Внедрение в практику радикальной резекции мочеиспускательного канала позволяет восстановить анатомическую целость уретры и существенно улучшить функциональные исходы хирургического лечения Рубцовых стриктур перепончатой и простатической ее частей. В связи с этим следует остановиться на основных этапах резекции мочеиспускательного канала при посттравматических стриктурах заднего отдела уретры. Как было отмечено выше, существенный вклад в разработку и внедрение в практику резекционного способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами мочеиспускательного канала принадлежит В.И. Русакову. Опираясь на собственный опыт работы с этим контингентом больных, автор определил особенности техники операции, которые имеют принципиальное значение для достижения хорошего функционального исхода лечения. Основные этапы восстановительной операции при травматических сужениях задней уретры представлены на рис. 4.8 [Русаков В.И., 1991].
Техника операции. Оперативное вмешательство производят одновременно из двух доступов: промежностного и надлобкового. Больного укладывают на операционный стол в положение для промежностного камнесечения. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря, после чего через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят буж (18—21 Ch) до места сужения. Доступ к задней уретре должен быть широким, позволяющим уверенно манипулировать на промежности и избежать интраоперационных осложнений. Этим требованиям отвечает пикообразный разрез, который начинают у корня мошонки и симметрично продлевают в направлении седалищных бугров (см. рис. 4.8, а). Послойно рассекая ткани промежности, выделяют луковично-губчатые мышцы одним блоком с мочеиспускательным каналом, не нарушая их целостности. Буж служит хорошим ориентиром при выраженных рубцово-спаечных изменениях тканей вокруг уретры, облегчая мобилизацию уретры при повторных вмешательствах. По мере отделения уретры вместе с луковично-губчатыми мышцами от окружающих органов необходимо иссекать рубцовые ткани. Уретру следует мобилизовать до стриктуры (5—7 см) и одновременно освободить переднюю стенку мочеиспускательного канала от пещеристых тел на протяжении 2—3 см. После выделения уретры резецируют рубцово-суженную часть мочеиспускательного канала в пределах неизмененных тканей. Длина проксимального и дистального концов уретры должна быть достаточной для формирования широкого соустья без натяжения швов. Мобилизация уретры у больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в промежности всегда сопряжена с риском травмы прямой кишки, поэтому освобождение уретры от окружающих тканей следует осуществлять под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, что позволит избежать вскрытия кишечного просвета. Травма прямой кишки — наиболее опасное осложнение операции, которое может возникнуть в ходе мобилизации уретры.
Рубцовое поражение простатической части мочеиспускательного канала требует радикального иссечения фиброзно-измененных тканей с целью создания широкого канала внутри предстательной железы, свободно пропускающего палец или металлический буж (см. рис. 4.8, б, в). У больных с выраженной рубцовой деформацией внутреннего отверстия мочеиспускательного канала необходимо чреспузырное иссечение рубцово-измененныхтканей с тщательным гемостазом. Это позволит создать анастомоз с широким просветом и предотвратить рубцовое сужение соустья. Резекция рубцово-измененной уретры является необходимым условием достижения хорошего функционального результата восстановительной операции. Анастомоз между дистальным и проксимальным концами уретры формируют на силиконовой трубке узловыми швами, используя нити с длительным сроком рассасывания (викрил). Пузырный конец трубки выводят через рану мочевого пузыря над лоном. В процессе формирования соустья между дистальным и проксимальным концами уретры, расположенным глубоко в простатическом канале, В.И. Русаков использует иглы Склифосовского, специально модифицированные для выполнения уретропластики. Такие иглы позволяют соединить оба конца уретры независимо от локализации сужения в простатическом отделе.
Для восстановления проходимости мочеиспускательного канала в простатическом отделе достаточно 7—9 отдельных швов, узлы которых следует подавать к стыку двух концов уретры, постепенно формируя соустье на силиконовой трубке (см. рис. 4.8, ё). Мочевой пузырь дренируют по цистостоме. Отток из раны промежности обеспечивают с помощью резиновых выпускников (1—2 сут).
Эффективность радикальной резекции рубцовой стриктуры перепончатой и простатической частей уретры зависит как от скрупулезного выполнения каждого из этапов восстановительной операции, так и от особенностей послеоперационного ведения больного. Важным условием для благоприятного течения послеоперационного периода являются постоянный отток мочи из мочевого пузыря и противовоспалительная терапия, что предотвращает несостоятельность шва вновь созданного уретрального анастомоза. Отток мочи обеспечивается активной аспирацией по цистостоме, проводимой с первых суток после операции специальным аппаратом. Удаление силиконовой трубки из уретры допустимо не ранее 7— 10-х суток после операции.
Консервативная терапия в послеоперационном периоде направлена на подавление мочевой инфекции, детоксикацию организма, повышение местного и общего иммунитета и улучшение репаративных процессов в зоне вмешательства. Комбинированная антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов и аминогликози-дов оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие в очаге воспаления и является профилактикой острого пиелонефрита. Сильное противовоспалительное действие оказывает метилурацил, который назначают энтерально по 0,5 г 3—4 раза в сутки. Метилурацил стимулирует эпителизацию в анастомозе, способствуя заживлению операционной раны.
