Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Опишите гормональные аспекты эрекции.

Нейротрасмиттеры, выделяющиеся под влиянием нервных стимулов, противо­действуют тоническому сокращению гладких мышц, опосредованному норадрена-лином, эндотелином и другими вазоконстрикторными факторами. Наиболее важная роль среди сосудорасширяющих факторов принадлежит оксиду азота (NO) и про-стагландину Е1 (ПГЕ1). NO выделяется не только нервами, но и эндотелиальными клетками; поэтому для поддержания эрекции необходима интактность эндотелия.

NO повышает уровень циклического гуанозиямонофосфата (цГМФ) в клетках и снижает концентрацию в них кальция, что нарушает взаимодействие актиновых и миозиновых волокон, приводя к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов.

Каким образом расширение сосудов приводит к эрекции?

В двух пещеристых телах полового члена содержатся миллионы мельчайших по­лостей (лакун), каждая из которых выстлана гладкомышечными клетками. При рас­ширении глубокой и извитых артерий полового члена и расслаблении гладкомы­шечных стенок лакун (под действием нейротрансмиттеров) они переполняются кро­вью. Это приводит к сдавлению сосудов, расположенных между стенками лакун и плотной соединительнотканной капсулой, окружающей пещеристые тела, что бло­кирует отток венозной крови из полового члена и вызывает его набухание и ригид­ность. Нарушение этого механизма, приводящее к свободному оттоку венозной кро­ви из пещеристых тел, - одна из неустранимых причин эректильной дисфункции.

Какие нервы и нейромедиаторы участвуют в регуляции эрекции?

В регуляции эрекции принимают участие, по меньшей мере, три нейроэффекторных системы. Адренергические медиаторы, как правило, препятствуют эрекции; холинергические медиаторы, а также те, эффект которых не устраняется ни адрено-, ни холиноблокаторами, напротив, усиливают ее.

• Симпатические нервы (через а-адренорецепторы) суживают глубокую и изг витые артерии, сокращая их гладкомышечные стенки.
• Парасимпатические нервы (через холинергические рецепторы) ингибируют адренергические волокна и стимулируют не-адренергические нехолинергические волокна.
• Медиаторы неадренергических нехолинергических волокон (NO, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), простагландины (ПГ) и другие эндотелиальные факторы расширяют глубокую и извитые артерии, расслабляя их гладкомышечные стенки.

Как происходит прекращение эрекции?

Прекращение эрекции обусловлено действием фосфодиестеразы-5 (ФДЭ-5), ко­торая уменьшает уровень цГМФ в клетках. Поэтому в лечении эректильной ди­сфункции используют средства, ингибирующие ФДЭ-5 - силденафил, варденафил и тадалафил (см. далее).

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Что такое импотенция?

Классическое определение импотенции - неспособность достижения и поддер­жания эрекции, достаточной для осуществления полового акта, более, чем при 50% попыток. Чаще вместо импотенции используют термин эректильная дисфункция.

Нарушены ли при эректильной дисфункции другие половые функции?

Большинство мужчин с эректильной дисфункцией сохраняют способность к эя­куляции. Импотенция иногда связана с приемом некоторых лекарственных средств, и ей может предшествовать преждевременная эякуляция. Сексуальное желание (ли­бидо) обычно также сохраняется. Потеря либидо позволяет предполагать гипогона­дизм или тяжелое системное или психическое заболевание.

Как часто встречается эректильная дисфункция?

Импотенцией страдают не меньше 10 млн (вероятно, целых 20 млн) американ­цев. Еще у 10 млн имеет место, по-видимому, частичная эректильная дисфункция. Частота импотенции с возрастом увеличивается. Ею страдают примерно 2% сорока­летних, 20% пятидесятипятилетних и 50-75% восьмидесятилетних мужчин. У мно­гих пожилых мужчин либидо сохраняется, но лишь 15% из них способны к половой жизни.

Как происходит нормальная эрекция?

Эрекция является преимущественно сосудистым феноменом, обусловленным сложным взаимодействием гормональной и нервной (как периферической, так и центральной) системы.

Какова роль нервной системы в достижении эрекции

Эрекцию обычно инициируют различные психические и/или физиологические стимулы, поступающие в кору головного мозга. Эти стимулы преобразуются в лим-бической системе и других участках мозга, интегрируются в гипоталамусе и через вегетативные и крестцовые спинальные нервы достигают полового члена. Чувстви­тельные нервы головки полового члена усиливают возбуждение и рефлекторно под­держивают эрекцию во время полового акта.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Влияет ли заместительная терапия тестостероном на предстательную железу у пожилых мужчин?

