Секреты неврологии

40.   В каком возрасте проявляется кластерная головная боль?

Средний возраст начала кластерной головной боли — около 25 лет, но она мо­жет впервые возникать и позже—до 45 лет.

41.   Каковы клинические проявления кластерной головной боли?

Кластерная головная боль характеризуется внезапным началом, без ауры. Боль необычайно интенсивна и локализуется вокруг глазного яблока или за ним, строго с одной стороны. Длительность приступа—20-60 минут. Во время приступа на стороне боли больные отмечают заложенность носа или выделения из него (ри-норея), покраснение глаза. На стороне боли возможен также парциальный синдром Горнера (птоз и миоз).

42.   Почему головная боль такого типа называется кластерной?

Приступы головной боли возникают в течение коротких периодов времени, ко­торые называются кластерными. Типичный кластерный период длится от четырех до восьми недель. Во время такого периода приступы могут возникать ежедневно, с периодичностью один-два раза в день. Интервал между кластерными периодами может составлять от шести месяцев до года.

43.   Во всех ли случаях кластерная головная боль возникает эпизодически?

У 67% пациентов кластерная головная боль возникает эпизодически. Однако у 33% больных периоды ремиссии отсутствуют, а приступы головной боли повторя­ются с периодичностью от 1 до 4 раз в месяц.

44.    С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз кластерной головной боли?

• Невралгия тройничного нерва
• Менструальная мигрень
• Воспаления придаточных пазух носа
• Паратригеминальная невралгия Редера

45.    Какие средства используют для купирования приступов кластерной головной боли?

• Ингаляция кислорода
• Локально применяющиеся местные анестетики
• Эрготамин
• Инъекции дигидроэрготамина
• Суматриптан

46.     Как применяют кислород для купирования приступа кластерной головной боли?
Кислород следует подавать со скоростью 8 л/мин в течение 10 минут. Это приводит к купированию головной боли у 80% пациентов. Кислород должен применяться как можно раньше после начала боли, но в некоторых случаях после прекращения подачи кислорода отмечается рикошетная головная боль.

47.   Какие профилактические средства следует назначать во время кластерного периода?

Блокаторы кальциевых каналов, особенно верапамил (начальная доза 180 мг на ночь, при хорошей переносимости дозу повышают до 360 мг/сут). Применяют также кортикостероиды, препараты лития, топирамат.

48.    Эффективны ли стероидные гормоны при кластерной головной боли?

Кортикостероиды весьма эффективны. Возможны две схемы их применения. В начале кластерного периода эффективен 3-дневный курс преднизолона (препа­рат назначают в снижающейся дозе 60-40-20 мг). В «разгаре» кластерного периода лечение также следует начинать с 60 мг/сут, а затем дозу снижают до полной отме­ны препарата в течение трех недель.

49.   Эффективны ли препараты лития при кластерной головной боли?

Карбонат лития —эффективное профилактическое средство при кластерной головной боли. Препарат применяют в дозе 600-900 мг/сут, терапевтическая кон­центрация вещества в крови составляет 0,4-0,8 мЭкв/л.

50.   Как корригировать ринорею и слезотечение при кластерной головной боли?

Ринорею и слезотечение может ослаблять ципрогептадин—антигистаминное средство, которое действует также на серотонинергическую систему. Применяется внутрь по 2 мг три раза в день. Среди побочных эффектов—сонливость и повы­шение аппетита. Вопросы, касающиеся нежелательных явлений, следует обсудить с пациентом перед назначением препарата.

Эффективны ли бета-блокаторы для профилактики приступов мигрени?

•  Бета-блокаторы, особенно пропранолол, в течение многих лет успешно при­меняются для профилактики приступов мигрени. Пропранолол безопасен и вы­зывает минимум побочных эффектов. Предпочтительнее использовать препарат длительного действия, его обычная доза 80 мг/сут. Во время лечения необходим контроль пульса. При необходимости доза пропранолола может быть повышена до 160 мг/сут (при условии, что ЧСС не будет ниже 60 ударов в минуту).
• Хорошо ли переносят пациенты с мигренью бета-блокаторы? В большинстве случаев бета-блокаторы хорошо переносятся, но перед их на­значением следует обсудить с пациентом некоторые вопросы. Если пациент стра­дает бронхиальной астмой, имеется риок бронхоспазма. Перед назначением бета-блокаторов следует поинтересоваться, не занимается ли пациент спортом или лю­бой регулярной физической нагрузкой. Среди больных, которые лечатся по поводу мигрени, удивительно высоко число лиц, посещающих занятия аэробикой. При этом лица, принимающие бета-блокаторы, часто переживают, когда у их коллег ЧСС во время упражнений достигает 160 ударов в минуту, а у них самих остается на уровне 60 ударов в минуту. К тому же пациенты, принимающие бета-блокато­ры, нередко жалуются на утомление и плохое самочувствие во время физической нагрузки. Таким образом, для некоторых групп больных бета-блокаторы не могут служить средством первого ряда для лечения мигрени.

