Опубликовано: 09 октября 2012

2. Какие исследования проводят на III этапе диагностики синдрома Кушинга?

Аномальные результаты МРТ указывают на существование кортихотролиномы вероятностью 90%. Поэтому некоторые врачи сразу рекомендуют хирургическую операцию на гипофизе. Однако для большей уверенности можно определить уровень АКТГ в пробах крови, взятых одновременно из обоих каменистых синусов, куда оттекает кровь из гипофиза. Катетеры в синусы проводят через бедренную вену. Уровень АКТГ в крови из каменистого синуса, значительно превышающий его уро­вень в периферической крови, однозначно указывает на усиленную секрецию этого гормона именно гипофизом. Отсутствие градиента концентраций АКТГ резко повыша­ет вероятность эктопической его секреции какой-либо опухолью иной локализации. Надежность метода возрастает, если уровень АКТГ определяют после стимуляции КРГ. Двусторонняя катетеризация нижних каменистых синусов должна выполняться опытными рентгенологами в специализированных медицинских центрах.

23.   Градиент уровней АКТГ между кровью нижних каменистых синусов и периферической кровью отсутствует. Что делать дальше?

Начинайте поиск карциноидной опухоли. Поскольку наиболее вероятной ее ло­кализацией являются легкие, следует провести КТ или МРТ легких. При отрица­тельных результатах исследуют органы брюшной полости, так как опухоли могут локализоваться также в поджелудочной железе, кишечнике и надпочечниках.

24.   Выявлен значительный градиент уровней АКТГ между кровью из нижних каменистых синусов и периферической кровью. Что делать дальше?

В этих случаях показана транссфеноидальная хирургическая операция, которую должен выполнять опытный нейрохирург, умеющий обнаруживать даже небольшие аденомы гипофиза. Данные об уровнях АКТГ в крови правого и левого каменистого синуса, полученные до операции, помогают выяснить сторону локализации опухо­ли, хотя и не обладают стопроцентной надежностью.

25. Что делать, если операция не привела к излечению?

Если транссфеноидальная операция не привела к излечению болезни Кушинга, необходимо использовать альтернативные методы терапии, поскольку сохранение гиперкортизолемии увеличивает риск заболеваемости и смерти больного. Ни один из таких методов не является идеальным. Возможна повторная операция, лучевая терапия, медикаментозная блокада синтеза кортизола и/или двусторонняя адренал-эктомия. Решение требует консультации опытного эндокринолога.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: СИНДРОМ КУШИНГА                                                                                                                                                                                                                                                

1. Клинические проявления синдрома Кушинга могут быть незначительными и неспецифичными.
2. У многих лиц с внешностью и жалобами, соответствующими синдрому Кушинга, этот синд­ром не самом деле отсутствует. 
3. Диагностировать синдром Кушинга по данным обычных биохимических исследований труд­но; для подтверждения диагнозе часто приходится проводить более сложные исследования.
4. Причиной синдрома Кушинге в большинстве случаев является небольшая АКТГ-продуциру­ющая опухоль гипофизе
5. При кослгикотропинсмах показана хирургическая операция, выполняемая опытным нейро­хирургом, поскольку ни один другой метод лечения не является идеальным.

Опубликовано: 09 октября 2012

17.  Уровень АКТГ нормальный. Ошибочно ли подозрение на синдром Кушинга?

Нет. Нормальный или слегка повышенный уровень АКТГ часто имеет место при АКТГ-секретируюшпх аденомах гипофиза. Более значительное повышение его уровня характерно для эктопической секреции АКТГ, хотя при небольших карцино-идных опухолях уровень АКТГ также может быть нормальным или лишь слегка по­вышенным. Напротив, для опухоли надпочечников характерен низкий уровень.

18.  Как относиться к двухдневной пробе с низкой дозой дексаметазона и пробе с высокой его дозой, применяемым в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга?

