Опубликовано: 26 сентября 2013

Показания

Тяжелая сердечная недостаточность приводит к гипоксемии, увеличению работы сердца и дыхательных мышц (табл. 19-2). В такой ситуации ИВЛ призвана устра­нить гипоксемию, уменьшить работу сердца и работу дыхания. У некоторых боль­ных с сердечной недостаточностью развивается и гиперкапния, но обычно это про­исходит в результате длительного отсутствия лечения.

Показания к ИВЛ при недостаточности кровообращения

• Увеличенная работа миокарда
• Увеличенная работа дыхательной системы
• Гипоксемия

Постоянно положительное давление в дыхательных Е путях (СРАР)

Использование масочного СРАР у больных с острой левожелудочковой недостато остью и отеком легких позволяет уменьшить работу дыхания и работу сердца. Кроме того, увеличивается Ра₀₂, снижается Ра_Со₂» иногда исчезает необходимость в интубации трахеи и повышается вероятность выживания больного. СРАР может обеспечить достаточную разгрузку на тот период, когда медикаментозным лечением пытаются оптимизировать работу сердечно-сосудистой системы, что позволяет избежать инвазивных манипуляций. Вообще, СРАР приносит наибольшую пользу больным, которые находятся в сознании, правильно ориентированы и готовы сотруд­ничать с врачом. Для того чтобы избежать интубации трахеи у больных с острой застойной сердечной недостаточностью, применяют также неинвазивную ИВЛ под положительным давлением. Однако этот метод вентиляции не показан больным с острым инфарктом миокарда. Больным с острым инфарктом миокарда и дыхатель­ной недостаточностью в большей степени показана инвазивная вентиляционная под­держка, чем неинвазивная.

Параметры вентиляции

Поскольку при самостоятельном дыхании происходит перераспределение кровото­ка в дыхательные мышцы, следует использовать метод CMV (А/С) (рис.). Воз­можно применение ИВЛ — как управляемой по давлению, так и управляемой по объему. Отек легких, который может иметь место к моменту начала ИВЛ, обычно легко устраняется медикаментозными средствами. Для нормализации Ра_Со₂ в крови достаточно, как правило, дыхательного объема 8-10 мл/кг при частоте > 10 в 1 мин. Пиковое альвеолярное давление должно быть ниже 30 см вод. ст. Время вдоха должно быть коротким (1-1,5 с). Начальная Fi₀₂ должна быть установлена равной 1, а впоследствии титруется под контролем показателейчтульсоксиметрии и газово­го состава крови. Для поддержки работы пораженного миокарда устанавливают ПДКВ на уровне 5-10 см вод. ст. При подборе адекватного значения ПДКВ надо соблюдать осторожность, учитывая сложное и неоднозначное влияние, которое ока­зывает ПДКВ на работу сердца. Но все же большинство больных с тяжелой сердеч­ной недостаточностью получают пользу от применения ПДКВ.

Алгоритм респираторной поддержки больного с сердечной недостаточностью

Опубликовано: 26 сентября 2013

ЦЕЛИ

• Описать влияние ИВЛ под положительным давлением на взаимодействие сердца и легких.
• Перечислить показания к ИВЛ у больных с сердечной недостаточностью.
• Обсудить роль постоянного положительного давления в дыхательных путях в лечении больных с сердечной недостаточностью
• Обсудить принципы мониторинга и восстановления дыхания у больных с сердеч­ной недостаточностью.

ВВЕДЕНИЕ

В Соединенных Штатах Америки сердечно-сосудистые заболевания являются ве­дущей причиной смерти. Поэтому в отделения интенсивной терапии и в профиль­ные отделения госпиталей поступает большое количество больныхс застойной сер­дечной недостаточностью или инфарктом миокарда. Значительной части этих боль­ных может принести пользу применение искусственной вентиляции легких под по­ложительным давлением.

Взаимодействие сердца и легких

Нормальные колебания внутригрудного давления во время спонтанного дыхания облегчают венозный возврат и поддерживают адекватную пред нагрузку правых от­делов сердца. Кроме того, при отрицательном среднем внутригрудном давлении пост­нагрузка на левые отделы сердца оказывается сниженной. Дисфункция левого же­лудочка при инфаркте миокарда или тяжелой застойной сердечной недостаточ­ности приводит к повышению пред нагрузки на левый желудочек, отеку легких, снижению сердечного выброса, ги покссм и и и увеличению работы дыхания. Особый интерес представляет кровоснабжение диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. При перегрузке дыхательные мышцы получают до 40 % сердечного выброса, что приводит к критическому сокращению кровотока в других жизненно важных органах.

