Требуется периодический мониторинг газового состава крови. В частом повторении такого анализа нет необходимости, так как у таких больных обычно не бывает поражений легких. Дыхательный объем и частота спонтанного дыхания, дыхательный паттерн, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и максимальное инспираторное усилие составляют объем информации, требуемый для начала и окончания вентиляционной поддержки. Решение о начале вентиляционной поддержки обычно принимают, если ЖЕЛ оказывается ниже 10 мл/кг, a PImax < - 20 см вод. ст. Решение начать восстановление дыхания принимают, когда достигнуты упомянутые выше пороговые значения; прекращают же вентиляцию при ЖЕЛ > 15 мл/кг и при PImax> - 30 см вод. ст., если продолжительный период пробного самостоятельного дыхания (> 1 ч) не сопровождается ухудшением состояния больного.
Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с нервно-мышечными заболеваниями и деформациями грудной стенки
- Объем самостоятельных вдохов и частота дыхания
- Жизненная емкость легких и максимальное инспираторное усилие
- Периодический контроль газового состава крови
- Восстановление самостоятельного дыхания
Поскольку данный контингент больных нуждается в респираторной поддержке и проведении ИВЛ вследствие первичного нервно-мышечного дефицита, приводящего к слабости дыхательных мышц и их утомлению, то вопрос о восстановлении самостоятельного дыхания может рассматриваться только после устранения причины. У некоторых больных с тяжелыми необратимыми заболеваниями (например, с повреждением верхних отделов спинного мозга или в финальной стадии бокового амиотрофического склероза) самостоятельное дыхание становится невозможным, и в этих случаях приходится готовить больного к пожизненной ИВЛ. У больных, страдающих острыми обратимыми* патологическими процессами, для восстановления способности к самостоятельному дыханию необходимо время и соответствующее лечение, направленное на восстановление нервно-мышечной передачи.'Кроме того, этим больным часто бывает необходимо проводить тренировку дыхательных мышц для их укрепления и восстановления их работоспособности. Такая тренировка выполняется посредством периодических отключений от респиратора, когда между периодами вентиляционной поддержки больной дышит самостоятельно. При затрудненном восстановлении дыхания показана трахеостомия. Для того чтобы в наибольшей степени снизить сопротивление потоку и уменьшить работу дыхания, следует устанавливать трахеальную канюлю максимального для данного больного диаметра. Первоначальной целью является достижение независимости пациента от респиратора в часы бодрствования и подключение пациента к респиратору в ночное время. Полная независимость от респиратора — это уже вторичная цель. Из-за природы заболевания процесс восстановления дыхания может занять несколько недель, поэтому нельзя допускать утомления больного во время пробных отключений от респиратора. Следует прекращать сеанс пробного дыхания раньше, чем появляется патологический паттерн дыхания, снижаются ЖЕЛ и максимальное инспираторное давление или нарастает гиперкарбия.
Во многих случаях приходится в ходе лечения принимать решение о начале долгосрочной ИВЛ. Какие-либо правила, регламентирующие такое решение, отсутствуют. Однако, если РаСо2 а дневное время превышает 45 мм рт. ст., необходимо проводить ночную неинвазивную ИВЛ под положительным давлением. Кроме того, если имеет место постоянная гиперкарбия, а дыхательный резерв больного значительно снижен, то даже небольшой стресс может спровоцировать у него дыхательную катастрофу. Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением в ночное время повышает у этих больных способность справляться с дневными нагрузками.
