Опубликовано: 06 октября 2012

28. Какова роль диеты при мочекаменной болезни?

Высокое содержание животного белка (говядина, свинина, птица и рыба) в дие­те (1 -1,5 г/кг в день) снижает рН мочи за счет повышения в ней уровней фосфорной, серной и мочевой кислот, уменьшает экскрецию цитрата, увеличивает концентрации кальция в моче и, тем самым, способствует развитию мочекаменной болезни.

При высокобелковой диете (какой является, например, диета Аткинса) все эти эф­фекты особенно выражены. Сульфат и мочевая кислота могут быть кофакторами формирования кальций-оксалатных и мочекислых камней. Высокое потребление натрия увеличивает уровень кальция в моче (см. пункт 16). К гиперкальциурии при­водит и высокое потребление кальция (>1200 мг/сутки). Однако при низком по­треблении кальция уменьшается связывание оксалата в кишечнике, возрастает его всасывание и концентрация в моче. При высоком содержании оксалата в диете (см. таблицу 18.2) увеличивается количество кальций-оксалатных кристаллов в моче. Соки с большим содержанием цитрата калия (апельсиновый и клюквенный) препят­ствуют камнеобразованию в почках, так как повышают концентрацию цитрата и ка­лия в моче. В стакане апельсинового сока (250 мл) содержится 12 мэкв калия и 38 мэкв цитрата (больше, чем в таблетке цитрата калия весом 1080 мг). Апельсиновый сок несколько повышает уровень оксалата в моче, но в целом снижает риск мочека­менной болезни. Клюквенный сок снижает содержание оксалата и фосфата в моче. Соки с лимонной кислотой (лимон, лайм) содержат мало калия и на 2/3 меньше ци­трата, чем апельсиновый сок. Хотя соки с цитратом калия более эффективно предот­вращают мочекаменную болезнь, полезны практически все цитрусовые соки, за ис­ключением грейпфрутового, который увеличивает камнеобразование на 30-50%.

Продукты с высоким содержанием оксалатов

Опубликовано: 06 октября 2012

25.  Почему гиперурикозурия способствует камнеобразованию в почках?

Примерно у 25 % больных подагрой образуются уратные камни. Они формируются при избыточном выделении мочевой кислоты с мочой (> 600 мг/сутки). Хотя у большинства больных с уратными камнями подагра, гиперурикемия или гиперурикозурия отсутствуют, рН мочи у всех них < 5,5, что способствует образо­ванию таких камней. Гиперурикозурия имеет место примерно у 25 % больных с кальциевыми камнями. Кристаллы урата натрия могут служить центром отложе­ния фосфата и оксалата кальция или препятствовать действию ингибиторов кам­необразования. Это состояние, называемое гиперурикозурическим кальциевым нефролитиазом, характеризуется нормальным уровнем кальция в сыворотке, экс­крецией мочевой кислоты с мочой > 600 мг/сутки, рН мочи >5,5 и рецидивирова-нием кальциевых камней.

26. Каким образом камнеобразование связано с рН мочи?

Поскольку показатель кислотной диссоциации (рКа) мочевой кислоты состав­ляет 5,5, концентрация мочевой кислоты в кислой среде превышает концентрацию урата натрия. В моче с рН = 6,5 только 10% находится в форме мочевой кислоты, а 90% - в форме урата натрия. Поскольку растворимость мочевой кислоты в 100 раз меньше растворимости урата, вероятность образования уратных камней в кислой моче возрастает. Уратные камни практически никогда не образуются при рН мочи <   5,5. Кислая среда способствует образованию и цистиновых камней, тогда как каль­ций-фосфатные камни (брушиты) обычно образуются только при щелочном рН мо­чи. Для формирования кальций-оксалатных камней рН мочи не имеет значения.

27.   Какие состояния сопровождаются снижением уровня цитрата в моче?

Гипоцитратурия регистрируется при суточной экскреции цитрата с мочой <    320 мг. Только у менее 5% больных с кальциевыми камнями имеет место ИГ, а вто­ричная гипоцитратурия - у 30 %. Цитрат свободно фильтруется клубочками почек; 75 % его реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах; секреция цитрата в канальцах незначительна. Уменьшение экскреции цитрата с мочой чаще всего обусловлено усилением его реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Причинами гипоцитратурии могут быть также обезвоживание, метаболический ацидоз, гипокал иемия, тназидные диуретики, ингибиторы карбоан гид разы, дефицит магния, почечный канальцевый ацидоз и диарея. При диарее, кроме того, имеют ме­сто прямые кишечные потери цитрата и магния.

Опубликовано: 06 октября 2012

21.  Объясните различия в суточной экскреции кальция с мочой при разных формах ИГ в условиях ограниченного потребления кальция.

При АГ-П (легком повышении всасывания кальция в кишечнике) диета с низ­ким содержанием этого элемента (400 мг/сутки) нормализует его суточную экскре­цию с мочой. Однако, при АГ-1, АГ-Ш и ПГ суточная экскреция кальция на фоне та­кой диеты остается высокой. При АГ-1 это объясняется резким усилением всасыва­ния кальция; при АГ-Ш - снижением реабсорбции кальция в почечных канальцах из-за гипофосфатемии, а при ПГ - первичным дефектом реабсорбции кальция в по­чечных канальцах.

