Опубликовано: 09 октября 2012

1.  Опишите нормальные эффекты кортизола?

Кортизол и другие глюкокортикоиды, регулируя множество физиологических процессов, обладают разносторонними эффектами. Они повышают продукцию глю­козы, игибируют синтез и ускоряют распад белка, стимулируют липолиз и модулиру­ют иммунологические и воспалительные реакции. Глюкокортикоиды играют важ­ную роль в поддержании артериального давления и в реакции организма на стресс.

2.  Как в норме регулируется уровень кортизола?

Продукция кортизола надпочечниками стимулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) гипофиза, Секреция АКТГ, в свою очередь, зависит от гипоталами-ческих гормонов - кортикотропин-рилизинг гормона (KIT) и вазопрессина (АДГ). Кортизол действует на гипофиз и гипоталамус по механизму обратной связи, тормозя продукцию АКТГ и КРГ. В отсутствие стресса секреция кортизола подчиняется четко­му суточному ритму: наибольший его уровень регистрируется в ранние утренние часы и наименьший - поздним вечером. При стрессе секреция КРГ, АКТГ и кортизола воз­растает, а суточный ритм сглаживается. Из-за широких колебаний уровня кортизола на протяжении суток и его повышения при стрессе не всегда легко отличить нормаль­ную секрецию этого гормона от нарушенной. Для диагностики патологической гипер-кортизолемии используются многие биохимические показатели, но ни один из них не является абсолютно надежным. Поэтому при подозрении на болезнь Кушинга часто требуются сложные исследования, но и их результаты подчас не слишком отчетливы.

3.  Каковы клинические проявления повышенного уровня кортизола?

1. Ожирение туловища, худые конечности, лунообразное лицо, отложение жи­ровой ткани над ключицами и в надлопаточной области («бычий горб»).
2. Истончение кожи, багровый румянец на лице, кровоточивость и фиолетовые стрии.
3. Слабость и атрофия мышц (особенно проксимальных мышечных групп).
4. Артериальная гипертония, атеросклероз, застойная сердечная недостаточ­ность и отеки.
5. Дисфункция половых желез и нарушения менструального цикла.
6. Психические нарушения (депрессия, эмоциональная лабильность, раздражи­тельность, расстройства сна).
7. Остеопороз и переломы.
8. Повышенная частота инфекций и плохое заживление ран.

Опубликовано: 09 октября 2012

19. Перечислите основные симптомы гонадотропиномы. Симптомы объемного образования (обычно)

• Крупные опухоли с экстраселлярным распространением
• Ухудшение зрения/диплопия
• Головные боли
• Геморрагический инсульт
• Гипопитуитаризм

Избыточная продукция гормонов (редко)

• Гиперстимуляция яичников
• Увеличение яичек
• Преждевременное половое развитие.

20.  Как по клиническим признакам отличить гонадотропиному от первичного гипогонадизмома при повышенном уровне гонад атропинов в сыворотке?

Различить эти состояния трудно, особенно у женщин, так как в менопаузе уров­ни ЛГ и ФСГ возрастают. Именно поэтому, вероятно, гонадотропиномы чаще выяв­ляют у мужчин. Половое развитие таких мужчин могло протекать нормально, и у них могут быть дети. Размеры яичек также бывают нормальными. В отличие от этого, у мужчин с гилогонадизмом половое развитие могло иметь отклонения от нормы или в анамнезе имелось повреждение яичек; размеры яичек уменьшены.

21.  Какие лабораторные исследования способствуют дифференциальной диагностике этих состояний?

Для первичного гипогонадизма характерно повышение уровней ФСГ и ЛГ в сы­воротке, тогда как при гонадотропиномах уровень ЛГ обычно нормален. Если же при гонадотропиноме у мужчин он повышен, то одновременно увеличено и содержание тестостерона, что отличает это состояние от гипогонадизма, при котором уровень те­стостерона снижен. По неясной причине, примерно у 30% больных с гонадотропино-мой обнаруживается усиленная реакция ФСГ или ЛГр на ТРГ. При МРТ гипофиза выявляется крупная опухоль. Иногда некоторое увеличение размеров гипофиза от­мечается и у больных с длительным гипогонадизмом.

22.  Как лечат гонадотропиномы?

