Секреты неврологии

14.   Как проводить обследование пациента при подозрении на инсульт?

В первую очередь следует выяснить анамнез заболевания. Жалобы пациента часто позволяют сделать первое предположение о возможной локализации пора­жения. Для всех типов инсульта характерно острое развитие симптоматики, однако определенные детали течения позволяют уточнить патогенез нарушения мозгового кровообращения у данного конкретного пациента. Например, развитие инсульта во сне или ступенеобразное прогрессирование симптоматики более характерно для атеротромботического или лакунарного инсульта, в то время как острое начало с максимальной выраженностью симптомов в дебюте заболевания скорее свиде­тельствует в пользу кардиоэмболического инсульта. Общий осмотр должен быть направлен на выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы, в частности, сердечных шумов, сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, шума над сонной артерией, признаков поражения периферических сосудов. В ходе неврологического осмотра следует выявлять ведущие симптомы, определя­ющие тяжесть состояния больного, а также сопутствующие признаки, важные для установления топического диагноза.

15.  Какие дополнительные методы исследования необходимы на начальном этапе ведения больного с инсультом?

На начальном этапе ведения больного с инсультом необходимо провести: кли­нический анализ крови, определение числа тромбоцитов, протромбинового време­ни, частичного тромбопластипового времени, уровня в сыворотке электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, а также рентгенографию грудной клетки и элект­рокардиографию (ЭКГ). Перечисленные методы исследования позволяют оценить общее состояние пациента, выявить некоторые осложнения и факторы риска. В дальнейшем необходимо исследовать липидный профиль натощак.

По показаниям проводят исследование уровня антитромбина III, С- и S-npoтеинов, резистентности к активированному С-протеину, а также мутаций в гене протромбина, что позволяет выявить наследственную склонность к гиперкоагу­ляции. Для исключения антифосфолипидного синдрома как возможной причины инсульта проводят тесты на антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Целесообразно также исследование уровня гомоцистеина в крови, так как гипергомоцистинемия—фактор риска атеросклероза и тромбозов. При подозрении на эндокардит необходим посев крови.

При подозрении на васкулит необходимо исследовать СОЭ, быстрые реагины плазмы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, провести электрофорез белков сыворотки крови, а также определить уровень компонентов комплемента СЗ,С4иСН50.

16.  Какой метод нейровизуализации следует использовать в первую очередь в острой стадии инсульта?

Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) — метод выбора на началь­ных этапах обследования больного с инсультом. КТ позволяет легко отдиффе­ренцировать ишемический инсульт от геморрагического. Серьезным недостатком стандартной магнитно-резонансной томографии (МРТ) является то, что при ее использовании можно «пропустить» субарахноидальное кровоизлияние. Дру­гими преимуществами КТ являются быстрота и доступность метода, отсутствие необходимости активного участия больного в исследовании, возможность обсле­дования пациентов в критическом состоянии или потенциально нестабильных больных.

В то же время МРТ имеет преимущества при обследовании больных на более позднем этапе, когда важное практическое значение приобретает высокая чувствительность МРТ к ишемическим очагам, особенно в задней черепной ямке. Информативность МРТ можно повысить при использовании специальных методик. В частности, диффузионно-взвешенные МРТ изображения позволяют выявлять ишемическое поражение мозга на более раннем этапе. МР-ангиография может быть использована в качестве скринингового метода при диагностике артериальных стенозов и аневризм (рис. 17.1 и 17.2). 17. Какие кардиологические методы исследования полезны при инсульте? В большинстве случаев достаточно физикаль-ного исследования сердца, проведения ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Кроме того, часто выполняется трансторакальная эхокардиография, которая позволяет оценить состояние желудочков и клапанов сердца. Более чувствительным методом является трансэзофагальная эхокардиогра­фия, которая позволяет выявить патологию предсердий и аорты, особенно незаращенное овальное отверстие, аневризму межпредсердной перегородки, тромб в ушке левого предсердия, атеросклеротическую бляшку в дуге аорты.

