никает новое устойчивое состояние. Хотя в настоящее время ятрогенная гипервен­тиляция не рекомендуется, еще опаснее пермиссивная гиперкапния, так как она мсожет сопровождаться опасным повышением внутричерепного давления.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 25 сентября 2013

ЦЕЛИ

1.Описать влияние ИВЛ на состояние больного с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

2. Дать определение нейрогенного отека легких.

3. Обсудить показания к ИВЛ, параметры вентиляции, правила мониторинга и осо­бенности восстановления самостоятельного дыхания у больных с ЧМТ.

4. Описать методику проведения апнойного теста.

ВВЕДЕНИЕ

Черепно-мозговая травма и обусловленная ею неврологическая дисфункция час­то встречаются в Соединенных Штатах Америки и других развитых странах. Вы­сокая инвалидность и летальность при этом поражении обусловлена острым оте­ком моэга и другими объемными процессами, увеличивающими внутричерепное давление. Механизм повреждения головы, как правило, является травматическим* Правда, сходные клинические проявления могут наблюдаться также после опера­ций на головном мозге (например, после трепанации черепа и резекции опухоли) или при неврологических или внутренних (например, сосудистые поражения го­ловного мозга, постреанимационная гипоксия, печеночная недостаточность) забо­леваниях.

Патологическая физиология

Череп является жесткой оболочкой, поэтому увеличение объема его содержимого неизбежно сопровождается повышением внутричерепного давления. Отношение между внутричерепным объемом и внутричерепным давлением (ВЧД) описывают кривой церебральной растяжимости (рис. 16-1). Хотя незначительное увеличение объема внутричерепных структур не приводит к росту ВЧД, дальнейшее возраста­ние объема сопровождается выраженным повышением ВЧД. При высоком ВЧД моз­говой кровоток снижается и возникает гипоксия мозга. При значительном увеличе­нии ВЧД набухающая ткань головного мозга выпячивается через намет мозжечка и сдавливает ствол мозга. Лечение черепно-мозговой травмы в основном сводится к предупреждению внутричерепной гипертензии.

Кривая церебральной растяжимости, показывающая соотношение внутричереп­ного давления и внутричерепного объема. В норме (при низком внутричерепном объеме) небольшой отек или набухание головного моз­га не приводит к повышению внутричерепного давления. Однако, начиная с некоторого значе­ния, усугубление отека мозга приводит к быст­рому нарастанию внутричерепного давления

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяют как разницу между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением:

ЦПД = САД -ВЧД.

В норме ВЧД не превышает 10 мм рт. ст., а САД равно приблизительно 90 мм рт. ст. Следовательно, в норме ЦПД составляет более 80 мм рт. ст. Если ЦПД опускается ниже 60 мм рт. ст., то прогноз, как правило, становится неблагоприятным. У больньдх с острой черепно-мозговой травмой необходимо часто измерять ВЧД. ЦПД уменьшается либо вследствие снижения САД, либо вследствие повышения ВЧД. Таким образом, лечение, направленное на снижение САД (например, вентиля­ция под положительным давлением, введение диуретиков, вазодилататоров) снижает и ЦПД, в то время как лечение, направленное на снижение ВЧД (пшервентиляция, введение маннитола) способствует повышению ЦПД. Нормальный физиологический  ответ на острое повышение внутричерепного давления заключается в повышении артериального давления и возникновении брадикардии. Такая реакция называется «ответ Кушинга».

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

Мониторинг

Мониторинг у пациента с грудной травмой во многих отношениях схож с монито­рингом любого больного, которому выполняется ИВЛ (табл. 15-3). Для больных с грудной травмой больше, чем для других, характерна утечка воздуха, поэтому сле­дует регулярно контролировать признаки утечки. При любом ухудшении состояния больного с травмой груди, которому проводится ИВЛ, следует прежде всего поду­мать о развитии пневмоторакса. Больных с грудной травмой вентилируют при тех минимальных значениях пикового альвеолярного давления и ПДКВ, которые обеспечивают адекватную артериальную оксигенацию. Следует избегать развития ауто-ПДКВ. У больных этого профиля часто развиваются тромбоэмболия легочной артерии, что следует иметь в виду при неожиданном ухудшении их состояния. Как и у больных хирургического профиля, у пациентов с грудной травмой во время ИВЛ нередко отмечается задержка жидкости, приводящая к шунтированию крови и снижению ра­стяжимости легких. При длительной ИВЛ требуется усиленное питание для обес­печения регенерации и восстановления самостоятельного дыхания. 