Методом выбора является хирургическая операция на гипофизе. Хотя полное излечение наступает далеко не всегда, очень часто удается добиться значительного уменьшения размеров опухоли и секреции ею гормонов. По содержанию гормонов в сыворотке можно судить о рецидиве опухоли: при остром возрастании уровня ФСГ или а-СЕ необходимо сразу же повторно исследовать состояние гипофиза (с помощью МРТ). После операции часто используют лучевую терапию в надежде отсрочить рецидивирование опухоли.

23.  Эффективна ли медикаментозная терапия?

Агонисты ГнРГ уменьшают секреторную активность нормальных гонадотрофов. К сожалению, при гонадотропиномах они обычно оказывают противоположное дей­ствие. У небольшой группы мужчин с гонадотропиномами снижения уровня ФСГ в сыворотке удавалось добиться с помощью антагониста ГнРГ (Nal-Glu-GnRH), но размеры опухоли не менялись. В отдельных случаях снижение уровня гормонов наблюдалось при лечении бромокриптином. Октреотид у некоторых больных также снижал уровень а-СЕ и устранял дефекты полей зрения.

Опубликовано: 09 октября 2012

15.  Какие клинические признаки позволяют заподозрить ложную опухоль гипофиза, секретирующую ТТГ?

Почти во всех таких случаях имеются симптомы гипотиреоза, а концентрация Т4 в сыворотке всегда снижена. Причиной гипотиреоза обычно является аутоиммун­ный тиреоидит, чаще развивающийся у женщин. Так, на долю женщин приходится около 80% ложных опухолей гипофиза (увеличение его размеров на фоне гипоти­реоза) и не более 55% истинных ТТГ-ом. У детей может наблюдаться преждевремен-ое половое развитие. Антитиреоидные антитела обнаруживаются в 75% случаев ожных опухолей гипофиза и только у 10% больных с истинной тиреотропиномой, провождающейся гипертиреозом.

Гипофизарно-тиреоидная система в норме и при ТТГ-секретирующих опухолях гипо­физа. Слева - сохранная петля обратной связи при эутиреозе; толщина стрелок отражает нор­мальные концентрации ТТГ и тироксина (T.i) н сыворотке. В центре - уменьшение размеров щи­товидной железы при первичном гипотиреозе. Оиижение уровня Т4 обусловливает резкое повы­шение секреции ТТГ и (в некоторых олучаях) общую гиперплазию передней доли гипофиза. Спра­ва - опухоль гипофиза, автономно секретирующая ТТГ. Уровень ТТГ в сыворотке может колебать­ся в широких пределах, но во всех олучаях достаточен для повышения уровня Т4. Повышенный уровень Т4 не подавят активность опухоли.

16.  Помогают ли дефекты полей зрения отличить гиперплазию гипофиза, обусловленную первичным гипотиреозом, от ТТГ-омы?

Нет. Дефекты полей зрения имеют место у 28 % больных с гиперплазией гипо­физа и у 42% больных с его опухолями. В отличие от этого, при резистентности к ти­реоидным гормонам зрение остается нормальным.

17.  Помогает ли семейный анамнез различить эти состояния?

При гиперплазии тиреотрофов (ложной опухоли гипофиза) в семейном анамне­зе можно обнаружить аутоиммунные заболевания [тиреоидит, болезнь Грейвса, са­харный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, синдром Шегрена, витилиго, первичную надпочечпиковую недостаточность (аддисонову бо­лезнь), пернициозную анемию]. При тиреотропиномах же в семейном анамнезе нет никаких указаний на аутоиммунные заболевания. Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам в большинстве случаев является проявлением семейного синдрома с аутосомно-доминантным наследованием (т.е. гормональные сдвиги име­ют место у 50% членов семьи).

18.  Уровень каких гормонов повышен в сыворотке больных с гонадотропиномами гипофиза?

Уровень ФСГ оказывается повышенным гораздо чаще, чем уровень Л Г. Повы­шенное содержание а-СЕ неспецифично для гонадотропином, поскольку она секретируется и тиреотропиномами. Молярное отношение а-СЕ /ЛГ (или ФСГ) не име­ет диагностического значения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА. СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ГЛИКОПРОТЕИНЫ

1. К опухолям гипофиза, секретирующим гликопротеины, относятся гонадотропиномы (ЛГ-и ФСГ-секретирующие) и тиреотропиномы.
2. При гипертиреозе на фоне определимого уровня ТТГ всегда следует выяснять причину неадекватной секреции ТТГ (ТТГ-ома или синдром резистентности к тиреоидным гормонам).
3. Методом выбора лечения ТТГ-ом является транссфеноидальная хирургическая операция; возможна также длительная терапия аналогом октреотида.
4. Гонадотропиномы часто проявляются неврологическими симптомами (вследствие эффекта объемного образования) и требуют хирургического лечения.
5. Гипотиреоз может вызывать гиперплазию тиреотрофов с формированием ложной опухоли гипофиза.