К часто используемым методам относится и холтеровское мониторирование, которое иногда неожиданно выявляет пароксизмальные нарушения сердечного рит­ма, в частности пароксизмальную форму мерцательной аритмии. Частой причиной летального исхода у больного с инсультом, особенно имеющего сосудистые факторы риска, является инфаркт миокарда. В связи с этим иногда проводят исследование коронарных артерий путем сцинтиграфии миокарда с таллием в условиях нагруз­ки. Этот метод позволяет выявлять скрытую патологию коронарных сосудов, одна­ко его рутинное применение в настоящее время не рекомендуется.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ

1. Стеноз внутренней сонной артерии
2. Кардиогенная эмболия
3. Атеротромботическое поражение крупных интракраниальных артерий
4. Поражение мелких пенетрирующих артерий

18. Какие другие методы визуализации полезны при обследовании пациента с инсультом?

Ультразвуковая допплерография сонных арте­рий — надежный скрипиiновый метод, применяемый для диагностики атеросклеротического поражения экс­тракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Точность метода зависит от опыта специалиста, выпол­няющего исследование. Магнитно-резонансная анги­ография (МРА) также может быть использована для оценки состояния сонных, позвоночных, базилярной артерий, виллизиева круга, передней, средней и задней мозговых артерий и их основных ветвей. Однако из-за турбулентного тока крови в месте стеноза МРА мо­жет преувеличивать степень стеноза в сравнении с ре­зультатами контрастной церебральной ангиографии.

Метод контрастной церебральной ангиографии позволяет получить наиболее детальную и надежную информацию о состоянии экстра- и интракраниаль­ных артерий. В «опытных руках» церебральная ан­гиография приводит к осложнениям менее чем в 1% случаев.

19. Какова роль транскраниальной допплерографии при обследовании пациента с инсультом?

Транскраниальная допплерография позволяет оценить кровоток в интракра­ниальных артериях. Через различные ультразвуковые «окна» в черепе скорость кровотока может быть измерена в средней, передней и задней мозговых артериях, а также в базилярной артерии. Снижение кровотока в средней мозговой артерии свидетельствует о стенозе проксимальнее расположенной внутренней сонной арте­рии. Ускорение кровотока является признаком стеноза или ангиоспазма в средней мозговой артерии. С помощью данного метода также можно подтверждать наличие перекрестного наполнения средней мозговой артерии из контралатеральной внутренней сонной артерии через сосуды виллизиева круга.

Назад в раздел

Какие основные топические синдромы выделяют при цереброваскулярном заболевании?

При постановке топического диагноза в случае ишемического инсульта пре­жде всего следует определить, в каком из двух основных сосудистых бассейнов -каротидном (переднем) или вертебрально-базилярном (заднем) произошло на­рушение мозгового кровообращения. Артерии каротидного бассейна кровоснабжают лобные и теменные доли, базальные ганглии, внутреннюю капсулу, а также большую часть височных долей. Артерии вертебрально-базилярного бассейна

10. Назовите основные клинические проявления инсульта в каротидном бассейне.

При инсульте в каротидном бассейне самый частый симптом—гемипарез, который может сопровождаться или не сопровождаться ипсилатеральной гемигипестезией. Но следует учитывать, что при поражении ствола также возможен геми­парез. Характер гемипареза может облегчать топическую диагностику. Если парез более выражен в лице и руке, чем в ноге, можно предполагать инсульт в бассейне средней мозговой артерии, преобладание пареза в ноге свидетельствует в пользу нарушения кровообращения в бассейне передней мозговой артерии.

Кроме того, при инсульте в каротидном бассейне могут выявляться афазия, игнорирование половины пространства, апраксия, эпилептические припадки. Кро­ме того, весьма типично отклонение глазных яблок в сторону, противоположную гемипарезу.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ИНСУЛЬТА

• 1. Атеротромботический
• 2. Кардиоэмболический
• 3. Лакунарный
• 4. Геморрагический

Amaurosis fugax (преходящая слепота на один глаз) указывает на ишемию в бассейне глазной артерии, которая является первой ветвью внутренней сонной артерии. Гомонимная гемианопсия, если она сопровождается некоторыми из невро­логических симптомов, приведенных выше, характерна для глубинного поражения с вовлечением зрительной лучистости.

11.   Назовите клинические проявления, характерные для инсульта в вертебральнобазилярном бассейне.

На нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне прежде всего указывают симптомы поражения ствола мозга. К числу типичных проявлений вертербрально-базилярного инсульта относятся двоение, дизартрия, дисфагия, го­ловокружение и атаксия. Головокружение, несмотря на то, что встречается наибо­лее часто, является наименее специфическим симптомом поражения вертебрально-базилярного бассейна. Для поражения ствола особенно характерны так называемые альтернирующие синдромы (например, у больного может быть снижение болевой и температурной чувствительности на одной половине лица и в противоположных конечностях). Такая картина развивается из-за перекреста проводящих путей на различных уровнях ствола.

