Опубликовано: 07 октября 2012

19.   Как лечат акромегалию или гигантизм?

Методом выбора при ГР- секретирующих опухолях гипофиза является транс­сфеноид альная операция, выполняемая опытным нейрохирургом. Большинство микроаденом удаляется полностью, а при макроаденомах удается значительно умень­шить их массу. Операция приводит к резкому снижению уровня ГР и ослаблению симптомов.

20.   Следует ли рекомендовать лучевую терапию после безуспешной операции?

После обычной лучевой терапии снижение уровня ГР происходит через много лет, и поэтому ее не рекомендуют в качестве единственного метода лечения акроме­галии. При опухолях гипофиза (в том числе и ГР-секретирующих) применяют стереотаксическую лучевую хирургию (тонко сфокусированный на опухоли пучок лу­чей высокой энергии), которая действует эффективнее и быстрее. Однако, даже в этих случаях, излечение наступает через месяцы или годы. Таким образом, луче­вую терапию следует использовать преимущественно после операции для дополни* тельного воздействия на остатки опухоли. После лучевой терапии у многих больных в конце концов развивается гипопитуитаризм.

1. Существуют ли возможность медикаментозного лечения акромегалии? Да. Эффективны два препарата - октреотид и пегвисомант.
2. Опишите механизм действия октреотида.

Клетки большинства ГР-секретирующих опухолей обладают рецепторами сома-тостатина и реагируют на экзогенный соматостатин снижением секреции ГР. Приме­нение длительно действующего аналога соматостатина, октреотида, явилось важ­ным достижением в лечении акромегалии.

23.  Какова эффективность октреотида?

Инъекции октреотида 2-3 раза в сутки в большинстве случаев значительно снижают уровень ГР в сыворотке. У некоторых больных уменьшаются и размеры опухоли. Однако акромегалия при этом не излечивается: отмена препарата обычно | водит к повышению уровня ГР и возобновлению роста опухоли. Поэтому окт, применяют неопределенно долго или в ожидании эффекта лучевой терапии. Недавно получены депо-формы октреотида, которые можно вводить 1 раз в месяц.

24. Опишите механизм действия пегвисоманта и показания к его применению?

Пегвисомант - новый препарат, используемый в лечении акромегалии. Он бло­кирует периферические рецепторы ГР, снижая уровень ИФР-1 и ослабляя клиниче­ские и метаболические проявления болезни. На размеры опухоли не влияет. В на­стоящее время пегвисомант применяют при резистентности к октреотиду или его непереносимости.

25.  Каковы побочные эффекты октреотида и пегвисоманта?

Инъекции октреотида часто вызывают метеоризм, диарею и тошноту. Возможно развитие и желчнокаменной болезни. Поэтому периодически следует проводить УЗИ желчного пузыря. Пегвисомант, по-видимому, вызывает меньше побочных эф­фектов.

26.  Когда можно считать акромегалию излеченной?

Раньше критерием излечения акромегалии считали уровень ГР в сыворотке (при разовом определении) ниже 5 нг/мл. Позднее было показано, что акромегалия мо­жет сохраняться даже при таком низком уровне ГР. С появлением новых специфич­ных методов оценки секреции ГР такими критериями считаются нормальный уро­вень ИФР-1 и содержание ГР после нагрузки глюкозой - ниже 1 нг/мл.

27.  Как наблюдают за больным с нормальным уровнем ГР натощак, нормальной его реакцией на глюкозу и нормальным уровнем ИФР-1 после удаления ГР-секретирующей опухоли гипофиза?

Хотя все показатели соответствуют критериям излечения, рост опухоли со време­нем может возобновиться. Поэтому регулярно (не реже, чем через каждые 6-12 меся­цев) необходимо проверять уровни ГР и/или ИФР-1. Некоторые рекомендуют так­же ежегодно проводить МРТ гипофиза. Кроме того, следует регулярно проводить колоноскопию (учитывая риск новообразований толстой кишки). Сохранность функций гипофиза после операции оценивают по результатам исследования состоя­ния щитовидной железы, надпочечников, половых желез и задней доли гипофиза. Наконец, необходимо выяснить влияние операции на поля зрения, особенно у боль­ных с их дефектами до операции.

28.    Что нужно ответить больному на вопрос об ожидаемых результатах лечения?