Опубликовано: 09 октября 2012

8.  Как отличить резистентность к тиреоидным гормонам от ТТГ-омы гипофиза при гипертиреозе?

При ТТГ-оме секреция а-СЕ превышает секрецию интактных молекул ТТГ. Мо­лярное соотношение а-СЕ/ТТГ повышено у большинства больных с ТТГ-омой и нормально при резистентности к тиреоидным гормонам. Помогает также проба с тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ, протирелином). При ТТГ-оме двукратное повышение уровня ТТГ в сыворотке после введения ТРГ наблюдается менее чем у 20% больных, тогда как для резистентности к тиреоидным гормонам характерна более постоянная и высокая реакция ТТГ на ТРГ. Если исследования указывают на ТТГ-ому, следует провести МРТ гипофиза. Большинство ТТГ-ом (около 90%) пред­ставляют собой макроаденомы (т.е. их размеры 10 мм). Удается обнаружить и мно­гие микроаденомы (<10 мм), но иногда для уточнения локализации опухоли прихо­дится брать кровь из нижних каменистых синусов, следить за динамикой изменений при МРТ или определять рецепторы соматостатина (сцинтиграфия с меченым ок-треотидом).

9. Как рассчитывают молярное отношение а-СЕ /ТТГ?

Уровень ТТГ выражают в мкЕд/мл (или мЕд/л). Учет биологической активнос­ти ТТГ позволяет превратить мкЕД/мл в нг/мл, т.е. размерность а-СЕ. Следует также учитывать, что молекулярный вес а-СЕ составляет только половину молекулярного веса целой молекулы ТТГ. Однако на практике для расчета молярного отношения а-СЕ /ТТГ можно воспользоваться простым уравнением:

а-СЕ /ТТГ - |а-СЕ(нг/мл)/ТТГ(мкЕд/мл)] х 10.

1. Укажите метод выбора лечения I'll-ом и вероятность излечения. Методом выбора является хирургическая операция на гипофизе, но излечивают­ся при этом не более 30% больных. Результаты несколько лучше, если после опера­ции проводится лучевая терапия. Поскольку все чаще опухоль выявляют на стадии микроаденомы, эффективность лечения возрастает.
2. Насколько эффективна одна только лучевая терапия?

Малочисленность наблюдений не позволяет сделать однозначного вывода.

12.   Перечислите медикаментозные средства лечения ТТГ-ом.

• Октреотид (аналог соматостатинв) снижает содержание ТТГ более чем в 90%, и нормализует уровень i I _: в 75% случаев. Уменьшаются и размеры опухоли и улучшается зрение Эффективны длительно действующие аналоги сомато-статииа (требующие одной инъекции в месяц).
• Бромокриптнн (ограниченный успех).
• Дексаметазон снижает содержание ТТГ в сыворотке, но его побочные эффек­ты исключают возможность длительного применения.

13.   Можно ли использовать аблацию щитовидной железы при ТТГ-омах?

Тиреоидэктомия и радиойодтералия противопоказаны. Аблация щитовидной железы не только не снижает уровень ТТГ, но может приводить к повышению его се­креции и ускорению роста опухоли.

14.   У всех ли больных с увеличенными размерами гипофиза и повышенным уровнем ТТГ в сыворотке имеется тиреотропинома (ТТГ-ома)?

Нет. Гиперплазия гипофиза, имитирующая его опухоль, может развиваться при длительном гипотиреозе (рис. 23.1). Возможно даже супраселлярное распростране­ние гипофизарной ткани с нарушением полей зрения. Уровень Т4 сыворотке при этом всегда снижен, а заместительная терапия L-T4 обычно сопровождается умень­шением размеров гипофиза. Ни в коем случае нельзя проводить операцию на гипо­физе без предварительного определения уровней Т4 и ТТГ в сыворотке.