Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма яичка и придатка. Травма яичка имеет харак­тер закрытого или открытого повреждения. Закрытое по­вреждение придатка и яич­ка возникает как следствие удара или падения с высоты и сопровождается выражен­ным ушибом мошонки. Ма­кроскопические изменения, прослеженные  при  травме яичка, представлены в виде очагового или диффузного кровоизли­яния в паренхиме. Тяжелым видом повреждения принято считать размозжение органа, которое в отдельных наблюдениях приводит к травматической деструкции всей паренхимы яичка. Одной из разновидностей закрытой травмы мошонки является вывих яичка

со смещением его в паховый канал, промежность или под кожу жи­вота и бедра. Симптомы, наблюдаемые при травме органов мошон­ки, однотипны: увеличение придатка и яичка, слияние их в единый воспалительный конгломерат, боль разной интенсивности, озноб и высокая температура тела. В клинической картине травматической болезни, вызванной тяжелым повреждением органов мошонки, от­четливо доминируют проявления шока: интенсивная боль, рвота, судороги, сосудистый коллапс.

В распознавании травмы яичка и придатка имеют значение пра­вильно собранный анамнез, отличительные симптомы и степень их выраженности, результаты ультразвукового исследования мошон­ки, при необходимости повторного, общего и биохимического ана­лиза крови.

Существенную помощь в уточнении характера повреждения органов мошонки, особенно в случаях закрытой травмы, оказыва­ет ультразвуковое мониторное наблюдение [Шолохов В.Н., 1996; Шибаев А.В., 1997; Blaivas М., Sierzenski Р., 2001; MicaJJef М. et al., 2001].

Гематома мошонки на эхограмме имеет вид обширной зоны не­однородной структуры овальной или неправильной формы с до­статочно четким контуром. Выявляются прерывистость белочной оболочки, пропитывание кровью оболочек яичка. На эхограмме травмированное яичко имеет неоднородную структуру, чаще вы­глядит увеличенным, но иногда сохраняет нормальные размеры. В зоне разрыва белочной оболочки контур яичка становится неров­ным [Тиктинский О.Л., 1990; Шолохов В.Н., 1996; Пальмер П.Е.С., 2009; Watson L., Older R.A., 1994; HerbenerT.E., 1996].

Глубокие деструктивные изменения в виде разрушения и отека паренхимы указывают на разрыв или размозжение яичка. Отличи­тельным эхоскопическим признаком травмы яичка является об­наружение жидкости (крови) между его оболочками. Эти призна­ки помогают распознать нарушение целости яичка и в комплексе с клиническими данными определяют показания к оперативному вмешательству.

Практика показывает, что симптомы повреждения скелета, орга­нов брюшной полости, грудной клетки, головного и спинного моз­га у больных с сочетанной травмой, как правило, преобладают над семиотикой повреждения органов мочевой и половой систем [Епишин Н.М. и др., 1998; Zozikov В., 2002]. В связи с этим повреждения наружных половых органов на фоне сочетанной травмы нередко оказываются выявленными с большим опозданием.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Техника формирования вазоэшедидимоанастомоза. Соустье меж­ду семявыносящим протоком и придатком можно сформировать по типу конец в конец или бок в бок. При создании анастомоза конец в конец следует рассечь и иссечь тело придатка. Необходимо подчер­кнуть, что резекция головки придатка функционально более выи­грышна, поскольку в анастомоз вовлекается большое число каналь­цев. Для профилактики рубцового сужения семявыносящего про­тока анастомоз целесообразно осуществлять на шине-протекторе. С этой целью можно использовать мочеточниковый катетер или по­лиамидную трубку соответствующего диаметра. Один конец катете­ра проводят в просвет семявыносящего протока на расстояние 7—10 см, а другой — через вновь сформированное соустье и тело придатка и выводят наружу. В качестве шовного материала следует использовать тонкие нити с длительным сроком рассасывания (викрил, даксон, хромированный кетгут) на атравматичной игле.

В послеоперационном периоде ежедневно промывают катетер теплым 0,25% раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Катетер извлекают из семявыносящего протока на 10—12-е сутки после опера­ции. Формирование анастомоза конец в конец сопряжено с техническими трудностями, обусловленными несоот­ветствием диаметра резецированного придатка яичка крайне малому отвер­стию семявыносящего протока. Фор­мирование анастомоза бок в бок позво­ляет избежать указанных трудностей и сформировать широкое соустье меж­ду придатком и семявыносящим прото­ком.