При дифференциальной диагностике синкопальных состояний следует учи­тывать возможность вертебрально-базилярной недостаточности, однако в этом случае обычно наблюдаются другие преходящие очаговые симптомы. Обширный инфаркт в бассейне базилярной артерии может вызывать кому, тетрапарез, децеребрационную ригидность.

12.   Каковы наиболее важные причины инсульта в каротидном бассейне?

Наиболее значимыми причинами инсульта в каротидном бассейне являются стеноз внутренней сонной артерии, кардиогенная эмболия, атеротромботическое поражение основных внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии (особен­но средней мозговой артерии), а также поражение мелких пенетрирующих арте­рий.

13.   Каковы наиболее важные причины инсульта в вертебрально-базилярном бассейне?

Наиболее частой причиной инсульта в вертебрально-базилярном бассейне яв­ляется атеросклероз позвоночной, базилярной артерий и их основных ветвей, по­ражение дуги аорты, а также мелких пенетрирующих артерий. Кардиогенная эмбо­лия, как правило, поражает дистальные сосуды вертебрально-базилярной системы, особенно это касается терминальной части базилярной артерии и задних мозговых артерий.

Назад в раздел

1.  Что такое инсульт?

Инсульт — клинический синдром, характеризующийся острым развитием не­врологической симптоматики в связи с фокальным нарушением мозгового крово­обращения. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты. Ишемический инсульт, в свою очередь, подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический и лакунарный. Выявление инсульта не может служить конечным звеном диагностического поиска, скорее оно должно стимулировать поиск его возможной причины.

2.  Как часто встречается инсульт?

Инсульт—самое частое неврологическое заболевание, ведущее к стойкой инвалидизации. В индустриально развитых странах инсульт занимает третье место в списке причин смерти после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. В США в год случается приблизительно 750000 случаев инсульта, из них в 150000 случаев наблюдается летальный исход. Инсульт—основная причина стойкой инвалидизации среди взрослого населения.

3.   Назовите самый частый симптом инсульта.

Приблизительно в 70% случаев инсульта развивается гемипарез. На втором месте среди инвалидизирующих проявлений стоит афазия.

4.   Назовите клинические особенности атеротромботического инсульта.

Начало атеротромботического инсульта может быть острым, прерывистым или ступенеобразным. В классических случаях неврологический дефицит неожи­данно обнаруживается у пациента утром, когда он просыпается. Причиной дан­ного типа инсульта является тромбоз, связанный с атеросклеротическим пораже­нием прецеребральных (шейных) или церебральных артерий крупного и среднего калибра. К данной категории инсульта относятся также те его случаи, которые вы­званы поражением сонных артерий. В этой ситуации инсульт скорее развивается вследствие артерио-артериальной эмболии тромбоцитарно-фибриновыми тромба­ми или материалом атеросклеротических бляшек, чем чисто гемодинамическими причинами.

5.   Назовите клинические особенности кардиоэмболического инсульта.

В классических случаях кардиоэмболический инсульт характеризуется острым дебютом, при этом неврологическая симптоматика максимально выражена в самом начале заболевания. Тяжесть симптомов может быстро уменьшаться, возможно, в связи с распадом эмбола и перемещением его фрагментов в дистальные ветви по­раженной артерии. В типичном случае кардиоэмболический инфаркт возникает на фоне активной деятельности, сердцебиения или натуживания. Источниками эмболов являются сердце и дуга аорты.

6.   Назовите клинические особенности лакунарного инсульта.

Выделяют четыре классических лакунарных синдрома, которые могут быть проявлением лакунарного инсульта: 1) изолированный гемипарез с равномерным вовлечением лица, руки и ноги («чисто моторный инсульт»); 2) изолированная гемигипестезия («чисто сенсорный инсульт*); 3) синдром «дизартрия-неловкая кисть»; и 4) атактический гемипарез, характеризующийся наличием в паретичных конечностях дискоординации, которая преобладает над мышечной слабостью. Ла-кунарные инсульты могут вызывать и другие синдромы, но перечисленные выше выявляются наиболее часто. Лакунарный инсульт развивается, как правило, у лиц, страдающих артериальной гипертеизией и/или сахарным диабетом. Лакунарный инсульт вызывается окклюзией мелких пенетрирующих артерий, возникающей на фоне лилогиалиноза или микроатероматоза.