Параметры мониторинга ИВЛ у больных с травмой груди

• Пневмоторакс и утечка воздуха
• Ауто-ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях
• Пиковое альвеолярное давление
• Эмболия легочной артерии
• Водно-электролйитный баланс
• Нутриционный статус

Восстановление самостоятельного дыхания

Отключение больного с травмой грудной клетки от респиратора во многих случаях

может быть выполнено довольно рано, особенно если ИВЛ применяется после опе­рации по поводу проникающего ранения грудной стенки. Большинство таких боль­ных не страдают хроническими сердечно-легочными заболеваниями и при отсут­ствии сопутствующей патологии (например, черепно-мозговой травмы или ОРДС), обычно выздоравливают быстро. Больным с тяжелыми ушибами легких и ОРДС требуется длительная ИВЛ, причем течение патологии может осложниться легоч­ной инфекцией, эмпиемой, сепсисом и эмболией легочной артерии, У некоторых больных бывает очень трудно восстановить самостоятельное дыхание, особенно если у них возникают полиорганная недостаточность и дефицит питания. Подобным па­циентам часто требуется долгий курс восстановления дыхания с многочисленными пробными отключениями от аппарата. Кроме того, отключение от аппарата может оказаться затруднительным у больных с тяжелой травмой грудной стенки и повреж­дением диафрагмы. Если попытки восстановления дыхания оказываются неэффек­тивными, необходимо продолжить лечение травмы и ее осложнений, сопутствую­щих заболеваний и расстройств, обеспечить санацию трахеобронхиального дерева, полноценное питание, укрепление и тренировку дыхательных мышц (периодичес­кие отключения от респиратора и сеансы самостоятельного дыхания, не доводящие до утомления).

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Травма груди может быть либо тупой, либо проникающей.
• Показаниями к ИВЛ при грудной травме относятся флотация грудной стенки, боль в груди, требующая введения массивных доз наркотических анальгетиков, приводящих к угнетению дыхания, состояние после торакотомии, нестабильность гемодинамических показателей, тяжелая сопутствующая травма.
• Флотация грудной стенки не является абсолютным показанием к переводу боль­ного на ИВЛ.
• При травме груди часто возникают тяжелые повреждения легких.
• У больных с травмой груди частым осложнением ИВЛ является утечка воздуха.
• ИВЛ в большинстве случаев грудной травмы является кратковременной, а вос­становление дыхания происходит быстро.
• Если у больного с травмой груди развивается ОРДС, то проведение ИВЛ стано­вится весьма сложным, а восстановление самостоятельного дыхания часто ока­зывается длительным и трудным.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

Показания

Показания к ИВЛ у больных с травмой груди перечислены в табл. 15-1. Ни одно из них не является абсолютным, и решение в каждом случае определяется степенью дыхательной недостаточности. Флотирующий перелом ребер с парадоксальными движениями грудной стенки раньше считали абсолютным показанием к ИВЛ под положительным давлением. Однако в настоящее время.многие случаи флотирую­щих переломов ребер эффективно лечат без интубации трахеи и искусственной вен­тиляции легких. Частым осложнением грудной травмы является ОРДС, который может развиться и и без сопутствующего ушиба легких. Если течение травмы груди осложнилось ОРДС, то его лечение не отличается от лечения ОРДС, вызванного любой иной причиной. Одной иа главных задач в лечении больных с грудной трав­мой является устранение боли. Если для устранения боли используются большие дозы наркотических анальгетиков, то может развиться угнетение дыхания, требую­щее проведения ИВЛ. Для того чтобы избежать угнетения дыхания на фоне лече? ния боли, используют эпидуральное введение наркотических анальгетиков, аналь­гезию, управляемую больным, а также блокаду межреберных нервов.

