Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

ИВЛ

Апнойный тест обычно требуется для диагностики смерти головного мозга. Перед проведением теста следует убедиться в наличии следующих условий: базальная тем­пература не ниже 36,5 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., нормальные показатели волемии, нормоксемия (или Рао2 > 200 мм рт. ст.) и нормокапния (у больного с хронической гиперкапнией допустим уровень Расо2> 40 мм рт. ст.). При соблюдении этих условий приступают к выполнению теста:

Выключают респиратор.

Обеспечивают подачу в дыхательные пути больного потока кислорода 6 л в 1 мин через Т-образный адаптер или через трахеальный катетер.

Внимательно наблюдают за больным для выявления признаков самостоятельно­го дыхания. Если появляются дыхательные движения, то результат апнойного теста считают отрицательным (отсутствие клинических признаков смерти голов­ного мозга) и возобновляют ИВЛ.

Если дыхательные движения отсутствуют, то через 8 мин определяют газовый со­став артериальной крови и снова подключают пациента к респиратору.

Если дыхательные движения отсутствуют, а РаСо2 равно 60 мм рт. ст. (или на 20 мм рт. ст. выше исходного), то результат апнойного теста считают положи­тельным, то есть подтверждающим диагноз смерти головного мозга.

Если во время проведения апнойной пробы происходит снижение артериального давления или Sp02, то пациента вновь подключают к респиратору, а выполнение апнойной пробы откладывают на будущее.

Если дыхательные движения отсутствуют, но РаСо2 остается ниже 60 мм рт. ст. и не возникает никаких опасных явлений, тест можно повторить, увеличив про­должительность апноэ до 10 мин.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

  • Основное показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой — централь­ная депрессия дыхания.
  • Мозговое перфузионное давление представлено разницей между средним арте­риальным давлением и внутричерепным давлением.
  • ИВЛ под положительным давлением может отрицательно сказаться на мозговом перфузионном давлении.
  • У некоторых больных с черепно-мозговой травмой развивается особая форма
  • ОРДС, называемая нейрогенным отеком легких.
  • Для устранения острого повышения ВЧД используется ятрогенная гипервенти­ляция, но длительное применение гипервентиляции не рекомендуется.
  • Поскольку у большинства больных с черепно-мозговой травмой функция легких относительно сохранна, то ИВЛ у них проводят по общим правилам.
  • Необходимо тщательно следить за влиянием ИВЛ на ВЧД и насыщение кисло­родом гемоглобина крови яремной вены.
  • Необходимо тщательно следить за неврологическими эффектами таких проце­дур, как санация трахеобронхиального дерева.
  • Экстубацию не следует откладывать только на основании того, что у больного не произошло полного восстановления неврологического статуса.
  • Для подтверждения диагноза смерти головного мозга применяется апнойная проба.

Мониторинг

Мониторинг при ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой не имеет существен­ных особенностей (табл. 16-4). Если Минутный объем вентиляции преднамеренно' увеличивают» чтобы создать гипервентиляцию, следует контролировать величину ауто-ПДКВ. Поскольку больные данной группы плохо переносят повышение РаСо2>

требуется капнографический контроль адекватности объема легочной вентиляции. При изменении параметров вентиляции необходимо следить за реакцией ВЧД. При отсутствии аппаратуры для прямого измерения ВЧД допустимо ориентироваться на клинические симптомы (реакция зрачков, мышечная ригидность, изменение уров­ня сознания). Измерение насыщения кислородом гемоглобина в яремной вене (Sjv02) можно использовать как показатель адекватности мозгового кровотока и оксигена­ции. Хотя санация трахеобронхиального дерева очень важна, у таких больных надо внимательно следить, чтобы во время проведения санации не повышалось ВЧД. Необходимо полноценное питание, способствующее заживлению ран и облегчаю­щее восстановление самостоятельного дыхания. У больных, длительное время на­ходящихся в неподвижном состоянии, возможна тромбоэмболия легочной артерии, а также присоединение легочной инфекции.

