Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

Как лечат гирсутизм, обусловленный ВГКН?

Заместительная глюкокортикоидная терапия приводит к снижению секреции АКТГ и, тем самым, уменьшает продукцию надпочечниковых андрогенов. В некото­рых случаях при ВГКН требуется добавлять минералокортикоиды. Использование этих средств, а также упоминаемых в пунктах 26-29, может ускорять редукцию про­явлений гирсутизма.

Почему для лечения гирсутизма применяют пероральные контрацептивы?

При гирсутизме чаще всего применяют комбинированные пероральные контра­цептивы. Они повышают уровень эстрогенов и ГСПГ в сыворотке, что снижает содер­жание свободного тестостерона. Монофазные и трехфазные препараты равно эффек­тивны. Лучшими считаются препараты, содержащие прогестины - дезогестрел, норгестимат и гестоден, поскольку они обладают наименьшей андрогенной активностью. Возможные побочные эффекты включают прибавку в весе, метеоризм, тошноту, эмоциональную лабильность, болезненность молочных желез и тромбоз глубоких вен.

Как применяют антиандрогены для лечения гирсутизма?

Для блокады андрогенных рецепторов используют спиронолактон, который, к то­му же, является слабым ингибитором синтеза тестостерона. К побочным эффектам спиронолактона относятся увеличение диуреза в первые несколько дней, слабость и дисфункциональные маточные кровотечения. Лечение начинают с 25-100 мг дваж­ды в сутки, и по мере достижения эффекта дозы уменьшают до 25-50 мг один раз в сутки. Другой блокатор андрогеных рецепторов, флутамид, назначают по 125-250 мг 1-2 раза в сутки. К его побочным эффектам относится повышение уровня печеночных ферментов (в редких случаях гепатотоксическое действие может оказаться несовместимым с жизнью). При гирсутизме с успехом применяют и ингибитор 5сс-ре-дуктазы - финастерид. Его побочные эффекты включают головную боль и депрессию. Дозы финастерида составляют 5-7,5 мг в сутки. Для усиления эффекта антиандрогены обычно назначают одновременно с пероральными контрацептивами. Контрацептивы необходимы и для предотвращения беременности на фоне лечения антиандрогенами, так как последние могут вызывать феминизацию плодов мужского пола.

Как используют агонисты ГнРГ в лечении гирсутизма?

Оказывая постоянное (а не импульсное) влияние на гипофиз, агонисты ГнРГ снижают секрецию гонадотропинов и, тем самым, продукцию эстрогенов и андроге­нов яичниками. Во избежание горячих приливов, сухости влагалища и потери кост­ной массы одновременно необходимо проводить заместительную эстрогенную тера­пию. Применяют лейпрорелин (в/м по 3,75 мг в месяц), бусерелин или нафарелин (интраназально 3 раза в сутки), а также госерелин (п/к по 3,6 мг в месяц). По одним данным, агонисты ГнРГ более эффективны, чем пероральные контрацептивы, но другие исследования не подтверждают этого. Агонисты ГнРГ весьма дороги и по­этому обычно применяются лишь при тяжелых формах СПКЯ.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИРСУТИЗМА И ВИРИЛИЗАЦИИ

1. Лабораторные исследования должны включать, как минимум, определение уровней обще­го тестостерона, ДГЭАС и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.
2. В лечении гирсутизма обычно используют сочетание пероральных контрацептивов, спиро-нолактона, эфлорнитина и косметических процедур; однако можно применять также агони­сты ГнРГ и антиандрогены.
3. Средства, повышающие чувствительность к инсулину (сенситизаторы) могут ослаблять симптомы СПКЯ.
4. Лечение вирильного синдрома заключается в хирургическом удалении опухоли или применении стероидов (в случаях ВГКН).

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

Какое исследование показано при не слишком высоком уровне 17-гидроксипрогестерона (200-500 нг%)?

