Секреты неврологии

Какие четыре эпилептиформных паттерна ЭЭГ относят к паттернам с неопределенной диагностической значимостью?

1.  Положительные вспышки частотой 14 и 6 Гц (положительные пики часто­той 14 или 6 в секунду).

2.  Ритмичные височные тета-вспышки, связанные с дремотой (психомотор­ный вариантный паттерн).

3.  Пик-волновая активность частотой 6 Гц (фантомный пик-волновой паттерн).

4.  Малые острые пики (доброкачественные эпилептиформные переходные потенциалы сна).

Положительные вспышки частотой 14 и 6 в секунду характерны для детского и юношеского возраста, оставшиеся три паттерна обычно наблюдаются у взрослых (рис. 25.22 А-Г).

Какова клиническая значимость паттерна «вспышка-подавление»? Какие состояния могут проявляться такими изменениями?

Паттерн «вспышка-подавление» включает короткие пароксизмы активности, возникающих между периодами минимальной или нерегистрируемой электричес­кой активности. Вспышки представляют собой альфа-, тета- или дельта-активность либо острые волны. Паттерн «вспышка-подавление» указывает на наличие тяжелых диффузных расстройств функций мозга.

Какие изменения ЭЭГ могут наблюдаться после повреждения мозга?

В зависимости от степени гипоксического повреждения и времени, прошед­шего от момента повреждения до регистрации ЭЭГ, наблюдаются различные типы изменений. При умеренном повреждении мозга на ЭЭГ могут регистрироваться нормальная активность или только легкое диффузное замедление активности. По мере увеличения тяжести повреждения увеличивается степень замедления фоно­вого ритма. Кроме того, при постгипоксическом состоянии могут выявляться пе­риодические двухфазные и трехфазные острые волны, наложенные на медленный фоновый ритм, паттерн, характерный для альфа-комы, либо паттерн «вспышка-по­давление».

Каковы типичные клинические проявления у пациентов, ЭЭГ у которых выявляет вспышки генерализованных комплексов пик-медленная волна часто­той 2 Гц?

Для этих пациентов характерны различные степени задержки психомоторно­го развития. У них отмечаются множественные типы припадков, наиболее часто атонические, тонические припадки, атипичные абсансы, генерализованные тонико-клонические припадки. Возможны и парциальные припадки. Эти приладки обычно резистентны к противоэпилептической терапии, в силу чего пациенты часто полу­чают политерапию. Эта совокупность клинических и ЭЭГ-признаков часто опреде­ляется как синдром Леннокса-Тасто, или синдром медленных ликов и медленных волн

Как влияет сон без БДГ и с БДГ на межпр ипадочные генерализованные или фокальные эпилептиформные разряды?

Как правило, сон без БДГ, особенно первый эпизод ночного сна без БДГ, зна­чительно увеличивает частоту межприпадочной генерализованной пик-волновой или фокальной пиковой активности. С другой стороны, сон с БДГ обычно связан со значительным подавлением или полным исчезновением эпилептиформной ак­тивности.

Какие типы изменений ЭЭГ могут наблюдаться после эпилептического припадка?

Сразу же после генерализованного тонико-клонического припадка отмечает­ся выраженное снижение фоновой активности во всех областях, которое сменяется повышением амплитуды и частоты фоновой активности и постепенным возвраще­нием к исходному состоянию. Фокальное замедление также может возникать пос­ле приступа у пациента, который перенес генерализованный тонико-клонический припадок. После парциальных припадков на ЭЭГ часто отмечается регионарное или полушарное снижение фоновой активности над ипсилатеральным полушари­ем и/или фокальная медленно-волновая активность над ипсилатеральным полу­шарием. Продолжительность послеприпадочных изменений ЭЭГ очень вариабель­на. Как правило, чем длительнее припадок, тем дольше сохраняются послеприпа-дочные изменения. Это особенно характерно для детей, у которых диффузные или фокальные послеприпадочные изменения могут сохраняться в течение нескольких дней после затяжного приступа или эпилептического статуса.

Каковы особенности фокальных эпилептиформных пиков?