33.  Какие препараты из группы антагонистов кальция наиболее эффективны при мигрени?

Из группы антагонистов кальция при мигрени наиболее часто применяется верапамил. Его стартовая доза —180 мг на ночь. При необходимости доза может быть увеличена в течение четырех недель до 240 мг на ночь. Препарат хорошо переносится.

34.   Какие другие антагонисты кальция применяются при мигрени?

При неэффективности или непереносимости верапамил а для профилактики мигрени может применяться никардипин в дозе 20-60 мг в сутки.

35.    Эффективны ли препараты вальпроевой кислоты для профилактики приступов мигрени?

Препараты вальпроевой кислоты могут предупреждать мигренозные присту­пы. Механизм их действия недостаточно ясен, однако предполагается, что он не связан с противоэпилептической активностью. Предпочтительнее использовать препараты длительного действия, которые обычно рекомендуют принимать одно­кратно вечером.

36.    Существуют ли различия в дозе и терапевтической концентрации в крови при применении вальпроевой кислоты у больных эпилепсией и мигренью?

При мигрени препараты оказываются эффективными в более низкой дозе, чем при эпилепсии. В некоторых случаях успех достигается приемом вальпроевой кислоты в дозе 125 мг два раза в день. Средняя доза, эффективная в 70% случаев, составляет 650 мг/сут. Ее можно разделить на два приема. При мигрени нет необ­ходимости контролировать уровень препарата в плазме.

37.  Как осуществлять выбор между бета-блокатором, трициклическим антидепрессантом, антагонистом кальция и вальпроевой кислотой при проведении профилактической терапии мигрени?

При выборе препарата необходимо учитывать профессию и привычки паци­ента, а также другие факторы, такие как удобство применения и занятия физичес­кими упражнениями. Некоторые данные свидетельствуют, что бета-блокаторы предпочтительнее использовать в тех случаях, когда приступ мигрени сопровож­дается зрительными симптомами, такими как вспышки света, молнии, мерцающая скотома. При наличии тревоги, депрессии, нарушений сна показаны трицикличес-кие антидепрессанты. Проведенные "исследования показали, что по эффективности препараты различных групп примерно равны.

38.  Как лечить головную боль во время беременности?

Для купирования головной боли при беременности могут применяться ацетаминофен или малые дозы аспирина. Только в случае их неэффективности возмож­но применение наркотических анальгетиков. Наиболее безопасным из них при бе­ременности, по-видимому, является кодеин. С целью профилактики мигренозных приступов возможно применение ципрогептадина (перитола) или трициклическо-го антидепрессанта.

39.  Какие препараты строго противопоказаны во время беременности?

При беременности противопоказаны производные эрготамина и любые пре­параты, вызывающие вазоспазм. Как правило, после доверительной беседы, в ходе которой лечащий врач рассказывает о возможном вредном воздействии препаратов на плод, многие беременные женщины отказываются от лекарственной терапии на весь период беременности.

Назад в раздел

21. Что такое мидрин? Эффективен ли данный препарат при головной боли?

Мидрин—комбинированное лекарственное средство, которое состоит из дихлоралфеназона (миорелаксант), изометептена (вазоконстрикторное средство) и ацетаминофена (парацетамола). Данный препарат может применяться для профилактики ми-гренозных приступов (по 1 таблетке два-три раза в день), так и для их купирования (2 таб­летки в начале приступа, затем по 1 таблетке каждый час, максимально до 5 таблеток).

22.   Что такое суматриптан?

Суматриптан (имигран) относится к препаратам нового поколения — агонистам серотониновых (5-НТ) рецепторов. Препарат вводят подкожно (6 мг), интра-назально (20 мг), внутрь (50 мг). Он купирует приступ мигрени у 70% пациентов. Наиболее частые побочные эффекты — ощущение сдавления в груди и прилив к голове. Не следует применять суматриптан одновременно с производными эрго­тамина, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

23.   Какие агонисты серотониновых рецепторов применяются в лечении мигрени?

После успешного применения суматриптана были разработаны другие препара­ты этого ряда—золмитриптан, фроватриптан, электриптан, алмотриптан, ризатриптан и наратриптан. Эти препараты отличаются друг от друга фармакологическим профилем, но обладают примерно равной эффективностью. Агонисты 5-НТ-рецеп-торов обычно более предпочтительны по сравнению с производными эрготамина и мидодрином и являются препаратами выбора для купирования приступов мигрени.

24.   Возможно ли сочетание нескольких препаратов из группы триптанов для купирования мигренозных приступов?

Как правило, не следует комбинировать разные препараты триптанов (на­пример, ризатриптан и суматриптан), однако возможно сочетание различных лекарственных форм одного и того же средства (например, суматриптан можно вначале ввести в виде назального спрея, а через два часа — внутрь).

25.   Триптаны применяют только для купирования мигренозных приступов?