В таких случаях необходимо провести стимуляционную пробу с АКТГ, опреде­ляя уровень 17-гидроксипрогестерона до и через 60 минут после введения кортикотропина. Затем по номограмме отличают норму от гетерозиготного носительства де­фекта гена 21-гидроксилазы и неклассической формы этой патологии. У некоторых больных с поздним началом ВГКН баэальный уровень 17-гидроксипрогестерона нормален, но проба с АКТГ позволяет установить диагноз.

Какие лабораторные исследования необходимы при вирилизации? Необходимо выяснить, обусловлена ли вирилизация опухолью яичников, опу­холью надпочечников или ВГКН. Как и в отсутствие вирилизации, следует опреде­лять уровни общего тестостерона, ДГЭАС и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Значительное повышение уровня тестостерона (> 200 нг%) при нормальном содер­жании других стероидов указывает на опухоль яичников; высокий уровень ДГЭАС при повышенном или нормальном уровне тестостерона - на опухоль надпочечни­ков, тогда как высокий уровень 17-гидроксипрогестерона при умеренном повыше­нии уровней ДГЭАС и тестостерона более характерен для ВГКН. Подозрения на опухоль должны быть подтверждены результатами трансвагинального УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не выявляется, то перед операцией про­водят сканирование надпочечников с йодхолестерином или катетеризацию вен яич­ников и надпочечников для определения локализации процесса.

Как лечат СПКЯ у женщин, желающих забеременеть?

Если больную беспокоит в основном бесплодие, то средством выбора обычно яв­ляется кломифен. В отсутствие эффекта кломифена часто помогает введение гонадотропинов в циклическом режиме. Можно попытаться использовать и импульсное введение ГнРГ. Как уже отмечалось, при ожирении само по себе снижение веса мо­жет восстанавливать овуляцию. При гиперсекреции ДГЭАС можно добавить не­большие дозы дексаметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Такая схема лечения увели­чивает частоту овуляторных циклов и уменьшает оволосение.

Как лечат СПКЯ у женщин, не имеющих целью беременность?

В таких случаях для индукции регулярных менструальных циклов и, тем самым, профилактики рака матки применяют пероральные контрацептивы или цикличес­кое введение прогестагенов. Не следует использовать препараты с андрогенной активностью (норгестрел и норэтиндрон). Нужно всячески поощрять стремление похудеть. Как отмечено выше, при повышенном уровне ДГЭАС можно добавить декеаметазон. Однако при нарушенной толерантности к глюкозе дексаметозон мо­жет увеличивать ее уровень в крови. Если все это не уменьшает оволосения, исполь­зуют средства, перечисленные в пунктах 24 и 27-30.

Как устранить гиперинсулинемию при СПКЯ?

Учитывая высокую частоту нарушений толерантности к глюкозе, сахарного диабе­та и гиперлипопротеинемии при СПКЯ, всем больным показано определение глике­мии натощак, проведение перорального теста на толерантность к глюкозе и исследова­ние липидного профиля. Лечение нарушений углеводного и липидного обмена при СПКЯ требует специального подхода, поскольку само по себе устранение гиперандрогении не нормализует обмен веществ. Метформин, розиглитазон и пиоглитазон не только снижают гипергликемию при СПКЯ, но и смягчают другие проявления это­го синдрома. В некоторых исследованиях метформин восстанавливал регулярность менструальных циклов и фертильность; одновременно уменьшался и уровень андро­генов в сыворотке. Эффекты тиазолидиндионов продолжают изучаться, но уже имею­щиеся результаты показывают, что розиглитазон увеличивает уровень ГСПГ в сыво­ротке, а пиоглитазон уменьшает содержание андрогенов и выраженность гирсутизма.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

В каких случаях необходимо исследовать причины гирсутизма?

Исследование необходимо при быстром развитии гирсутизма, при его сочетании с аменореей, нарушением менструального цикла или вирилизацией. Основанием для исследований является и обеспокоенность больных чрезмерным оволосением, даже при сохранении регулярного менструального цикла. 

Какие анамнестические сведения имеют особое значение?