Показания к ИВЛ у больных с грудной травмой

• флотирующие переломы грудной (Слетки с парадоксальным движением грудной стен­ки, тахипноэ, гипоксемией, гиперкарбией
• Ушиб легких с тахипноэ и тяжелой гипоксемией (Ра^ < 60 мм рт. ст.) при дыхании 100 %-м кислородом
• Переломы ребер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, требующим для купирования больших доз наркотических анальгетиков
• Послеоперационный период после торакотомии
• Гемодинамические расстройства, особенно при низком дыхательном резерве (напри­мер, при гипоксемии и тахипноэ)
• Тяжелые сопутствующие поражения (например, травма сердца)

Параметры вентиляции

Рекомендации по настройке стартовых параметров вентиляции у больных с трав­мой груди перечислены в табл. 15-2. Сначала используется принудительная ИВЛ, управляемая по объему или подавлению. Поддержка вдохов давлением в качестве исходного метода вентиляции обычно не применяется. На начальном этапе вентиляции многим больным показана седация, а некоторым требуется тотальная миорелаксация.

Алгоритм искусственной вентиляции легких при травме грудной

Уровень оксигенации зависит от Fi₀₂, ПДКВ и степени легочной дисфункции. Вначале Fi₀₂ устанавливают равной 1,0, а затем под контролем пульсоксиметрии титруют до того минимального уровня, при котором поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови. Стартовый уровень ПДКВ устанавливают равным 5 см вод. ст. Если у больного имеет место значительная баротравма (например, под­кожная эмфизема, пневмоторакс, поступление воздуха по плевральным дренажам), то начальное значение ПДКВ устанавливают на уровне 0 см вод. ст. Если у больного присутствует значительный легочный шунт, можно попробовать немно­го увеличить ПДКВ. Однако у больных с травмой груди надо соблюдать известную осторожность, повышая давление в дыхательных путях, так как возможно развитие баротравмы. На фоне повышенного ПДКВ кровопотеря часто сопровождается рез­ким ухудшением гемодинамических показателей. Кроме того, у больных с сопут­ствующей черепно-мозговой травмой повышение ПДКВ может привести к росту внутричерепного давления. При одностороннем ушибе легкого повышать уровень

ПДКВ также следует с осторожностью. В таких случаях высокое давление в конце выдоха может привести к перераспределению крови из участков с высокой растя­жимостью в участки с низкой растяжимостью, то есть в невентилируемые альвеолы, что увеличивает фракцию шунта и углубляет гипоксемию. При одностороннем ле­гочном поражении положение на боку (здоровое легкое внизу) может принести боль­ному больше пользы, чем увеличение ПДКВ.

При ИВЛ, управляемой как по давлению, так и по объему, давление плато следует удерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. У больных с грудной травмой при удовлет­ворительной растяжимости легких (например, после торакотомии) и пиковом альвео­лярном давлении ниже 30 см вод. ст. можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг. Больным с ушибом легких и ОРД С для поддержания пикового альвеоляр­ного давления меньше 30 см вод. ст. может потребоваться дыхательный объем 4— 8 мл/кг. Часто адекватной оказывается частота вентиляции от 10 до 20 в 1 мин. Для достижения желаемого уровня Ра_Со₂ можно увеличивать частоту дыхания, но при этом возможно нарастание ауто-ПДКВ. Больные с грудной травмой обычно неплохо пере­носят пермиссивную гиперкапнию при отсутствии сопутствующей черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. При ИВЛ, управляемой по объему, как правило, задают инспираторный поток, обеспечивающий время вдоха не более 1 с. При ИВЛ, управляемой по давлению, обычно задают время вдоха, равное 1 с. Для улучшения распределения вдыхаемого газа в легких, если это возможно, выбирается убывающий поток вдоха (нисходящая форма кривой потока).

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 24 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Обсудить клинические проявления тупой и проникающей травм груди.
• Рассмотреть особенности настройки параметров вентиляции при грудной травме.
• Описать мониторинг во время ИВЛ у больных с травмой груди.
• Обсудить принципы восстановления самостоятельного дыхания после ИВЛ, про­водимой в связи с травмой груди.

ВВЕДЕНИЕ

В развитых странах травма груди встречается довольно часто. Хотя грудная стенка обладает большой устойчивостью к травмам и может выдержать большие нагрузки без повреждения внутренних органов, все же травма груди является частым показа­нием к интенсивной терапии и ИВЛ. В отличие от других патологических состояний, требующих искусственной вентиляции легких (например, ХОБЛ), пострадавшие с грудной травмой, как правило, молоды и не страдают сопутствующими заболе­ваниями.