Двухдневная супрессивная проба с низкой дозой дексаметазона и проба с высо­кой его дозой раньше широко использовались для дифференциальной диагностики болезни Кушинга (АКТГ-зависимой), эктопического АКТГ-синдрома и синдрома Кушинга (АКТГ-независимого). Эти пробы проводят и до сих пор, но их результаты зачастую сомнительны, а частота ложноположительных и ложноотрицательных ре­зультатов довольно высока. Поэтому многие эндокринологии отказываются от про­ведения таких проб, используя вместо них определение АКТГ точными методами, ночную супрессивную пробу с высокой дозой дексаметазона, стимуляционную про­бу с КРГ и отбор проб крови из нижних каменистых синусов.

19.   Каков следующий этап исследований после установления диагноза АКТГ-зависимого синдрома Кушинга?

Поскольку избыточная секреции АКТГ наиболее часто обусловливается опухо­лью гипофиза, на следующем этапе используют лучевые методы визуализации опу­холи. Наилучшим методом является МРТ высокого разрешения с тонкими послой­ными срезами гипофиза. На этом этапе проводят также рентгенографию грудной клетки, которая позволяет обнаружить крупные карциноидные опухоли.

20.  Следует ли искать карциноидную опухоль у больного с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга в случае нормальных результатов МРТ гипофиза?

Не сразу. Не менее, чем в половине случаев доказанной болезни Кушинга (опу­холей гипофиза), МРТ или КТ дают отрицательные результаты, поскольку кортико-тропиномы зачастую слишком малы, чтобы их можно было обнаружить этими ме­тодами.

21. При МРТ гипофиза в боковой его части выявлена 3-мм зона пониженной плот­ности. Пора ли обращаться к нейрохирургу?

Опять же, не сразу. Участки сниженной плотности обнаруживаются и у многих здоровых людей, и они необязательно указывают на опухоль гипофиза. Вероятность наличия опухоли гипофиза в таких случаях велика, но не стопроцентна. Результаты МРТ доказывают существование болезни Кушинга только при крупных размерах опухоли.

Опубликовано: 09 октября 2012

12.   Какие исследования показаны в случае подозрения на синдром Кушинга у больной с ожирением, артериальной гипертонией, нарушением менструального цикла, депрессией и гирсутизмом?

Чаще всего проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 11 ча­сов вечера больная принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 часов следующего утра (на­тощак) берут кровь для определения уровня кортизола в сыворотке. У здоровых лиц в отсутствие стресса дексаметазон (активный глюкокортикоид, не мешающий опре­делению кортизола) подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с лю­бой формой синдрома Кушинга продукция кортизола не снижается (его уровень в сыворотке остается выше 5 мкг%).

13.   Можно ли диагностировать синдром Кушинга, если после пробы с 1 мг дексаметазона уровень кортизола в сыворотке составляет 12 мкг%?

К сожалению, ночная супрессивная проба с низкой дозой дексаметазона недо­статочно надежна. Иногда при болезни Кушинга, как и в норме, уровень кортизола снижается, а отсутствие его снижения наблюдается у многих лиц и без этого синдро­ма. Острые или хронические заболевания, депрессия и алкоголизм (как и любой стресс) активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, обуслов­ливая ее резистентность к супрессии дексаметазоном. Учитывая редкость синдрома Кушинга, неподавляемый уровень кортизола в сыворотке, скорее всего, является ложноположительным результатом пробы. Более надежные данные можно полу­чить, определяя суточную экскрецию свободного кортизола с мочой.

14.   Можно ли диагностировать синдром Кушинга при повышенной суточной экскреции кортизола и положительном результате короткой супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона?

Исключить синдром Кушинга в этом случае невозможно. Однако не исключают­ся и другие причины имеющейся симптоматики и повышенной продукции кортизо­ла. Отличить легкий или средней тяжести синдром Кушинга от стрессорной гипер-кортизолемии очень трудно, особенно у больных с тяжелыми соматическими или психическими заболеваниями. Диагноз в таких случаях зависит от клинических осо­бенностей и степени повышения уровня кортизола. Если у больных в отсутствие тя­желого стресса уровень свободного кортизола в суточной моче превышает норму бо­лее, чем в 3 раза, то это обычно является диагностическим признаком истинного синдрома Кушинга. При меньшем повышении суточной экскреции свободного кор­тизола могут потребоваться дополнительные исследования.