Продольным разрезом длиной 1— 2 см вскрывают канальцы, расположенные в головке придатка яич­ка. Таким же разрезом вскрывают просвет семявыносящего протока. На шине формируют соустье между протоком и головкой придатка бок в бок. При необходимости на операционном столе выполняют сперматовиаграфию на фоне введения рентгеноконтрастного ве­щества по катетеру в семявыносящие пути. Рентгеновский снимок позволяет оценить степень проходимости семявыносящего протока на всем его протяжении. Успеху операции способствуют манипули­рование тонкими инструментами, использование негрубого шов­ного материала с атравматичными иглами и бережное обращение с тканями.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Эффективность восстановительных операций при посттравма­тическом сужении семявыносящего протока свидетельствует о на­личии резервных возможностей травмированного яичка и целесоо­бразности таких вмешательств.

Технически правильное восстановление проходимости просвета семявыносящего протока является необходимым условием для со­хранения репродуктивной функции у пациентов молодого и средне­го возраста. В тех случаях, когда длина л метального и проксималь­ного концов протока позволяет восстановить его проходимость, допустимо формирование анастомоза конец в конец. Для создания широкого соустья оба конца семявыносящего протока иссекают в косом направлении. Поданным В.Н. Степанова (1964), кетгуго-вая нить, проведенная через анастомоз, способствует профилак­тике сужения просвета семявыносящего протока. Оставленная на 5—7 сут в просвете семявыносящего протока кетгутовая нить уменьшает сроки заживления соустья и делает репарацию в зоне анастомоза морфологически более совершенной, а функциональ­ный результат лечения — хорошим. Грубое повреждение дисталь-ного конца семявыносящего протока, при котором формирование соустья технически невозможно, побуждает к поиску других спосо­бов восстановления его проходимости.

К методам хирургической коррекции травмы семявыносящего протока, позволяющим восстановить репродуктивную функцию яичка, следует отнести вазоэпидидимоанастомоз и вазоорхоана-стомоз. Эти операции были предложены в начале XX столетия В.И. Разумовским (1959) и нашли применение как при лечении по­следствий травмы мошонки, так и во фтизиоурологической прак­тике для коррекции посттуберкулезного стеноза семявыносящего протока. Клинические и экспериментальные исследования пока­зывают, что сперматогенез в яичке после нарушения проходимости семявыносящего протока сохраняется длительно. Головка и хвосто­вой отдел придатка, как известно, имеют разное морфологическое строение. Структура головки придатка представлена множеством эфферентных канальцев, являющихся продолжением канальцев яичка. Эфферентные протоки постепенно сливаются и образуют семявыносящий проток, которым и представлен хвостовой отдел придатка. Из особенностей морфологического строения придатка яичка следует, что травма хвостового отдела приводит к нарушению эвакуации семени из яичка, в то время как повреждение головки может не повлиять на экскреторную функцию.

Исследованиями Korkud-Taksim (1955) и Н. Boeminghaus (1955) (цит. по Резник Б.М., 1972) выделены 3 естественных резервуара се­мени, предназначенные для накапливания и дозревания семенной жидкости: придаток яичка, ампула семявыносящего протока и се­менной пузырек. Главным резервуаром на пути транспорта семени из яичка является придаток. Этим обстоятельством следует объяс­нить тот факт, что вазоорхоанастомоз в значительной мере уступает по своей эффективности вазоэпидидимоанастомозу, поскольку ис­ключает дозревание сперматозоидов в придатке в результате опера­ции. В связи с этим большинство авторов отказались от формиро­вания вазоорхоанастомоза из-за его неэффективности или выпол­няют его в редких случаях, когда создать соустье семявыносящего протока с придатком яичка технически невозможно.

Успеху восстановительной операции, предложенной В.И. Разу­мовским, способствует усовершенствование отдельными авторами некоторых этапов операций. Одни авторы связывают эффектив­ность операции с шовным материалом, используемым для создания анастомоза, другие — с шинированием семявыносящего протока. Существует мнение о целесообразности бесшовного вазоэпидиди-моанастомоза и вазоорхоанастомоза.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Повреждение семенного канатика. Это повреждение встречается преимущественно при комбинированной травме, сопровождается нарушением целости крупных сосудов и массивным кровотечени­ем в окружающие ткани. Изолированная травма семенного канати­ка без повреждения мошонки и ее органов наблюдается редко. Как и травма мошонки, повреждение сосудов семенного канатика мо­жет быть открытым и закрытым. Гематома быстро распространяет­ся по клетчатке на соседние органы и ткани.

Повреждение семенной артерии или вены сопровождается кро­воизлиянием в полость мошонки, в которой формируется обшир­ная гематома. В отдельных случаях гематома достигает гигантского размера, плотно окутывая и сдавливая яичко от нижнего полюса до поверхностного кольца пахового канала.

Легкая травма семенного канатика клинически проявляется в виде ушиба с умеренным кровоизлиянием в окружающие ткани и незначительным отеком мошонки.