Суточную экскрецию кальция с мочой считают высокой, если она превышает 4мг/кг идеальной массы тела. В норме при ограничении кальция в диете до 400 мг/сутки его содержание в суточной моче падает ниже 200 мг. Нормальный уро­вень кальция в моче натощак составляет < 0,11 мг/ 100 мл/мин СКФ, а отношение кальций/ креатинин в моче после приема внутрь 1 г кальция — < 0,20.

22.  Какой уровень фосфора в сыворотке считается низким при его потреблении в количестве 800 мг/сутки?

При потреблении 800 мг фосфора в сутки низким считают его уровень в сыво­ротке < 2,5 мг%.

23.  Перечислите причины оксалурии.

Из общего количества оксалатов в моче около 14% составляют оксалаты, всосав­шиеся в кишечнике из пищи, а остальное - это оксалаты, образующиеся при мета­болизме глиоксалата и аскорбиновой кислоты. Повышенное окисление глиоксалата в оксалат наблюдается в редких случаях аутосомно-рецессивной наследственной ок­салурии. Большее клиническое значение имеет оксалурия, развивающаяся после резекции, анастомозов или воспаления тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание желчных кислот и жиров, которые в большем количестве поступают в толстую кишку. Желчные кислоты повреждают ее слизистую, увеличивая прони­цаемость и всасывание оксалата. Отрицательно заряженные жирные кислоты связы­вают кальций и магний, вследствие чего эти катионы меньше связывают оксалат, и большее его количество остается свободным и всасывается. Все это приводит к оксалурии. Аналогичное действие оказывает и бедная кальцием диета. Оксалурией сопровождается и избыточное потребление оксалатов или аскорбиновой кисло­ты (> 2 г/сутки).

24.  Почему оксалурия способствует камнеобразованию в почках?

При оксалурии концентрация оксалата кальция (основного предшественника камней) в моче выше, чем при гиперкальциурии.

Опубликовано: 06 октября 2012

14.  Что происходит с кальцием в почках?

В почечных клубочках фильтруется около 60% ионизированного кальция, и 98% этого количества пассивно реабсорбируется в почечных канальцах (60% - в прокси­мальных извитых канальцах, 30% - в петле Генле и около 10% - в дистальных отде­лах нефрона). Фу рас ем ид нарушает реабсорбцию кальция в петле Генле и увеличи­вает его экскрецию с мочой. Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что повышает отрицательный заряд внутриклеточной сре­ды и способствует реабсорбции кальция. ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, активируя кальциевые каналы.

15.  Рассчитайте нормальную суточную фильтрацию и экскрецию кальция.

В норме концентрация кальция в сыворотке составляет 10 мг%. В почках филь­труется свободный кальций, на долю которого приходится 60 % общего (6 мг%).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Мочекаменной болезнью страдает все большее число людей, что связано, вероятно, с по­вышенным потреблением кальция и белка с пищей и увеличением физических нагрузок, способствующих обезвоживанию.
2. В США риск образования, по меньшей мере, одного камня в течение жизни существует при­мерно для 10% населения.
3. Камни образуются в результате перенасыщения мочи их предшественниками (такими, как кальций и оксалат), недостаточности ингибиторов камнеобразования (таких, как цитрат), изменения рН мочи или малого диуреза.
4. Камни наиболее часто формируются из солей кальция вследствие гиперкальциурии, обус­ловленной повышенным всасыванием кальция пищи, усиленной резорбцией костной ткани или сниженной реабсорбцией кальция в почках.
5. Ограничение кальция в диете усиливает всасывание оксалата и способствует образованию камней, состоящих из оксалата кальция.

Нормальная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 120 мл/мин. Та­ким образом, за сутки в почках фильтруется (6 мг% х 120 мл/мин х 1440 мин) 10368 мг кальция. Так как почки реабсорбируют 98 % фильтруемого кальция, то с мо­чой в норме выводится 2% от 10368 мг, или около 200 мг кальция в сутки. При сни­жении реабсорбции до 95% суточная экскреция кальция с мочой составит 500 мг.

16.  Как влияет уровень кальция в сыворотке и потребление натрия на кальциурию?

Любое повышение уровня кальция в сыворотке при нормальной функции почек сопровождается увеличением его экскреции с мочой, что предотвращает гиперкаль-циемию. Экскреция кальция с мочой возрастает при большем поступлении натрия в петлю Генле и дистальные канальцы. В норме на каждые 100 мэкв выводимого с мочой натрия экскреция кальция увеличивается примерно на 40 мг. У тех же, у ко­го образуются кальциевые камни, на каждые 100 мэкв выводимого с мочой натрия экскреция кальция возрастает на 80 мг. Поскольку с мочой выводится столько же на­трия, сколько его поступает с пищей, диета с низким содержанием натрия снижает экскрецию кальция. Поэтому при мочекаменной болезни рекомендуется потреблять не более 100 мэкв натрия в сутки.