5. Как разрешить сомнения в наличии синдрома Кушинга?

Какое исследование дает наиболее точный ответ - вопрос спорный. Диагноз ча­ще всего подтверждают отсутствием суточного ритма колебаний уровня кортизола лазме и результатами пробы с дексаметазоном и КРГ. Эти исследования должны проводиться опытным эндокринологом, так как неправильное их проведе­ние может исказить резул ьтаты.

16. Повышенный уровень кортизола в ночные часы и аномальные результаты про­бы с дексаметазоном и КРГ убеждают в наличии синдрома Кушинга. Что де­лать дальше?

Убедившись в наличии синдрома Кушинга на основании биохимических иссле­дований, необходимо выяснить, является ли он АКТГ-зависимым (рис. 24.2). С этой целью определяют уровень АКТГ в плазме. Учитывая колебания этого уровня, его определения следует проводить многократно.

Опубликовано: 09 октября 2012

7.   Кроме того, у больной гиперпигментированы околососковые кружки, складки ладоней и послеоперационные шрамы. Указывает ли это на гиперкортизолемию?

Гиперпигментация - это признак повышенной продукции гипофизом АКТГ и родственных ему пептидов. При синдроме Кушинга, обусловленном доброкачест­венной опухолью гипофиза, он встречается редко, поскольку уровень АКТГ в этих случаях обычно не настолько высок, чтобы вызвать гиперпигментацию. Последняя более характерна для эктопической опухолевой секреции АКТГ, так как такие опу-ли продуцируют больше АКТГ и других пептидов. Гиперпигментация при синдро-е Кушинга - плохой прогностический признак.

8.   Каковы причины смерти больных с синдромом Кушинга?

Смертность среди больных с синдромом Кушинга значительно повышена, и на­иболее частыми причинами смерти являются сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания.

9.   Каковы причины синдрома Кушинга?

Синдром Кушинга - общее название состояний, обусловленных избытком глю-
кокортикоидов независимо от его конкретной причины. Различают четыре основ-
ные причины этого синдрома (подробнее см. табл. 24.2).

II Экзогенные глюкокортикоиды (АКТГ-независимый синдром Кушинга).

1. Гипофизарный (АКТГ-зависимый) синдром Кушинга, или болезнь Кушинга.
2. Эктопическая продукция АКТГ (АКТГ-зависимый синдром Кушинга).
3. Опухоли надпочечников (АКТГ-независимый синдром Кушинга).

Причины и частота рваных форы синдрома Кушинга

10.  Какая из форм синдрома Кушинга встречается наиболее часто?

Чаще всего встречается экзогенный синдром Кушинга. Диагностика в таких слу­чаях редко вызывает затруднения, поскольку врачу обычно известно, что больной принимает глюкокортикоиды. Среди эндогенных причин этого синдрома не менее 70% приходится на аденому гипофиза (болезнь Кушинга). На долю эктопической се­креции АКТГ и опухоли надпочечников приходится примерно по 15% случаев.

11.  Имеют ли значение возраст и пол больных в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга?

Среди больных с болезнью Кушинга (опухолью гипофиза) 80% - женщины, то-а как эктопический АКТГ-синдром чаще встречается у мужчин. Поэтому у муж­чин с синдромом Кушинга выше вероятность существования внегипофизарной опухоли. Болезнь Кушинга чаще всего встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, тогда как максимальная частота эктопического АКТГ-синдрома приходится на возраст 40-60 лет. Следовательно, у пожилых больных с синдромом Кушинга он чаще обус­ловлен внегипофизарной опухолью. У детей повышена частота синдрома Кушинга, обусловленного злокачественной опухолью надпочечников.