Искусственная вентиляция легких
Показания
В большинстве случаев показания к вентиляционной поддержке определяются прогрессирующей слабостью дыхательных мышц, приводящей к острой дыхательной недостаточности. У таких больных оксигенация обычно не является проблемой. Исключение представляют пациенты с приобретенными нейропатиями или миопатиями, возникшими после длительной ИВЛ (полиневропатия или миопатия критических состояний), пневмониями, ателектазом или отеком легких. В этих случаях оксигенация может быть затруднена из-за основного патологического состояния, потребовавшего проведения вентиляционной поддержки.
Неинвазивная ИВЛ
Из всей совокупности больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке, больные обсуждаемой группы являются самыми подходящими кандидатами на проведение неинвазивной ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением может с успехом применяться как в кратковременном, так и в долгосрочном вариантах. Многие больные получают несомненную пользу от пневматических поясов для поддержки дыхания в дневное время. Неинвазивные методы вентиляции больше всего подходят больным, у которых нервно-мышечная слабость развивается постепенно, а также тем, кому требуется постоянная вентиляционная поддержка.
Параметры вентиляции
Инвазивная вентиляционная поддержка
Поскольку у этих больных обычно не имеется заболеваний легких, при ИВЛ обеспечивается низкое давление в дыхательных путях и невысокий уровень Fi02. Для обеспечения дыхательного комфорта у большинству больных рекомендуется использование вентиляции, управляемой по объему, с большими значениями дыхательного объема и повышенной частотой.
Не следует применять методы ИВЛ, позволяющие пациенту совершать спонтанные вдохи без аппаратной поддержки (например, SIMV). В большинстве случаев методом выбора является А/С (CMV). Если установленные параметры частоты и дыхательного объема удовлетворяют дыхательные потребности больного, то большинство больных не сопротивляются респиратору. Форма кривой потока может быть либо нисходящей, либо прямоугольной, а величина потока устанавливается на комфортном для пациента уровне. Необходимости в ПДКВ обычно не возникает, но некоторым больным невысокое ПДКВ (3-5 см вод. ст.) может потребоваться для поддержания адекватной величины ФОЕ. Это единственная группа больных, у которых применяется дополнительное аппаратное мертвое пространство. Поскольку эти больные получают большой дыхательный объем (> 15 мл/кг), а частота обычно превышает 10 в 1 мин, то при отсутствии аппаратного мертвого пространства неизбежно развиваются гипокарбия и алкалоз. Нормальный уровень Расе? можно поддерживать с помощью 50-200 мл дополтггалъного аппаратного мертвого пространства между тройником и интубациояяой трубкой. О добавлении дополнительиого аппаратного мертвого пространства следует подумать, если попытки корригировать дыхательный паттерн оказались безуспешными.
Вышеизложенные правила подходят для всех больных данной группы, за исключением пациентов с уменьшенным легочным объемом (например, при деформациях грудной клетки и при мышечных дистрофиях). У таких больных надо следить за тем, чтобы не возникло избыточное растяжение легких. Пиковое альвеолярное давление следует поддерживать на минимальном возможном уровне (< 30 см вод. ст.).
Это требует применения уменьшенного дыхательного объема (< 10 мл/см вод. ст.) при более высокой частоте вентиляции (> 15/мин) и укороченном времени вдоха (< 1 с). Данным больным редко бывает показано ПДКВ, им никогда не требуется увеличения аппаратного мертвого пространства.
Неинвазивная вентиляционная поддержка
В неотложных ситуациях может быть применена неинвазивная вентиляция под положительным давлением (11 HI I/O через носовую или ротоносовую маску. Не рекомендуется проведение неинвазивной вентиляции под отрицательным давлением. НВПД более всего полезна больным, у которых нервно-мышечная слабость развивается в течение длительного времени и легочный объем остается нормальным. Параметры вентиляции используют те же, что и при инвазивной вентиляционной поддержке. Необходимо, однако, делать поправку на утечку воздуха. Важным фактором является подбор подходящего размера маски и ее умелое применение. Если маска плохо подогнана к лицу, то становится высокой вероятность непереносимости неинвазивной вентиляции.