Восстановление самостоятельного дыхания

К восстановлению самостоятельного дыхания приступают лишь после отмены пре­паратов, угнетающих дыхание. Если дыхательный драйв больного сохраняется в полном объеме, то к этой процедуре можно приступить, не дожидаясь полного восстановления неврологических функций. У некоторых больных после окончания вентиляционной поддержки сохраняется необходимость в искусственных дыха­тельных путях (например, трахеостоме). Однако экстубацию не следует отклады­вать до полного восстановления неврологического статуса. Центральные невро­логические расстройства могут препятствовать восстановлению дыхания, эксту-бации и закрытию трахеостомы. При восстановлении самостоятельного дыхания пробные отключения от аппарата должны чередоваться с полноценным отдыхом больного.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой

  • Пиковое альвеолярное давление, среднее давление в дыхательных путях, ауто-ПДКВ
  • Расоа и Petco2
  • Внутричерепное давление, насыщение кислородом гемоглобина в крови яремной вены |
  • Пульсоксиметрия
  • Частота сердечных сокращений и артериальное давление

 

Рекомендованные стартовые параметры ИВЛ у больных с черепно-мозговой трав­мой приведены в табл. 16-3 и на рис. 16-3. Таким больным вначале почти всегда бы­вает показана полная вентиляционная поддержка методом CMV (А/С). Так как не­врологический статус этих больных, как правило, является тяжелым и требуется эф­фективное управление уровнем РаСо2> режим поддержки вдохов давлением в качестве стартового в таких случаях обычно не используется.

Поскольку у больных с черепно-мозговыми травмами функция легких, как пра­вило, не страдает, обеспечение адекватной оксигенации обычно не составляет про­блемы. Вначале для вентиляции используют 100 %-й кислород, а затем концентра­цию кислорода в газовой смеси снижают под пульсоксиметрическим контролем. Раог поддерживают на уровне 70-100 мм рт. ст., что позволяет минимизировать риск эпизодов гипоксемии и сопутствующего им повышения ВЧД. В большинстве случа­ев оправдано применение ПДКВ, причем, как правило, бывает достаточно уровня 5 см вод. ст. Хотя существует определенная озабоченность относительно вредного влияния ПДКВ на внутричерепное давление, ПДКВ, не превышающее 10 см вод. ст., обычно не представляет опасности. При нейрогенном отеке легких, поддержание оксигенации осуществляется теми же мерами, что и при ОРДС любой другой этиологии, хотя, воизбежание повышения ВЧД, следует контролировать среднее давление в дыхательных путях

Стартовые параметры ИВЛ при черепно-мозговой травме

Параметр

Рекомендации

Метод

CMV (А/С)

Частота

15-20 в 1 мин (20-30 в 1 мин, если необходимо контролировать

Управление

ВЧД, при условии, что отсутствует ауго-ПДКВ)

По давлению или по объему

Дыхательный объем

8-12 мл/кг ДМТ при условии, что давление плато < 30 см вод. ст.

Время вдоха

1 с

ПДКВ

5 см вод. ст. при условии, что ПДКВ не влияет на величину ВЧД

Fi0z

1,0

Форма кривой потока

Прямоугольная или нисходящая

 

При черепно-мозговой травме обычно применяется ИВЛ, управляемая по объе-ОД'Хотя выбор метода управления зависит от решения врача. Дыхательный объем устанавливают в пределах 8-12 мл/кг ДМТ, если давление плато не поднимается выше 30 см вод. ст. Подобной проблемы в большинстве случаев не возникает, по­скольку у больных этой категории растяжимость легких и грудной стенки остается нормальной. При наличии сопутствующего острого или хронического заболевания легких дыхательный объем уменьшают. Частота вентиляции должна обеспечивать нормальное кислотно-основное состояние. В типичных случаях частота вентиляции составляет 15-20 в 1 мин, а время вдоха равняется 1 с.