Выбор тактики лечения определяется характером полученной травмы и тяжестью возникших осложнений. В экстренном опе­ративном вмешательстве нуждаются пациенты с состоявшимся кровотечением в полость мошонки и обширным кровоизлиянием в окружающие ткани, поскольку рассчитывать на рассасывание такой гематомы нельзя. Своевременная эвакуация жидкой крови и сгустков, перевязка кровоточащих сосудов и дренирование опе­рационной раны являются профилактикой гнойно-септических осложнений травмы семенного канатика. Умеренно выраженные симптомы кровотечения допускают консервативное лечение травмы семенного канатика. Таким больным показан постельный режим, необходимы суспензорий, пузырь со льдом на область поражения, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Об эффек­тивности консервативного лечения судят по отсутствию признаков увеличения гематомы, отека мошонки, интоксикации. С 3—5-х су­ток целесообразно проведение физиотерапевтических процедур.

Открытая травма семенного канатика нередко сопровождает­ся интенсивным кровотечением, источником которого являются семенная артерия или гроздевидное венозное сплетение. Большое количество оформленных кровяных сгустков в ране — признак по­вреждения сосуда крупного калибра. По мере увеличения объема гематомы кровотечение приостанавливается вследствие сдавления просвета поврежденного кровеносного сосуда сгустками крови. Об этом следует помнить, чтобы выявить источник потенциального кровотечения в ходе операции и тем самым предотвратить повтор­ную геморрагию в послеоперационном периоде.

Другим осложнением открытого повреждения семенного кана­тика является травма семявыносящего протока, которая в отдель­ных наблюдениях остается невыявленной. В целости протока необ­ходимо удостовериться во время операционной ревизии раны, про­изводимой в связи с острым кровотечением. Практика показывает, что травма семявыносящего протока может остаться незамеченной; она обнаруживается только в отдаленном периоде в связи с появив­шимися признаками расстройства репродуктивной функции.

Хирургическая коррекция возникшего осложнения травмы се­менного канатика возможна как в процессе первичного оператив­ного вмешательства, так и через несколько лет после травмы.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

При проведении антибактериальной терапии следует применять 2—3 препарата разных фармакологических групп. Выраженный эффект наблюдается при одновременном использовании полу­синтетических пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов. У больных с осложненной травмой мошонки хорошо себя зареко­мендовали разные комбинации таких антибиотиков, как ампицил­лин, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин (таваник). Кроме антибактери­альных препаратов указанных групп, достаточно эффективными являются аминогликозиды и в первую очередь амикацин. Рацио­нально подобранный режим антибактериальной терапии, адекват­ные разовые и суточные дозы препаратов, вводимых внутримышеч­но и внутривенно, быстро купируют острое воспаление в мошонке и ее органах.

Повышению эффективности лечения способствует противо­воспалительная, патогенетическая и инфузионная терапия. В ком­плексном лечении травматического орхоэпидидимита хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные пре­параты (диклофенак по 5 мл в/м 1 раз в сутки в течение 5—7 дней), пред ни зол он по 5 мг 4 раза в сутки (20 мг). Эти препараты целе­сообразно использовать до полного рассасывания воспалительно­го инфильтрата в мошонке и придатке яичка. Продолжительность противовоспалительной терапии составляет 2—3 нед.

С целью улучшения микроциркуляции в очаге воспаления на­значают трентал (5 мл внутривенно) и гепарин. Гепарин — антикоа­гулянт прямого действия, дает выраженный противовоспалитель­ный эффект, способствует рассасыванию отека в тканях. Препарат вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида в суточной дозе 25 тыс. ЕД.

У больных с гнойной интоксикацией, обусловленной упорным течением орхоэпидидимита, ощутимый клинический эффект на­ступает при проведении 2—3 сеансов лечебного плазмафереза.

Орхоэпидидимит часто осложняется воспалением семенного канатика, однако степень выраженности фуникулита у больных с травмой мошонки разная. Клинически умеренные проявления фуникулита, наблюдаемые после травмы яичка, быстро регресси­руют на фоне антибактериальной терапии. Гнойный фуникулит с выраженным утолщением семенного канатика значительно отя­гощает травму яичка. Клинически он характеризуется упорством течения, резистентностью к антибактериальной терапии и являет­ся одним из показаний к удалению травмированного яичка вме­сте с воспалительно-измененным семенным канатиком. В таких случаях оперативный доступ расширяют и разрез кожи мошонки продлевают вверх, в сторону пахового канала, параллельно пу­партовой связке. Под контролем желобоватого зонда, введенного в поверхностное кольцо пахового канала, производят вскрытие передней стенки последнего. Семенной канатик берут на резино­вую держалку, потягивая за которую выделяют его до глубокого кольца пахового канала. В этом месте семенной канатик дважды перевязывают кетгутом и пересекают над лигатурой. Яичко вместе с семенным канатиком удаляют одним блоком. Целость пахового канала восстанавливают по одному из принятых в хирургии спосо­бов (Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского), укрепляющих его переднюю стенку.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Лечение обширной травмы мошонки, когда оба яичка обнаже­ны и висят на семенных канатиках, включает первичную хирур­гическую обработку, после которой рану покрывают асептической повязкой. По мере стихания воспалительного процесса лоскуты мошонки постепенно растягиваются, плотно охватывая оба яичка. В случае обширного травматического дефекта мошонки на меди­альной поверхности бедра формируют подкожный карман, в кото­рый укладывают оба яичка. Через 2—3 мес после оперативного вме­шательства восстанавливают собственно мошонку, используя для этого ранее подготовленный лоскут кожи бедра.