У пожилых мужчин тестостерон может увеличивать размеры предстательной железы, провоцируя задержку мочи. Хотя возможность индукции рака этой железы при лечении тестостероном не доказана, все же следует опасаться прогрессирования скрытых очажков рака в ней. Поэтому у мужчин среднего и пожилого возраста пе­ред началом и ежегодно в ходе заместительной терапии тестостероном следует про­водить пальцевое ректальное исследование предстательной железы и следить за уровнем простатического специфического антигена.

Как лечат нарушение сперматогенеза при первичном гипогонадизме?

У мужчин с первичным гипогонадизмом, проявляющимся повышением уровня ФСГ в сыворотке, увеличить продукцию сперматозоидов с помощью медикаментоз­ных средств, по-видимому, невозможно. Анатомические дефекты, такие как варико-[еле и обструкция семявыбрасывающих протоков, поддаются хирургической коррекции, но восстановления сперматогенеза таким способом удается добиться ред-Если планируется использование препаратов, ингибирующих сперматогене (например, противораковых химиотерапевтических средств), целесообразно зара­нее брать пробы спермы, сохраняя их при низкой температуре.

Как лечат нарушения сперматогенеза при вторичном гипогонадизме?

Перспектива нормализации сперматогенеза при вторичном гипогонадизме (особенно, если он развился после полового созревания) менее пессимистична. Лечение
гонадотропинами (ХГЧ с добавлением ФСГ или без него) может восстановить не только продукцию тестостерона, по и сперматогенез. Прогноз зависит от размера яичек до лечения: чем он больше, тем больше вероятность восстановления сперматогенеза. Если гипофиз сохраняет способность к секреции гонадотропинов, то продукцию тестостерона и сперматозоидов при вторичном гипогонадизме у мужчин можно восстановить и путем введения ГиРГ в импульсном режиме (с помощью портативного инфузионного насоса). Лечение гонадотропинами или ГнРГ должно быть длительным, что обходится довольно дорого.

Каковы возможности деторождения у мужчин с гипогонадизмом, рефрактерным к терапии?

Мужчинам с первичным или вторичным гипогонадизмом, не реагирующим на специфическую терапию, но у которых в эякуляте или яичках присутствует какое-то количество зародышевых клеток, некоторую надежду на деторождение могут дать микроинъеции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклеток здоровой женщины (хотя стоимость этого метода очень высока). Успех такой процедуры зависит от места и степени микроделеций Y-хромосомы.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Что такое гермафродитизм?

Гермафродитом называют человека, в организме которого присутствуют яичко и яичник. Обычно они образуют единую половую железу - овотестис, реже с одной стороны расположено яичко, а с другой - яичник. Кариотип чаще всего - 46,ХХ или 46,XX/46,XY. У большинства гермафродитов наружные половые органы имеют про­межуточное строение.

Что такое псевдогеромафродитизм?

Псевдогермафродитизм диагностируют у лиц, чьи наружные половые органы по своему строению не соответствуют гонадному полу. Так, у псевдогермафродитов с кариотипом 46,XY и наличием яичек наружные половые органы имеют либо про­межуточное строение, либо сформированы по женскому типу. Чаще всего псевдогеро­мафродитизм обусловлен генетической недостаточностью ферментов биосинтеза тестостерона, дефектами андрогенных рецепторов или недостаточностью 5а-редук-тазы. Фенотип зависит от тяжести генетического дефекта. Для женского псевдогер-г«афродитизма характерны кариотип 46,ХХ, присутствие яичников и промежуточное строение наружных половых органов. Самая частая причина женского псевдогермафро­дитизма -ВГКН, которая приводит к внутриутробной вирилизации плода женского пола.

Как лечат гипогонадизм?

Дефицит тестостерона легко компенсируется андрогенными препаратами . При первичном гипогонадизме стремятся к нормализации уровня ЛГ в сыворотке, а при вторичном — к поддержанию концентрации общего тестостерона на среднем нормальном уровне. Некоторые пожилые мужчины с дефицитом тестос­терона, которых не беспокоит снижение сексуальной активности, отказываются от лечения. Однако снижение плотности костной ткани и/или угнетение кроветворе­ния у мужчин с дефицитом тестостерона являются показанием к заместительной те­рапии тестостероном в любом возрасте, даже при сохранении либидо и отсутствии эректильной дисфункции. Законом о контроле за использованием анаболических стероидов препараты тестостерона отнесены к списку III, так как возможно злоупо­требление ими.