Тупая травма груди

При тупой травме груди внешние признаки повреждения грудной стенки нередко отсутствуют. К клиническим проявлениям тупой травмы относятся переломы, ушиб легкого, повреждения трахеобронхиального дерева, повреждения миокарда и сосу­дов, разрыв пищевода и повреждения диафрагмы. Переломам могут подвергаться ребра, грудина, позвонки, ключицы и лопатки. Чаще всего встречаются переломы ребер. Переломы ребер без флотации грудной стенки вызывают боль, приводящую к снижению подвижности грудной стенки, ателектазу и гипоксемии вследствие на­рушения вентиляционно-перфузиоииого отношения. Изолированные переломы ре­бер практически никогда не служат показанием к ИВЛ, если при этом нет других повреждений, например ушиба легкого. Флотация грудной стенки — это утрата ее целостности и стабильности, которая возникает при множественных переломах ре­бер. Флотация часто сопровождается значительными дыхательными расстройства­ми вследствие повреждения паренхимы легких, низкой эффективности расширения грудной стенки из-за парадоксального характера ее движений, а также из-за боли, что в совокупности приводит к гиповентиляции. До недавнего времени первичной стабилизации флотирующей грудной стенки добивались, применяя искусственную вентиляцию под положительным давлением с ПДКВ. В наше время многим боль­ным с флотирующими переломами грудной клетки удается помочь, не прибегая к интубации трахеи и ИВЛ. Отчасти такой подход стал возможен благодаря эффек­тивному устранению боли и туалету трахеобронхиального дерева. В последние годы общепринятым является мнение о том, что ИВЛ показана только тем больным, у которых флотация грудной стенки сочетается хотя бы с одним из следующих об­стоятельств: шоком, закрытой черепно-мозговой травмой, показаниями к немедлен­ной операции, тяжелым нарушением функции легких или нарастающей дыхатель­ной недостаточностью.

Ушиб легкого возникает, как правило, при тяжелой тупой травме груди, когда происходит пропитывание кровью и ее белками легочного интерстиция и альвеол. По клиническим проявлениям и требуемым лечебным мероприятиям ушиб легка-го напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Однако, в отличие от ОРДС, ушиб легкого может быть локальным. При локальном ушибе легкого повы­шение среднего давления в дыхательных путях (например, ПДКВ) может привес­ти к парадоксальному снижению артериальной оксигенации вследствие перемеще­ния крови из нормальных участков легкого в поврежденные, что увеличивает фрак­цию шунта. При небольших или умерено выраженных ушибах легкого необходимости в интубации трахеи может не возникнуть, а гипоксемия успешно устраняется дыханием через лицевую маску в режиме СРАР обогащенной кислоро­дом газовой смесью.

Повреждения трахеобронхиального дерева чаще всего происходят на уровне тра­хеи или разветвлений главных бронхов. Незначительными повреждения, не приво­дящие к развитию пневмоторакса, обычно заживают без специального лечения. Трахеобронхиальные повреждения, при которых возникает массивная утечка воздуха и развивается пневмоторакс, требуют хирургического лечения. Больным с повреж­дениями трахеи и бронхов после операции может потребоваться ИВЛ, особенно если присутствуют другие поражения, приводящие к нарушению работы легких.

Повреждение миокарда, возникающее при тупой травме груди, как правило, но­сит характер ушиба. Ушиб миокарда может проявиться аритмиями, но сердечная недостаточность развивается редко. Ушиб миокарда редко становится показанием к ИВЛ, если нет других травм, например множественных переломов ребер или ушиба легких. Повреждения внутригрудиых сосудов проявляются значительной гипотен-зией и требуют Экстренного хирургического вмешательства. Больные с множествен­ной травмой груди обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Повреждения диафрагмы при тупой грудной травме представляют собой исклю­чительную редкость и почти всегда требуют хирургического вмешательства. Боль­ные с травмами диафрагмы после операции обычно нуждаются в длительной ИВЛ, а восстановление у них самостоятельного дыхания бывает связано со значительными трудностями.

Проникающие ранения груди

Проникающие травмы груди могут привести к ранениям легких, сердца и/или сосу­дов и почти всегда требуют экстренного хирургического вмешательства. Если про­никающая травма груди сочетается с напряженным пневмотораксом и/или со зна­чительной кровопотерей, то она может представлять непосредственную угрозу для жизни. Напряженный пневмоторакс должен быть немедленно устранен введением дренажа в плевральную полость, и при этом может не понадобиться ИВЛ. Многие проникающие ранения и травмы грудной стенки являются показанием к экстрен­ной операции, а в послеоперационном периоде часто возникает необходимость в длительной ИВЛ.