Таким образом, своевременно выполненное в необходимом объ­еме оперативное вмешательство является профилактикой тяжелых инфекционных осложнений открытой травмы мошонки.

В редких наблюдениях открытая травма мошонки сопровожда­ется истечением мочи из раны вследствие нарушения целости мо­чеиспускательного канала. Такие больные нуждаются в экстренном отводомии мочи с помощью постоянного уретрального катетера иди надлобкового дренирования мочевого пузыря путем троакар-ной или оперативно выполненной цистостомии. Выбор способа дренирования зависит от степени наполнения мочевого пузыря, технических навыков хирурга и общего состояния больного. Более безопасной следует считать оперативно выполненную цистосто-му, практически исключающую случайное повреждение брюшины и петель кишечника.

Клиническое течение открытой травмы мошонки часто ослож­няет орхоэпидидимит с выраженными местными и общими прояв­лениями острого воспаления придатка яичка. У таких больных ярко выражены симптомы гнойной интоксикации: высокая температу­ра тела (39—40°С), озноб, общая слабость, адинамия. В отдельных наблюдениях на фоне проводимой антибактериальной терапии острое воспаление в придатке яичка, нередко гнойное, приобрета­ет торпидное течение и поэтому длительное время клинически не разрешается. В таких случаях следует вовремя ставить показания к оперативному вмешательству. Хирургическая санация очагов гнойного воспаления в придатке яичка позволяет сохранить яичко как функционирующий орган, что имеет практическое значение для лиц репродуктивного возраста.

Целесообразно отметить особенности техники эпидидимэктомии. Из мошоночного доступа яичко с придатком выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Удаление воспалительно из­мененного придатка начинают с выделения семявыносящего про­тока из элементов семенного канатика. Этот этап операции следует выполнять с осторожностью, чтобы не повредить сосуды яичка. Се-мявыносящий проток, отделенный от сосудов и нервов, пересекают несколько ниже поверхностного кольца пахового канала. Прокси­мальный конец протока перевязывают кетгутом и смазывают рас­твором йода. Поскольку головка придатка расположена близко к сосудам, питающим яичко, и соприкасается с ними, выделение придатка целесообразно начать с хвостового отдела. Этот техниче­ский прием позволит избежать повреждния артериальных сосудов и предотвратить развитие атрофии яичка. При таком подходе по мере выделения придатка от хвостового отдела к его головке ве­роятность повреждения отдельных ветвей сосудов яичка незначи­тельная. Для мобилизации придатка удобно использовать ножницы с изогнутыми браншами, с помощью которых острым путем отде­ляют хвостовой отдел от нижнего полюса яичка. Для облегчения выделения придатка потягивают за культю семявыносящего протока, которая непосредственно переходит в хвостовой отдел. По мере приближения к воротам яичка усиливают визуальный контроль, чтобы не повредить сосуды. Отделение тела и головки придатка от яичка осуществляют тупо с помощью влажного марлевого тупфера. Если тело придатка близко прилежит к сосудам яичка, то вначале целесообразно мобилизовать хвостовой отдел и головку. Потяги­вая за хвостовой отдел и головку придатка, тупо отделяют тело от яичка, не повреждая сосуды. Для предупреждения развития воспа­лительного инфильтрата в мошонке необходимо полностью иссечь оболочки яичка. Опыт показывает, что оболочки яичка являются источником реактивного воспаления вокруг яичка, для устранения которого возникает необходимость в повторном вмешательстве. Яичко, оставшееся после удаления придатка, как бы повисает на сосудах и нервах семенного канатика. Благоприятное течение по­слеоперационного периода во многом зависит от скрупулезно вы­полненного гемостаза в зоне всего оперативного вмешательства. Яичко укладывают в мошонку, обращая внимание на отсутствие перекрута семенного канатика. Полость мошонки дренируют дву­мя резиновыми выпускниками или силиконовой трубкой. Края операционной раны послойно ушивают узловыми швами, лучше с использованием хромированного кетгута. Кожные швы завязы­вают на марлевом валике, смоченном в спирте. Швы закрывают асептическими салфетками, мошонке придают возвышенное поло­жение с помощью суспензория.