Эффекты ИВЛ

При ИВЛ под положительным давлением среднее внутригрудное давление обычно является положительным. Во время вдоха внутригрудное давление становится по­ложительным, а не отрицательным, как при самостоятельном дыхании. Данное об­стоятельство приводит к снижению преднагрузки и постнагрузки на левый желудо­чек. У больных с острой дисфункцией левого желудочка это может способствовать улучшению работы пораженного левого желудочка. Однако при гиповолемии те же изменения могут привести к снижению сердечного выброса.

Реакция сердечно-сосудистой системы на ИВЛ под положительным давлением зависит от сердечно-сосудистых и легочных факторов. Что касается системы дыха­ния, то растяжимость легких и грудйЬй стенки влияет на передачу альвеолярного дав­ления во внутригрудное пространство. Самые тяжелые нарушения гемодинамики происходят при сочетании нормальной растяжимости легких с ригидностью грудной стенки. Объем и тонус сердечно-сосудистой системы, сопротивление малого круга и степень сохранности функции правого и левого желудочков определяют влияние внутригрудного давления на состояние гемодинамики.

ПДКВ увеличивает внутригрудное давление, поэтому оно снижает венозный воз­врат и преднагрузку. В условиях дисфункции левого желудочка при повышенной пред-нагрузке ПДКВ может улучшить функцию левого желудочка. С другой стороны,

Факторы, определяющие реакцию сердечно-сосудистой системы на ИВЛ под положительным давлением

• Сердечно-сосудистые факторы
• Сосудистый объем
• Сосудистый тонус
• Легочное сосудистое сопротивление
• Функциональное состояние правого и левого желудочков
• Легочные факторы
• Сопротивление
• Растяжимость
• Равномерность сопротивления и растяжимости легких

ПДКВ может повысить сопротивление малого круга, увеличив тем самым пост­нагрузку на правый желудочек и уменьшив наполнение левого желудочка. ПДКВ способно привести к снижению растяжимости левого желудочка в результате сме­щения межжелудочковой перегородки. Увеличивая околосердечное давление, ПДКВ может оптимизировать постнагрузку левого желудочка.

Опубликовано: 26 сентября 2013

Это приспособление имитирует кашель, создавая сначала высокое давление в дыхательных путях, а потом разрежение, что порождает мощный экспираторный поток. Такая последовательная смена давления в дыхательных путях может повторяться столько раз, сколько требует­ся для санации дыхательных путей. Хотя серьезные исследования эффективности этой методики не проводились, имеются благоприятные отзывы о ее применении у больных с поражениями нервно-мышечной передачи. При использовании этого ап­парата у многих больных отпадает необходимость прибегать к отсасыванию секрета из трахеи. Первоначальное применение требует использования сниженных значений дав­ления для адаптации больного. Инспираторное давление настраивают между 25 и 35 см вод. ст. в течение 1-2 с, после чего устанавливают на 1-2 с давление выдоха -40 см вод. ст. Лечебный сеанс состоит из 5-6 дыхательных циклов такого рода. Затем предоставляется отдых и повторение сеанса до эффективного отхождения секрета.

Для больных с нервно-мышечными нарушениями может оказаться полезной ги­перинфляционная терапия, мерой эффективности которой служит максимальная ин-суффляционная емкость (МИЕ). Пациент делает максимальный вдох и задерживает дыхание, после чего в легкие вдувают дыхательные объемы до тех пор, пока закрытые голосовые связки могут удерживать накопленный в легких объем. Воздух нагнетают в легкие с помощью ручного или портативного респиратора. Методика ограничена спо­собностью больного смыкать голосовую щель (например, эта способность снижена при бульбарных параличах). Некоторые врачи приступают к тренировкам больных с помо­щью этой методики, когда жизненная емкость становится < 2 л. Для облегчения от­хождения мокроты создание МИЕ и ручной вспомогательный кашель могут сыграть положительную роль. Вспомогательный кашель производят толчкообразным нажати­ем на живот и/или грудную клетку после вдувания воздуха в легкие. Скорость выдоха можно оценить количественно с помощью пикового флоуметра. Для того чтобы осу­ществить полноценное дренирование бронхов, необходимо, чтобы экспираторный по­ток при кашле превосходил 160 л/мин. Прибор для проведения экссуффляции и ин-суффляции надо применять, если больной с нарушением нервно-мышечной передачи не способен развивать экспираторный поток более 160 л/мин.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• У большинства больных с нервно-мышечной слабостью отсутствуют сопутству­ющие заболевания легких.
• Больные с нервно-мышечной слабостью делятся на две категории — больные с острым развитием обратимого расстройства и больные с постепенным прогрес-сированием слабости, которая, как правило, оказывается необратимой.
• Большинству больных с постепенным развитием дыхательных; расстройств по­казана неинвазивная вентиляция легких.
• ИВЛ показана при развитии острой дыхательной недостаточности на фоне нара­стающей мышечной слабости.
• При постепенном нарастании мышечной слабости надо прежде всего подумать о применении неинвазивной ИВЛ под положительным давлением.
• Больные с нормальным объемом легких комфортно чувствуют себя при следую­щих параметрах вентиляции: большой дыхательный объем (£15 мл/кг), боль­шое время вдоха (> 1 с) и умеренная частота вентиляции (£ 10 в 1 мин).
• Больным, требующим большого дыхательного и минутного объема, необходимо дополнительное увеличение аппаратного мертвого пространства.
• У больных с уменьшенными легочными объемами применяют небольшой дыха­тельный объем (<510 мл/кг), большую частоту дыхания (> 15/мин) и короткое время вдоха (< 1 с).
• При мониторинге следует учитывать следующие характеристики спонтанного дыхания: дыхательный объем, частоту, ЖЕЛ, пиковое инспираторное давление и паттерн дыхания.
• Восстановление самостоятельного дыхания, если это оказывается возможным, проводят посредством нарастающих но продолжительности периодов пробных отключений от респиратора, чередующихся с периодами вентиляционной под­держки.
• Механические методы инсуффляции и экссуффляции полезны для стимуляции отделения секрета у больных с нервно-мышечными расстройствами и неэффек­тивным кашлем.
• Больные, не способные во время дневного бодрствования поддерживать Расо₂ < 45 мм рт. ст., являются кандидатами на проведение хронической ночной респи­раторной поддержки.