7.   Назовите клинические особенности геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт включает внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния по клинической картине бывает трудно отличить от ишемического инсульта. Ключевым дифференциально-диа­гностическим признаком может быть угнетение сознания, более характерное для геморрагического инсульта. Кроме того, следует учитывать, что для геморрагичес­кого инсульта более свойственны головная боль, тошнота, рвота, выраженное повы­шение артериального давления и другие признаки повышенного внутричерепного давления. У больных с артериальной гипертеизией внутримозговые кровоизлияния чаще происходят в скорлупу, таламус, мост, мозжечок, а также в долю полушария головного мозга. Помимо артериальной гипертензии причиной внутримозгового кровоизлияния могут быть разрыв артериовенозной мальформации или амилоид­ная ангиопатия. Разрыв аневризмы мозгового сосуда, как правило, приводит к субарахноидальному кровоизлиянию.

Назад в раздел

50.  Перечислите причины ротоглоточной нервно-мышечной дисфагии.

1. Болезнь двигательных нейронов
2. Опухоли мозга
3. Инсульты
4. Периферическая невропатия (включая механическое повреждение нерва)
5. Демиелинизирующие заболевания
6. Дегенеративное заболевание (особенно спиноцеребеллярная дегенерация)
7. Сирингобульбия
8. Миастения
9. Миопатия (включая окулофарингеальную мышечную дистрофию, гнпотпреоз, полимиозит, дерматомиозит)
10. Болезнь Паркинсона
11. Детский церебральный паралич 12. Поздняя дискинезия 13.Перстнеглоточная ахалазия 14.Ксеростомия (сухость во рту) 15.Синдром Шегрена

51.    Каковы причины ротоглоточной механической дисфагии?

1. Опухоль ротоглотки
2. Ценкеровский дивертикул
3. Шейные остеофит
4. Дисфункция (подвывих) височио-челюстного сустава
5. Макроглоссия
6. Врожденные аномалии
7. Плотная окружающая ткань вследствие склеродермии или ожогов
8. Хирургическое вмешательство на шее
9. Заглоточное объемное образование
10. Крупный зоб

52.   Каковы симптомы механической дисфагии?

При механической (ротоглоточиой, ротопищеводной) дисфагии обычно вы­являются затруднения при проглатывании твердой пищи, а затем жидкостей. На поздней стадии пациенты не могут глотать собственную слюну. Симптомы могут появляться немедленно, в течение секунд или минут после попытки глотания (в зависимости от уровня и длительности процесса, лежащего в их основе). Более ростральная дисфункция приводит к более ранним симптомам.

53.   Каковы причины пищеводной нервно-мышечной дисфагии?

1. Склеродермия
2. Ахалазия пищевода
3. Диффузный спазм пищевода
4. Полимиозит и дерматомиозит (обычно ротоглоточный)
5. Идиопатическая вегетативная дисфункция
6. Погтваготомическая дисфагия
7. Невропатия (поражение блуждающего нерва, особенно при сахарном диабете)
8. Амилоидоз (первичный или вторичный)
9. Нарушение пищеводной перистальтики («пищевод щелкунчика»)

54.   Перечислите причины механической пищеводной дисфагии.

1. Рак пищевода
2. Метастатическое поражение пищевода
3. Доброкачественная опухоль пищевода
4. Воспаление
5. Стриктуры пищевода
6. Панкреатит с псевдокистами
7. Опухоли поджелудочной железы
8. Постваготомические гематома или фиброз
9. Аневризма грудной аорты
10. Новообразование в заднем средостении
11. Большая грыжа пищеводного отверстия
12. Аномальное отхождение правой подключичной артерии (dysphagia lusoria)

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДИЗАРТРИЯ, НАРУШЕНИЕ БЕГЛОСТИ РЕЧИ, ДИСФАГИЯ    

• 1.   Дизартрия представляет собой нарушение звукообразования, которое может быть вызвано многими причинами, в то время как афазия—это нарушение речевой деятельности (неспособность пользоваться речью), которое возникает в результате поражения доминантного полушария
• 2.  Первичное заикание связано с нарушением развития и, как правило, проявляется в начале предложения, при произнесении первых звуков слова, в то время как при­обретенное заикание может проявиться в любой части предложения
• 3.  Глотание регулируется, главным образом, блуждающим нервом

Назад в раздел