Следует ожидать смягчения черт лица, уменьшения размеров кистей и стоп, устранения гипертрофии слизистой верхних дыхательных путей, синдрома запястного канала, остеоартрита и чрезмерной потливости. Должно также снизиться артериальное давление, нормализоваться функция сердца и углеводный обмен. К сожалению, лечение не устраняет изменений лицевых костей.

Опубликовано: 07 октября 2012

14.   Могут ли акромегалия или гигантизм быть проявлением эндокринных синдромов?

Да. Акромегалия может иметь место при трех эндокринных синдромах

15.   Могут ли другие опухоли, кроме гипофизарных, продуцировать ГР и вызывать акромегалию или гигантизм?

Да. В редких случаях ГР продуцируется опухолями поджелудочной железы, лег­ких, яичников и молочных желез. Однако клинические проявления акромегалии вследствие эктопической продукции ГР наблюдались только у одного больного (с опухолью поджелудочной железы)

16.   Возможно ли развитие акромегалии или гигантизма вследствие избыточной продукции ГРРГ опухолями?

Да. Описано более 50 случаев гиперпродукции ГРРГ различными опухолями легких, желудочно-кишечного тракта или надпочечников. Акромегалия в этих слу­чаях развивалась вследствие стимуляции секреции гипофизарного ГР и по клиниче­ским и биохимическим проявлениям не отличалась от заболевания, вызванного аде­номой гипофиза. Имело место и увеличение размеров гипофиза из-за гиперплазии соматотрофов. В ряде случаев больных подвергали необоснованной транса идальной хирургической операции. Поэтому во всех случаях акромегалии с в нет физарной патологией или гиперплазией гипофиза необходимо определять ГРРГ в плазме.

17. Что следует учитывать при подтвержденной (с помощью МРТ) опухоли гипо­физа у больного акромегалией?

1. Возможность продукции опухолью других гормонов, кроме ГР. Например, мно­гие ГР-секретирующие опухоли продуцируют также ПРЛ, а в редких случаях -еще и ТТГ или другие гормоны. Поэтому у больных акромегалией следует оп­ределять уровень ПРЛ и (по клиническим показаниям) других гормонов.

1. Возможность нарушения других функций гипофиза ГР-секретирующей опу­холью. Следует проверить состояние щитовидной железы, надпочечников и половых желез, а также наличие несахарного диабета. Гипофизарную недо­статочность необходимо выявлять и лечить до начала терапии акромегалиии, особенно если планируется хирургическая операция.
2. Возможность клинических проявлений, зависящих от размеров и локализа­ции опухоли (головной боли, дефектов полей зрения и глазодвигательных мышц). При крупных опухолях гипофиза исследование полей зрения необхо­димо во всех случаях.

18. Насколько велики ГР-секретирующие опухоли гипофиза?

Такие опухоли значительно различаются своими размерами, но к моменту дивстики большинство из них являются макроаденомами (т.е. > 1 см), а некоторые и не очень большие размеры. От размеров опухоли во многом зависит успех лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: АКРОМЕГАЛИЯ

• 1. Акромегалия сопровождается постепенным (в течение многих лет) разрастанием мягких тканей, приводя к изменениям внешности, которые не всегда замечаются самим больным.
• 2. При акромегалии поражаются кости, суставы, сердце и другие органы, что значительно уве­личивает общую заболеваемость и смертность.
• 3. Наиболее надежным показателем наличия акромегалии является повышенный уровень ИФР-1 в плазме.
• 4. Лучшим методом лечения акромегалии является хирургическое удаление опухоли, выпол­няемое опытным хирургом-специалистом.
• 5. Существуют новые фармакологические средства лечения акромегалии, эффективно устра­няющие метаболические последствия избыточной продукции ГР.

Опубликовано: 07 октября 2012

8.  Являются ли мягкие фибромы на шее и груди характерными признаками акромегалии?

При акромегалии часто образуются множественные мягкие фибромы на коже и полипы в толстой кишке. Поэтому у таких больных необходимо проводить коло* носкопию, проверяя наличие полипов или рака толстой кишки. Однако риск ново­образований в толстой кишке повышен даже у больных с неактивной стадией за­болевания, без кожного фиброматоза. По-видимому, и в этих случаях необходимы регулярные исследования.

9.  Мужу больной акромегалией мешает спать ее громкий храп. Характерно ли это для акромегалии?

Почти 80% больных акромегалией страдают апноэ во сне. Это связано либо с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей, либо с нарушением цен­тральной регуляции дыхания. Апноэ во сне - один их факторов, увеличивающих за­болеваемость и смертность больных акромегалией, так как обусловливает гипоксию и легочную гипертензию.