Пик— это острый потенциал на ЭЭГ продолжительностью менее 70 мс. Дан­ный потенциал может возникать в отрыве от других изменений, но чаще его сменяет медленная волна, формируя комплекс пик-волна. Продолжительность медленной волны может составлять 150-350 миллисекунд. Пики могут быть монофазными или полифазными. Полярность большинства фокальных эпилептиформных пиков, записанных с поверхности головы, отрицательная. Поверхностные положительные пики редко встречаются у пациентов с эпилепсией.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

• ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами характеризуется циклической активностью частотой 9-11 Гц в задних отделах мозга (затылочные доли), называемой альфа-ритмом
• Каждая стадия сна имеет характерную ээг-картину
• Периодические латералиэованные эпилаптиформные разряды (плэр) на ЭЭГ сви­детельствуют об остром обширном повреждении, захватывающем одно полуша­рие (например, инсульте или фокальном энцефалите)
• Комплекс пик-медленная волна (три в секунду) на ЭЭГ обычно наблюдается при абсансах
• ЭЭГ признаком, в наибольшей степени свидетельствующим о пациальной эпилеп­сии, является очень короткий (менее 70 мс) разряд, который называется пиком
• ЭЭГ—одно из наиболее важных исследований для подтверждения смерти мозга

 Какие три нормальных паттерна ЭЭГ могут быть ошибочно приняты за фо­кальные эпилептиформные пики на ЭЭГ?

1.  Вертексные переходные потенциалы — синхронные двухфазные острые волны, которые регистрируются в области макушки.

2.  Лямбда-волны — многофазные пики, которые появляются в затылочных от­ведениях при открытых глазах и связаны с саккадическими движениями глаз при рассматривании геометрических фигур.

3.  Положительные затылочные острые переходные потенциалы сна представ­ляют собой положительные острые волны, которые появляются в затылочных от­ведениях во время сна без БДГ

 Каковы характеристики паттерна пик-медленная волна частотой 3 в секунду?

Это двусторонний симметричный паттерн, обычно максимально выраженный во фронтоцентральных областях. Тем не менее у некоторых пациентов вспышки пик-медленная волна частотой 3 в секунду бывают ограничены затылочными отве­дениями или максимально выражены в затылочных областях. Разряды появляются и исчезают внезапно. Частота комплексов пик-волна может немного колебаться во время вспышек. Первые несколько комплексов вспышек могут возникать с часто­той 3,5-4 Гц, тогда как последние могут замедляться до 2,5 Гц. Как только вспыш ки пик-волна частотой 3 Гц прекращаются, картина ЭЭГ сразу же возвращается к виду, характерному для межприступного периода без послеприпадочного подав­ления или замедления 

10-летняя девочка с эпизодами застывания взгляда направлена на ЭЭГ.
Какие рутинные методы провокации должны быть выполнены у этой пациентки?

К наиболее часто применяемым провоцирующим методам, обычно применя­емым при подозрении на эпилептические припадки, относятся гипервентиляция, фотостимуляция и сон. Генерализованная пик-волновая активность может быть спровоцирована любой из этих трех провоцирующих процедур, тогда как фокаль­ные пики обычно активируются только сном.

31.  Какие два нормальных паттерна часто путают с генерализованной пик-волновой активностью у детей?

Первый — гипнагогическая гиперсинхрония. Этот паттерн появляется к 3-4 месяцам и сохраняется до 10-12-летнего возраста. Он включает пароксизмальную активность частотой 3-5 Гц, максимально выраженную в центральных и фронто-центральных областях. Эта активность может образовывать длительные периоды, но может проявляться в виде коротких пароксизмов. Более быстрые компоненты могут быть смешаны с пароксизмальной более медленной активностью. Второй паттерн, который часто ошибочно принимают за генерализованную пик-волновую активность—это нормальная гипервентиляционная реакция. У детей, особенно в возрасте между 5 и 15 годами, часто выявляется увеличение высокоамплитудной генерализованной активности частотой 3-4 Гц, которая преобладает в лобной области. Эта высокоамплитудная ритмичная медленная активность может быта длительной или возникать в виде пароксизмов во время, когда ребенок глубоко дышит. Этот паттерн неопытным функциональным диагностом может быть легко принят за пик-волновой паттерн частотой 3Гц, который также может встречаться во время гипервентиляции у детей.