• Возраст начала, скорость прогрессирования и степень оволосения
• Способы эпиляции и частота их использования
• Возраст менархе, регулярность менструальных циклов и фертильность
• Семейный анамнез гирсутизма
• Изменение либидо или тембра голоса
• Симптомы болезни Кушинга, пролактиномы или гипотиреоза
• Применение лекарственных средств.

Какие данные фиаикалыюго исследовании имеют особое значение?

• Распределение и степень оволосения
• Увеличение мышечной массы, облысение по мужскому типу, клиторомегалия или угри
• Ожирение
• Acantosis nigricans
• Дефекты полей зрения
• Лунообразное лицо, плетора, «бычий горб», надключичные жировые отложе­ния, стрн и или истончение кожи
• Галакторея
• Зоб, выпадение наружной трети бровей, периорбитальный отек, сухая кожа или замедление рефлексов
• Пальпируемые образования в брюшной или тазовой полости.

Какие лабораторные исследования показаны при гирсутизме?

Основанием для лабораторных исследований должны быть данные анамнеза и осмотра. Многие не считают лабораторные исследования необходимыми в случа­ях сохранения регулярных менструальных циклов и медленно прогрессирующего гирсутизма. Однако иногда целесообразно определять содержание в сыворотке об­щего тестостерона, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, ЛГ и ФСГ. При наличии при­знаков или симптомов гипотиреоза, гиперпролактинемии или синдрома Кушинга следует также определять соответственно уровни ТТГ или пролактина в сыворотке или суточную экскрецию кортизола с мочой. В остальных случаях проводить все эти исследования необязательно.

Как интерпретируются результаты лабораторных исследований?

В отсутствие признаков вирилизации важно дифференцировать идиопатичес-кий гирсутизм, СПКЯ и ВГКН, поскольку каждое из этих состояний требует разно­го лечения. Дифференциальной диагностике помогает уровень ДГЭАС и нормальный уровень 17-гадроксигфогестерона, а для ВГКН - по­вышенные уровни всех этих стероидов. Диагностическое значение имеет уровень 17-гидроксипрогестерона 500 нг% (норма 200 иг%), определяемый ранним утром в фолликулиновую фазу цикла. При СПКЯ в большинстве случаев уровень ЛГ по­вышен, уровень ФСГ - нормален или снижен, а отношение ЛГ/ФСГ превышает 2. Однако у некоторых больных с СПКЯ (особенно, при ожирении) уровень ЛГ оста­ется нормальным, и поэтому не может служить основанием для исключения диагно­за СПКЯ.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

Опишите патофизиологию идиопатического и семейного гирсутизма.

Считается, что причиной идиопатического гирсутизма является повышенная активность 5осредуктазы кожи или повышенная чувствительность кожи к андрогенам.
Семейный гирсутизм обусловлен этнической особенностью - большей плотностью волосяных фолликулов на единице поверхности кожи. Этот показатель высок у жителей Средиземноморья и испанцев и снижен у уроженцев Азии. У женщин с идиопатическим или семейным гирсутизмом избыточное оволосение начинается вскоре после периода полового развития и медленно прогрессирует. Менструальные циклы и фертильность, равно и как содержание гормонов в сыворотке, при этом остаются нормальными.

Каков механизм развития гирсутизма при синдроме Кушинга, пролактиноме и гипотиреозе?

При синдроме Кушинга любой этиологии избыточная секреция кортизола вызы­вает гипертрихоз - усиленный рост пушковых волос на лице, конечностях и тулови­ще. При синдроме Кушинга, обусловленном опухолью надпочечников, когда усиленно секретируются не только кортизол, но и андрогены, развиваются гирсутизм и вири­лизация.

Гиперпролактинемия подавляет активность ГнРГ-продуцируюпщх нейронов, что приводит к торможению импульсной секреции гипофизарного ЛГ, обусловливая сниже­ние продукции яичниковых эстрогенов и аменорею. Пролактин увеличивает также сек­рецию надпочечниковых андрогенов - ДГЭА и ДГЭАС. При гипотиреозе уменьшается продукция ГСПГ, что увеличивает содержание свободного тестостерона в сыворотке.

Какова патофизиология гиперандрогении при стромальной гиперплазии яичников и гипертекозе?

Гипертекоз - это неопухолевая патология яичников, при которой в их строме по­являются пролиферирующие островки лютеинизированных клеток. При гипертеко­зе продукция тестостерона, андростенднона и ДГТ возрастает в большей степени} чем при СПКЯ. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными или сниженными, а сте­пень инсулинорезистентности и гиперинсулинемии превышают таковую при СПКЯ.

Какие лекарственные средства могут вызывать гирсутизм?

К ним относятся даназол, тестостерон, глюкокортикоиды, метирапон, фенотиази-ны, анаболические стероиды и пероральные контрацептивы, 

• Заболевания надпочечников
• ВГКН
• Аденома
• Рак

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИРСУТИЗМ И ВИРИЛИЗАЦИЯ

1. Гирсутизм - это чрезмерный рост терминальных волос; гирсутизм часто сочетается с нару­шением менструального цикла.
2. Вирилизация - это гирсутизм и нарушение менструального цикла в сочетании с признака­ми маскулинизации.
3. Причиной гирсутизма и вирилизации обычно является избыток андрогенов.
4. Частыми причинами гирсутизма являются СПКЯ, ВГКН и медикаментозные средства; кроме того, возможен идиопатический/семейный гирсутизм.
5. Причинами вирилизации являются опухоли яичников и надпочечников

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

Опишите патофизиологию СПКЯ.

Точная причина СПКЯ неизвестна, но показано, что при этом синдроме повышена частота импульсной секреции гипоталамического гонадолиберина (ГнРГ), от ко­торой зависит секреция гипофизарных гонадотропинов. Учащение импульсов ГнРГ

приводит к усиленной секреции лютейнизирующего (ЛГ), но не фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ). Высокое отношение ЛГ к ФСГ сопровождается оста­новкой развития яичниковых фолликулов, образованием множественных кист и ги­пертрофией клеток теки. Происходит постоянная продукция эстрогенов и возраста­ет продукция андрогенов, что обусловливает хроническую ановуляцию.

Каковы проявления СПКЯ?

СПКЯ встречается у 5-10% женщин до менопаузы и является наиболее частой причиной гирсутизма и олигоменореи. Гирсутизм развивается постепенно, начина­ясь обычно в пубертатном периоде, а менструации уже сразу становятся нерегуляр­ными. Однако поликистоз яичников обнаруживается у 50% женщин с гирсутизмом, даже с регулярными менструальными циклами. СПКЯ часто сопутствуют также ин-сулинорезистентность и гиперинсулинемия. Поскольку инсулин снижает уровень ГСПГ и усиливает реакцию яичниковых андрогенов на ЛГ, гиперинсулинемия игра­ет роль в повышении уровня свободных андрогенов при этом синдроме. У некото­рых больных проявления СПКЯ минимальны, тогда как у других - имеется полный набор проявлений, включая гирсутизм, угри, ожирение, бесплодие, аменорею или олигоменорею, облысение по мужскому типу, acantosis nigricans, гиперинсулинемию и гиперлипопротеинемию.

Опишите причины гиперандрогении при ВГКН.

В основе ВГКН лежит недостаточность какого-либо из ключевых ферментов проявляться и после завершения периода полового развития. В 90% случаев ВГКН обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы, т.е. нарушением превращения  17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона В ДеЗОКСИКОрТИКОСТерОН (ДОК). сниженная ПРОДУКЦИЯ КОрТИЗОЛа ПрИВО-ДИТ К уСИЛеНИЮ ГИПОфиЗарНОЙ СеКреЦИИ адреНОКОрТИКОТрОПНОГО ГОрмОНа (АКТГ), КОТОрЫЙ СТИМуЛИруеТ ИЗбыточную продукцию 17-гидроксипроге­стерона и прогестерон». Биосинтм стероидов в надпочечниках и надпочечниковых андрогенов, осо­бенно - андростенднона (рис, 50.2). Иабыток андрогенов обусловливает гирсутизм. 

Сопровождаются ли гирсутизмом другие формы ВГКН?

При недостаточности 11р-гидроксилазы нарушается превращение 11-дезокси-кортизола в кортизол и ДОК в кортикостерон. Это приводит к гиперсекреции АКТГ, стимулирующего продукцию 11-дезоксикортизола, ДОК и андростенднона. Помимо гирсутизма, у таких больных часто развивается артериальная гипертония, обуслов­ленная гиперпродукцией минералокортикоида ДОК При недостаточности Зр-гид-роксистероиддегидрогеназы нарушается превращение прегненолона в прогестерон и 17-гидроксипрегненолона в 17-гидроксипрогестерон. В результате возрастает про­дукция прегненолона, 17-гид рокси прегненолона и андрогенов - ДГЭА, его сульфа­та (ДГЭАС) и андростенднона, что опять-таки способствует развитию гирсутизма. При недостаточности 17-кетостероидредуктазы нарушается превращение андро­стенднона в тестостерон, ДГЭА - в андростендион и эстрона - в эстрадиол, что при­водит к повышению уровней андростенднона, ДГЭА и эстрона в сыворотке больных.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 12 ноября 2012

Что такое гирсутизм?

Гирсутизмом называется избыточный рост грубых терминальных (постоянных) волос в андрогензависимых участках тела - над верхней губой, на подбородке и ще­ках (бакенбарды), в ушах и носу, на спине, груди и околососковых кружках, под­мышками, внизу живота, лобковом треугольнике и внутренней поверхности бедер. Гирсутизмом страдает 5-10% женщин, и ему часто сопутствуют нерегулярные мен­струальные циклы и угри. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза (андроген-независимого роста тонких пушковых волос)

Что такое вирилизация?

Понятие «вирилизация» включает в себя не только гирсутизм, угри и нерегу­лярные менструальные циклы, но и такие признаки маскулинности, как снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, залысины надо лбом, клиторомегалия и усиление либидо. Вирилизация обусловлена высоким уровнем андрогенов в сыво­ротке, близким к таковому у мужчин, и ее причиной обычно бывают андрогенсекре-тирующие опухоли.

Где у женщин вырабатываются андрогены?

До 25% тестостерона вырабатывается в яичниках, 25% - в надпочечниках, и 50% образуется в периферических тканях из андростендиона, продуцируемого как над­почечниками, так и яичниками. Под действием 5а-редуктазы волося­ных фолликулов тестостерон превра­щается в дигидротестостерон (ДГТ), а под действием ароматазы жировой ткани - в эстрадиол (рис. 50.1). ДГТ обусловливает превращение тонких пушковых волос в терминальные. В волосяных фолликулах присутству­ют также ферменты, превращающие продуцируемый надпочечниками де-гидроэпиандростерон (ДГЭА) и анд-ростендион в тестостерон.

Каковы причины гирсутизма?

Причиной гирсутизма является гиперандрогения. Андрогены превращают тон­кие, мягкие, слабо пигментированные пушковые волосы в андрогензависимых участках тела в грубые, пигментированные терминальные. Повышение продукции любого из андрогенных стероидов может увеличивать уровень ДГТ в сыворотке, приводя к гирсутизму.

Гирсутизму способствует и снижение выработки в печени глобулина, связываю­щего половые гормоны (ГСПГ). До 80% тестостерона сыворотки связано с ГСПГ, 19% - с альбумином, и 1% остается свободным. Снижение уровня ГСПГ увеличива­ет долю свободного тестостерона, вызывающего андрогензависимое оволосение.

Повышение активности 5а-редуктазы, усиливая превращение тестостерона в ДГТ, также может быть причиной гирсутизма, даже при нормальном содержании андрогенов в сыворотке.

Перечислите возможные причины гирсутизма.

• Синдром поликистоэных яичников (СПКЯ)
• Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)
• Идиопатический/семейный гирсутизм
• Синдром Кушинга
• Пролактинома
• Гипотиреоз
• Гипертекст
• Лекарственные средства.

Назад в раздел