Бронхоплевральный свищ

ЦЕЛИ

1. Описать патологическую физиологию бронхоплеврального свища.
2. Перечислить способы уменьшения утечки газа.
3. Обсудить особенности ИВЛ у больных с бронхоплевральным свищом.

ВВЕДЕНИЕ

Баротравма или волютравма легкого проявляется развитием пневмоторакса, под­кожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоперикарда и других форм скопле­ния внеальвеолярного газа в организме. Бронхоплевральный свищ — это постоян­ное сообщение между легким и плевральной полостью, через которое воздух непре­рывно или во время вдохов сбрасывается по дренажной трубке из плевральной полости. Баротравма чаще всего возникает у пациентов с травмами, ОРДС, ХОБЛ и бронхиальной астмой. Хотя при правильном лечении внеальвеолярное скопление воздуха и бронхоплевральный свищ не угрожают жизни больного, они, тем не ме­нее, существенно затрудняют проведение ИВЛ.

Патогенез

Появление в организме экстраальвеолярного газа может произойти в результате трав­мы, хирургических манипуляций и катетеризации сосудов. При ИВЛ экстраальвео­лярный газ возникает в результате разрыва альвеол, поступления воздуха под обо­лочки бронхиальных сосудов и далее — в плевральную полость. Условием образова­ния экстраальвеолярного скопления газа является наличие легочного заболевания, высокого да lvi спич на вдохе и избыточного растяжения легочной ткани. Экстрааль­веолярный воздух чаще всего обнаруживается у больных с ХОБЛ и ОРДС и, осо­бенно, при некротиэирующей пневмонии. Чтобы снизить риск разрыва альвеоляр­ной ткани, следует избегать возникновения ауто-ПДКВ и поддерживать пиковое альвеолярное давление не выше 30 см вод. ст.

Способы уменьшения утечки воздуха

Пневмоторакс на фоне ИВЛ требует дренирования плевральной полости с последую­щей активной аспирацией воздуха. Сочетание отрицательного внутриплеврального давления в результате активного дренирования (- 20 см вод. ст.) и положительного, давления, создаваемого респиратором, приводит к возникновению высокого транс-пульмонального градиента давления и может способствовать возникновению брон­хоплеврального свища. Поток газа через свищ определяется величиной и длительнос­тью существования транспульмонального градиента давления. Идеальная тактика при проведении ИВЛ заключается в следующем: минимизировать показатели давления (пиковое инспираторное давление, давление плато, ПДКВ и среднее альвеоляр­ное давление) и продолжительность вдоха, а также активно аспирировать газ из плевральной полости, чтобы не допускать его накопления. Некоторые клини­цисты рекомендуют раздельную вентиляцию легких или высокочастотную ИВЛ. Другие считают, что проблему можно ревдить манипуляциями с системой активной аспирации газа из плевральной полости. Двумя другими методами минимизации утечки являются закрытие дренажной трубки в фазе вдоха и поддержание внутри-плеврального давления, равного ПДКВ. В единичных публикациях, посвященных этим приемам, действительно, сообщается об уменьшении утечки, однако возника­ющее при этом коллабирование легкого не позволяет считать данные способы ус­пешными.

Хотя, по возможности, следует всячески уменьшать объем утечки воздуха через бронхоплевральный свищ, надо помнить, что через него происходит элиминация дву­окиси углерода. Концентрация С₂ в газе, поступающем из свища, может быть равн таковой в интубационной трубке. В большинстве случаев свищ не закрывается, пока не разрешается основное заболевание. Наличие бронхоплеврального сви­ща — весьма зловещий симптом. Однако больные умирают не от свища, а с ним.

Добавить комментарий