Каковы возможные побочные эффекты лечения тестостероном?

В первые несколько месяцев лечения может наблюдаться гинекомастия и угре­вая сыпь, что иногда требует временного уменьшения доз. Современные препараты для инъекций и накожные средства редко вызывают нарушение функций печени. Го­раздо чаще наблюдается увеличение гематокрита, хотя (за исключением случаев злоупотребления препаратом) клинически значимая полицитемия встречается крайне редко. Лечение тестостероном может приводить к апноэ во сне; на причину этого явления указывает значительное увеличение гематокрита. Быстрое увеличе­ние уровня тестостерона в сыворотке у мальчиков препубертатного возраста может сопровождаться психическими сдвигами, обусловливающими агрессивное поведе­ние. Поэтому рекомендуется начинать лечение с малых доз. Большие дозы препара­тов тестостерона могут несколько ухудшать липидный профиль, снижая уровень холестерина ЛПВП в сыворотке.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Какие лабораторные исследования подтверждают диагноз гипогонадизма у мужчин?

Основные функции яичек легко оценить по результатам анализа спермы и опре­деления уровня тестостерона в сыворотке. В норме после 2-3-дневного полового воздержания число сперматозоидов воя кул мте должно быть не меньше 20 млн/мл, причем более 60% из них должны сохранять подвижность. Поскольку количество сперматозоидов изо дня в дет» у одного и того же мужчины может существенно раз­личаться, для точной оценки их числа обычно проводят несколько анализов, всякий раз после такого же периода полового воздержания. Оценку продукции тестостеро­на лучше всего начинать с определения ого общего уровня в утренней (после завтра­ка) пробе крови. Уровень тестостерона в сыворотке колеблется в разные сроки и в течение дня в соответствии с секрецией Л Г. Поэтому его следует определять несколько раз. При измененном содержании белков плазмы более надежную инфор­мацию дает определение физиологически активного, свободного тестостерона. О необходимости заместительной андрогенной терапии судят по результатам исследова­ния плотности костной ткани (DEXA).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН

1. Проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором он развивается.
2. Самым частым проявлением длительного гипогонадизма является уменьшение объема яичек (до < 20 мл).
3. Диагноз гипогонадизма легко подтверждается результатами определением уровня тесто­стерона в сыворотке или анализа спермы (при соблюдении правил этих исследований)
4. Следует различать первичный (при патологии яичек) и вторичный гипогонадизм (при пато­логии гипоталамо-гипофизарной системы).
5. Для лечения вторичного гипогонадизма используют препараты тестостерона (инъекции, мошоночные или накожные пластыри, гели или трансбуккальные системы), поддерживая его содержание в сыворотке на среднем нормальном уровне.

Больные, получающие заместительную терапию тестостероном, нуждаются в тщательном наблюдении, так как у них возможно развитие гинекомастии, увеличение предстательной железы с соответствующими симптомами, развитие полицитемии, апноэ во сне и психиче­ских сдвигов.

Как лабораторные исследования помогают отличить первичный гипогонадизм от вторичного?

Первичный гипогонадизм, обусловленный патологией яичек, характеризуется снижением продукции сперматозоидов и тестостерона, выпадением петли отрицатель­ной обратной связи и соответственным повышением уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке.

Напротив, при вторичном гипогонадизме из-за нарушений в гипоталамо-гипофи­зарной системе уровни ЛГ и ФСГ могут быть сниженными или повышенными в меньшей степени, чем следует ожидать при сниженном содержании тестостерона (иногда в таких условиях секретируются гонадотропины с меньшей биологической активностью). Уменьшение числа сперматозоидов на фоне нормальных уровней те­стостерона и ЛГ, но повышенного содержания ФСГ, также указывает на первичный гипогонадизм, обусловленный дисфункцией семенных канальцев при сохранной функции клеток Лейдига.

Какие другие диагностические исследования помогают установить причину гипогонадизма у мужчин?