Наратриптан, обладающий более длительным периодом полуэлиминации, мо­жет использоваться как профилактическое средство при менструальной мигрени. Если приступы головной боли предсказуемо возникают в определенную фазу цик­ла, особенно если пациентка принимает оральные контрацептивы, рекомендуется назначать наратриптан ежедневно утром за один-два дня до начала менструаций и продолжать прием вплоть до третьего дня цикла.

26.   Применяются ли противоэпилептичсские средства для профилактики приступов мигрени?

В контролируемых исследованиях показано, что габапентии, препараты вальпроевой кислоты и топирамат эффективны в качестве средств для профилактики мигренозных приступов.

27.   Какие лекарственные средства относят к препаратам первого ряда для профилактики приступов мигрени?

Трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, а также препараты вальпроевой кислоты являются препаратами выбора для профилактики мигренозных приступов.

28.   Назовите показания для назначения профилактической терапии мигрени.

Профилактическую терапию следует назначать при частых приступах (два и более в месяц) или, что более важно, в тех случаях, когда приступы нарушают повседневную активность пациента (лишая его трудоспособности или вынуждая пропускать занятия в школе).

29.   Какие трициклические антидепрессанты наиболее полезны в качестве профилактических средств?

Способность трициклических антидепрессантов предупреждать мигренозные приступы не связана с их антидепрессивной активностью. Из многочисленных три­циклических антидепрессантов для профилактической терапии мигрени наиболее полезен амитриптилин. Эффективными могут быть и другие препараты данной группы—доксепин, нортриптилин и имипрамин.

30.   В какой дозе назначают трициклические антидепрессанты для профилактики приступов мигрени?

Прием амитриптилина лучше начинать с дозы 25 мг на ночь (так как в начале лечения препарат часто вызывает сонливость). Затем дозу постепенно повышают на 25 мг в неделю в течение 3-4 недель. Максимальная доза — 200 мг/сут. Однако если доза превышает 100 мг/сут, нередко возникают выраженные побочные эффек­ты: сухость во рту, запоры, затруднение мочеиспускания, сонливость. Часто непри­емлемым побочным эффектом становится прибавка массы тела.

Назад в раздел

16.  Что такое сосудистая теория мигрени?

Согласно сосудистой теории, мигренозная аура возникает в результате ва-зоконстрикции мозговых сосудов, а головная боль развивается вследствие вазо-дилатации. Современные исследования мозгового кровотока подвергают данную теорию сомнению. Во время приступа мигрени с аурой действительно отмечается снижение мозгового кровотока, однако при мигрени без ауры изменений мозгового кровотока не наблюдается. 11оэтому роль сосудистых изменений в патогенезе миг­рени остается неясной.

17.  Какую роль играет серотонин в патогенезе мигрени?

Серотонин широко распространен в организме человека, однако его рас­пределение неравномерно. 90% серотонина локализуется в желудочно-кишеч­ном тракте, остальная его часть приходится на головной мозг и тромбоциты. Во время мигренозного приступа может отмечаться снижение уровня серотонина в крови, при этом возможно повышение его концентрации в моче. Колебания уровня серотонина могут вызывать сосудистые изменения и оказывать влияние на кровоток и, кроме того, влиять на восприятие боли головным мозгом. Таким образом, серотонин, возможно, играет роль в патогенезе мигрени, однако она не до конца ясна. Подтверждает роль серотонина эффективность лекарственных средств, влияющих на его метаболизм, таких как амитриптилин, нортриптилин или суматриптан.

18.   Могут ли определенные продукты питания провоцировать приступ мигрени?

При сборе анамнеза нередко выявляется, что употребление некоторых про­дуктов питания способно спровоцировать у данного пациента мигренозный при­ступ. Однако четко связь с приступами мигрени установлена только в отношении красного вина. Тем не менее установлено, что следующие продукты питания могут провоцировать приступы.

• Продукты, богатые тирамином (сыр, красное вино).
• Продукты, содержащие натрия глутамат (блюда китайской и мексиканской кухни).
• Продукты, содержащие нитраты (продукты холодного копчения—салями, копченые сорта мяса).
• Маринованные, соленые, квашеные продукты.
• Алкогольные напитки (особенно красные вина).
• Напитки, содержащие кофеин (чай, кофе и другие безалкогольные на­питки).

19.   Какие препараты наиболее эффективны для купирования мигренозного приступа?

Наиболее эффективно купируют мигренозный приступ препараты эрготамина, мидрин и триптаны.

20.   Эффективен ли эрготамин в лечении мигрени?

Препараты эрготамина эффективны у пациентов с четко выраженной продро­мальной фазой. Эрготамин назначают внутрь, сублингвально, ректально (в суппо­зиториях), парентерально (в инъекционной форме), а также в виде ингаляций. Из-за выраженной тошноты, которая наблюдается у некоторых пациентов с мигренью, наиболее удобными и максимально переносимыми являются сублингвальный и ректальный пути введения. Обычная разовая доза препарата составляет 2 мг. За время одного приступа возможно 3-х кратное применение препарата с интерва­лом не менее получаса. В течение одной недели пациент может принять препарат не более девяти раз.

Назад в раздел