Как показано на рис. , увеличение РаСо2 и снижение РаСо2 приводит к повыше­нию внутричерепного давления. Таким образом, целью ИВЛ у больных с повышен­ным ВЧД является нормализация оксигенации и кислотно-основного состояния'. Повышение среднего давления в дыхательных путях у больных с отеком головного мозга может отрицательно повлиять на мозговую перфузию. Повышение альвеоляр­ного давления может привести к росту внутричерепного давления вследствие сни­жения венозного возврата и уменьшения сердечного выброса.

Влияние Ра02, Расо2 и мозгового перфу-зионного давления на величину мозгового крово¬тока.

Влияние Ра02, Расо2 и мозгового перфузионного давления на величину мозгового крово­тока. Заметьте, что при гиперкарбии и гипоксемии мозговой кровоток возрастает и повышается внут­ричерепное давление. В норме мозговой кровоток остается относительно постоянным в широком диапазоне мозгового перфузионного давления (ауторегуляция), но это свойство утрачивается при черепно-мозговой травме (потеря способности к ауторегуляции)

Показания

Показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой перечислены в табл. 16-2. Самой частой причиной перевода пациента на ИВЛ является центральное угнетение дыхания в результате травмы. У таких больных функция легких остается практичес­ки нормальной, поэтому ИВЛ проводится без особых трудностей и по обычным пра­вилам. ИВЛ может быть показана также больным с сопутствующими повреждениями позвоночника, груди и живота. ИВЛ под положительным давлением может потребо­ваться для лечения нейрогенного отека легких. И наконец, некоторые виды терапии, применяемые для лечения черепно-мозговой травмы в остром периоде (например, терапия барбитуратами, седативными препаратами и миорелаксантами) могут приве­сти к угнетению дыхания и потребовать проведения ИВЛ.

Клиническая картина

Повышение ВЧД может проявиться нарушениями паттерна дыхания, такими как дыхание Чейна-Стокса, центральной нейрогенной гипервентиляцией, а при тяже­лой травме может развиться апноэ. Признаками компрессии ствола мозга (так назы­ваемого транстенториального вклинения) служат расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, ригидность (децеребрация, декортикация), а также сердечно­сосудистый коллапс.

Нейрогенный отек легких

Острая черепно-мозговая травма и повышение ВЧД могут привести к возникнове­нию нейрогенного отека легких (НОЛ). НОЛ является некардиогенным отеком и клинически не отличается от ОРДС. НОЛ сопровождается уменьшением функцио­нальной остаточной емкости и растяжимости легких, а также появлением легочного шунта и гипоксемии. Лечение нейрогенного отека легких проводится по тем же прин­ципам, что и лечение ОРДС другой этиологии, включая оксигенотерапию и ПДКВ.

Лечение

Лечение больного с черепно-мозговой травмой включает в себя устранение гемо-динамических и дыхательных расстройств. Методы коррекции ВЧД кратко сумми­рованы в табл. 16-1. Для поддержания нормального ЦПД очень важно контролиро­вать уровень артериального давления. Главной целью вентиляционной поддержки является обеспечение адекватных уровней Рао2 и Расо2- Необходимо избегать чрез­мерного роста среднего давления в дыхательных путях, так как сопутствующие ему снижение венозного возврата (приводящее к повышению ВЧД) и уменьшение сер дечного выброса (приводящее к снижению САД) отрицательно сказываются на ЦП, В прошлом респираторная поддержка больных с черепно-мозговой травмой об зательно выполнялась в режиме преднамеренной гипервентиляции. Однако был доказано, что такой подход не способствует росту выживаемости больных, поэто в настоящее время проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции не рекомендуете При остром и резком повышении внутричерепного давления на этапе до начала ос­новной терапии допускается временная гипервентиляция, после чего уровень Щ ледует постепенно поднять до нормы. Быстрое повышение Расо2 недопустимо опасности подъема ВЧД. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции головной мозг быстро приспосабливается к изменениям РаСо2ив течение 4-6 ч воз­никает новое устойчивое состояние. Хотя в настоящее время ятрогенная гипервен­тиляция не рекомендуется, еще опаснее пермиссивная гиперкапния, так как она мсожет сопровождаться опасным повышением внутричерепного давления.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры