Всем больным со стабильной стенокардией следует назначать жевательный или чистый аспирин в кишечнорастворимой оболочке, 75-325 мг в день /24/. Аспирин — сильный антиагрегант. Было показано, что он увеличивает продолжительность жизни и способен предотвращать инфаркты у больных с нестабильной стенокардией или после ИМ. Доказано, что эффективной является доза 75 мг, вызывающая меньше желудочно-кишечных кровотечений, чем обычно назначаемая доза 325 мг. Существуют таблетки аспирина 81 мг в кишечнорастворимой оболочке.
Аспирин ингибирует циклооксигеназу и супрессию тромбоксана Аг — ключевого модератора необратимой агрегации тромбоцитов. В проспективном исследовании /24/ на 2035 больных со стабильной стенокардией было показано, что 75 мг аспирина в сочетании с соталолом давало 34% снижение первичных осложнений ИМ и внезапных смертей (р 10,003).
имеют бляшки, богатые липидами. У больных с нестабильной стенокардией часто наблюдается скрытая ишемия, в таких случаях прогноз серьезный /26,27/.
- Лист назначений должен отражать диагноз, исключающий острый ИМ, и содержать следующие назначения:
Аабораторно-инструменталъные исследования
- ЭКГ в динамике.
- Тропонин Т или тропонин I через 6 и 12 ч для исключения ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI), MB-фракция КФК (КФК-МВ), каждые 6 ч в течение суток.
- Рентгенография грудной клетки.
- Липидограмма (анализ крови на холестерин, ХС-ЛПВП, ХС- ЛПНП, триглицериды).
- Гемоглобин, при стенокардии часто встречается анемия.
- Клиренс креатинина (определение СКФ) для подбора доз препаратов, особенно низкомолекулярного гепарина, у больных старше 70 лет.
Диагноз и стратификация риска
Нестабильная стенокардия, в отличие от NSTEMI, является гетерогенным понятием и может проявляться разным уровнем риска коронарных осложнений. Так, у одних больных с диагнозом нестабильной стенокардии может не быть выраженной ишемической болезни сердца (ИБС), а у других может быть тяжелая патология коронарных сосудов. В табл. 10.4 отражена вероятность ИБС у больных с симптомами, предполагающими наличие нестабильной стенокардии, а в табл. 10.5 приведен возможный риск смерти и ИМ без летального исхода.
Лечение
Купирование боли: 2-5 мг морфина сульфата в/в, затем при необходимости в течение 3 ч каждые 30 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч. (У больных с тяжелой легочной патологией необходима осторожность.) Если спустя 3-4 ч все еще сохраняется необходимость в назначении морфина, следует думать о прогрессировании ишемии, что требует увеличения дозы p-блокаторов, в/в нитроглицерина и назначения коронарной артериографии.
Если боль полностью не купирована, добавьте:
- Антагонист кальция: предпочтительно 5 мг амлодипина (при отсутствии противопоказаний к комбинации с b-блокатором: дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%, систолическое АД < 120 мм рт. ст.). Тщательно контролируйте АД, поскольку антагонисты кальция могут вызвать тяжелую гипотензию, особенно при сочетанном применении св/в нитроглицерином, а дилтиазем может вызвать тяжелую брадикардию и остановку синусового узла у больных с синдромом слабости синусового узла. Опасность может представлять комбинация с b-блокатором.
- Сразу же должен быть назначен дилтиазем плюс нитраты, если b-блокаторы противопоказаны, например при явных подозрениях на спазм коронарной артерии (СКА): преходящая элевация ST во время болевого приступа либо наличие в анамнезе ангинозных болей в покое. СКА в чистой форме встречается очень редко, тогда как тяжелый обструктивный атеросклероз коронарных артерий — часто, поэтому при появившейся впервые стенокардии покоя, для которой не доказана связь со СКА, имеются строгие показания для назначения (3-блокаторов.