10.   Какое исследование имеет первостепенное значение при подозрении на акромегалию?

Наиболее информативным из возможных исследований является определение уровня ИФР-1 в плазме. Поскольку он не зависит от приема пищи, пробы крови можно брать в любое время суток. У взрослых уровень ИФР-1 бывает повышенным только при акромегалии, но у растущих детей результаты определения трактовать труднее, так как уровень ИФР-1 у них и в норме выше, чем у взрослых.

11.   Какие еще исследования показаны при подозрении на акромегалию в случае нормального уровня ИФР-1 в плазме?

Золотым стандартом для исключения акромегалии служит определение уровень ГР в сыворотке натощак и после супресивной пробы с глюкозой. У некоторых боль­ных уровень ГР натощак повышен в такой степени, что дальнейшее исследование не требуется. Однако в большинстве случаев содержание ГР бывает лишь незначи­тельно повышенным или не выходит за границы нормальных колебаний. Поэтому в диагностике используют определение уровня ГР в ходе теста на толерантность к глюкозе. У здоровых лиц глюкоза снижает уровень ГР, тогда как при акромегалии он либо не снижается, либо даже возрастает.

12.   Какие исследования проводят после биохимического подтверждения диагноза акромегалии или гигантизма?

Избыточная секреция ГР почти всегда обусловлена доброкачественной опухолью гипофиза. Поэтому после установления диагноза акромегалии необходимы лучевые исследования для визуализации опухоли. Лучшим методом является МРТ с послой­ными срезами гипофиза. Альтернативой может быть КТ с послойными срезами

13.  Каковы причины ГР-секретирующих опухолей гипофиза?

В настоящее время установлена моноклональная природа ГР-секретирующих опухолей гипофиза. Это означает, что в основе неопластической трансформации со-матотрофов лежат соматические мутации. В дальнейшем было показано, что мута­ции в клетках некоторых опухолей обусловливают синтез аномальной стимулятор-ной субъединицы (Gs) G-белков, регулирующих активность аденилатциклазы. Это приводят к автономному функционированию аденилатциклазы и повышению сек­реции ГР. Однако мутантаая Gs-субъединица обнаружена лишь у части больных ак­ромегалией. Поэтому причины нарушения регуляции секреции ГР и роста опухоли у разных больных могут быть различными.

Опубликовано: 07 октября 2012

1. Каковы нормальные функции гормона роста (ГР) у детей и взрослых?

У детей ГР обеспечивает линейный рост тела. И у детей, и у взрослых этот гор­мон оказывает множественные влияния на обмен веществ, включая процессы синте­за белка, азотистый баланс, метаболизм углеводов, липолиз и гомеостаз кальция.

2.  Как в норме регулируется уровень ГР?

Секреция ГР гипофизом регулируется двумя гипоталамическими гормонами: стимулирующим - ГР-рилиэинг гормоном (ГРРГ) и ингибирующим - соматостати-ном. Кроме того, она зависит от адрекергических и дофаминергических влияний, а также от других факторов ЦНС.

3.  Прямо ли влияет ГР на периферические ткани?

Нет. Многие (хотя и не все) эффекты ГР опосредуются другим гормоном, нося­щим название соматомедин-С, или инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). ИФР-1 продуцируется печенью и другими органами под влиянием ГР. По принци­пу обратной связи ИФР-1 действует на гипофиз, подавляя секрецию ГР. ИФР-1 со­храняется в плазме дольше, чем ГР, и поэтому определение его уровня играет важ­ную роль в диагностике нарушений секреции ГР.

4. Каковы клинические проявления избыточной продукции ГР у детей?

У детей, не достигших периода полового развития, длинные кости которых со­храняют чувствительность к ГР, его избыток ускоряет линейный рост тела. В резуль­тате формируется гигантизм.

6. Что наиболее отчетливо указывает на развитие акромегалии?

Лучше всего об этом можно судить, сравнивая внешность больного с его стары­ми фотографиями. Больные часто не обращают внимания на постепенные измене­ния своей внешности или объясняют их простым старением. Сравнение фотографий разных лет помогает установить диагноз, равно как и срок начала болезни.

7.  Каковы причины смерти больных акромегалией?

Смертность больных акромегалией в отсутствие лечения вдвое превышает таковую среди лиц соответствующего возраста без акромегалии. К основным причинам смерти относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, инфекционные заболевания легких и рак.