Опубликовано: 25 сентября 2013

Требуется периодический мониторинг газового состава крови. В частом повторении такого анализа нет необходимости, так как у таких больных обычно не бывает поражений легких. Дыхательный объем и частота спонтанного дыхания, дыха­тельный паттерн, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и максимальное инспираторное усилие составляют объем информации, требуемый для начала и окончания вентиля­ционной поддержки. Решение о начале вентиляционной поддержки обычно прини­мают, если ЖЕЛ оказывается ниже 10 мл/кг, a PI_max < - 20 см вод. ст. Решение начать восстановление дыхания принимают, когда достигнуты упомянутые выше пороговые значения; прекращают же вентиляцию при ЖЕЛ > 15 мл/кг и при PI_max> - 30 см вод. ст., если продолжительный период пробного самостоятельного дыхания (> 1 ч) не сопровождается ухудшением состояния больного.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с нервно-мышечными заболеваниями и деформациями грудной стенки

• Объем самостоятельных вдохов и частота дыхания
• Жизненная емкость легких и максимальное инспираторное усилие
• Периодический контроль газового состава крови
• Восстановление самостоятельного дыхания

Поскольку данный контингент больных нуждается в респираторной поддержке и проведении ИВЛ вследствие первичного нервно-мышечного дефицита, приводя­щего к слабости дыхательных мышц и их утомлению, то вопрос о восстановлении самостоятельного дыхания может рассматриваться только после устранения при­чины. У некоторых больных с тяжелыми необратимыми заболеваниями (например, с повреждением верхних отделов спинного мозга или в финальной стадии бокового амиотрофического склероза) самостоятельное дыхание становится невозможным, и в этих случаях приходится готовить больного к пожизненной ИВЛ. У больных, страдающих острыми обратимыми* патологическими процессами, для восстановле­ния способности к самостоятельному дыханию необходимо время и соответствую­щее лечение, направленное на восстановление нервно-мышечной передачи.'Кроме того, этим больным часто бывает необходимо проводить тренировку дыхательных мышц для их укрепления и восстановления их работоспособности. Такая трениров­ка выполняется посредством периодических отключений от респиратора, когда меж­ду периодами вентиляционной поддержки больной дышит самостоятельно. При за­трудненном восстановлении дыхания показана трахеостомия. Для того чтобы в наи­большей степени снизить сопротивление потоку и уменьшить работу дыхания, следует устанавливать трахеальную канюлю максимального для данного больного диаметра. Первоначальной целью является достижение независимости пациента от респиратора в часы бодрствования и подключение пациента к респиратору в ночное время. Полная независимость от респиратора — это уже вторичная цель. Из-за при­роды заболевания процесс восстановления дыхания может занять несколько недель, поэтому нельзя допускать утомления больного во время пробных отключений от респиратора. Следует прекращать сеанс пробного дыхания раньше, чем появляется патологический паттерн дыхания, снижаются ЖЕЛ и максимальное инспираторное давление или нарастает гиперкарбия.

Во многих случаях приходится в ходе лечения принимать решение о начале дол­госрочной ИВЛ. Какие-либо правила, регламентирующие такое решение, отсутству­ют. Однако, если Ра_Со₂ а дневное время превышает 45 мм рт. ст., необходимо прово­дить ночную неинвазивную ИВЛ под положительным давлением. Кроме того, если имеет место постоянная гиперкарбия, а дыхательный резерв больного значительно снижен, то даже небольшой стресс может спровоцировать у него дыхательную ката­строфу. Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением в ночное время повы­шает у этих больных способность справляться с дневными нагрузками.