Основанием для Проведения дополнительных исследований служат клиничес­кие данные и результаты первоначальных анализов. Например, при вторичном гипо­гонадизме следует определять уровень пролактина в сыворотке и исследовать анато­мию области гипофиза (лучше с помощью МРТ с гадолинисвым усилением, по­скольку при КТ турецкого седла не выявляются аденомы гипофиза < 1см). Обычная рентгенография черепа и турецкого седла мало информативна. Определение других гормонов гипофиза способствует диагностике гипопитуитаризма, обусловленного функционально активными опухолями (как в случаях болезни Кушинга или акро­мегалии). На макроаденому гипофиза или супраселлярный рост опухоли указывает и нарушение полей зрения. Важную роль играют результаты первоначальных на­блюдений и исследований. Например, маленькие яички, плотной консистенции, ги­некомастия, азооспермия, умеренно сниженный уровень тестостерона в сыворотке на фоне повышенной концентрации ЛГ и ФСГ у молодых мужчин могут потребо­вать проведения хромосомного анализа для подтверждения диагноза синдрома Клайнфельтера. Определение уровня эстрадиола в сыворотке показано в случаях клинически выраженной феминизации, как это имеет место при вторичном гипого­надизме, обусловленном гиперпродукцией эстрогенов опухолью яичек или надпо­чечников. Биопсия яичек редко имеет дифференциально-диагностическое или про­гностическое значение, от ее результатов мало зависит и лечение гипогонадизма.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 07 ноября 2012

Каковы причины вторичного гипогонадизма?

Причиной вторичного гипогонадизма может быть любая патология гипотала­мо-гипофизарной системы. Повреждение гипоталамуса и ножки гипофиза наруша­ет либо секрецию ГнРГ, либо его поступление в аденогипофиз, а повреждение само­го гипофиза - доброкачественные и злокачественные опухоли (включая метастазы), кисты, аневризмы сосудов, инфильтративные процессы (гемахроматоз), кровоизли­яния и травмы - нарушают секрецию ЛГ и ФСГ. Вторичный гипогонадизм, обуслов­ленный нарушением секреции ЛГ и ФСГ, характеризует и врожденный синдром Кальмана. Вторичный гипогонадизм может иметь и ятрогенное происхождение -использование наркотических анальгетиков или анаболических стероидов (напри­мер, спортсменами).

Какая опухоль гипофиза чаще всего сопровождается гипогонадизмом у взрослых?

Такой опухолью является пролактинсекретирующая аденома (пролактинома). Гипогонадизм в этих случаях связан преимущественно с подавлением продукции и секреции ЛГ и ФСГ вследствие локальной компрессии и деструкции гонадотроф-ных клеток гипофиза. Повышенный уровень пролактина может также тормозить се­крецию ГнРГ, хотя для мужчин это имеет существенно меньшее значение, чем ло­кальное механическое влияние самой опухоли.

1. Каков механизм развития гипогонадизма при других опухолях гипофиза? Аденомы гипофиза, продуцирующие гормон роста (акромегалия) или АКТГ (бо­лезнь Кушинга), а также нефункционирующие опухоли гипофиза могут вызывать вторичный гипогонадизм за счет локальной деструкции гонадотрофных клеток.
2. Каковы клинические проявления гипогонадизма у мужчин?

Блокада сперматогенеза в яичках обусловливает бесплодие, которое диагности­руют обычно по отсутствию беременности у здоровой женщины-партнера при 12-месячных половых контактах без предохранения. Выпадение продукции тестос­терона сопровождается потерей либидо, эректильной дисфункцией, а также умень­шением роста волос на лице и лобке. Сниженная продукция тестостерона может приводить и к таким общим симптомам, как снижение мышечной массы и силы, сла­бость и утомляемость. При развитии гипогонадизма у мальчиков препубертатного возраста обычно наблюдается запаздывание или отсутствие полового развития; час­то наблюдается также болезненная гинекомастия.

Как влияет гипогонадизм на строение костей?

Остеопороз - известное следствие как первичного, так и вторичного гипогонадизма. При гипогонадизме у мужчин строение трабекулярного вещества кости (и ее прочность) нарушается в большей степени, чем ее плотность. Поэтому неудивительно, что почти у 30% мужчин с переломами позвонков обнаруживается гипогонадизм. Наиболее важную роль в сохранении строения и плотности кости как у мужчин, так и у женщин, играет, по-видимому, острадиол, образующийся путем ароматизации те­стостерона. Однако в костях присутствуют и аидрогениые рецепторы, что может объяснять половые различия в плотности костной ткани.

Назад в раздел