Секреты неврологии

27.  Каковы проявления сигватеры? Как человек приобретает это заболевание?

Сигватеру вызывает попадающий в организм при употреблении в пищу круп­ной плотоядной рифовой рыбы (например, морского окуня или люциана) сигуатоксин, продуцируемый жгутиковым паразитом Gambierdiscus toxicus. В течение при­мерно шести часов развиваются желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея, кишечные колики). Неврологические симптомы могут появляться до или после желудочно-кишечных расстройств и регрессируют в течение 24-48 часов. Неврологические проявления включают онемение или покатывание в области губ и конечностей, инверсию ощущений тепла и холода, зубную боль. Парестезии мо­гут не соответствовать границам дерматомов. Отмечаются также головокружение, нечеткость зрения, тремор, атаксия и кома.

28.  Какое заболевание вызвано употреблением в пищу иглобрюха?

Симптомы интоксикации возникают в течение трех часов после употребления в пищу некоторых видов рыб и морских животных (иглобрюха, рыбы-дикобраза, океанского солнечника, осьминога с голубыми кольцами, разновидностей тритона и саламандры), которые содержат тетродотоксин. У пациента появляются сонли­вость, парестезии, неукротимая рвота, слюнотечение, мышечная слабость, атаксия, дисфагия. Может возникать восходящий паралич, дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия и брадикардия. Диагноз основывается на клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер. Прибегают к очищению желуд­ка, введению активированного угля и ингибиторов антихолинэстеразы.

29. Каковы симптомы скомброидного отравления?

Симптомы скомброидного отравления возникают в течение минут или часов после употребления в пищу токсичной рыбы. Обычно это рыбы семейства скумб­риевых (Scombridae), такие как тунец, макрель или щука, но описаны случаи отрав­ления и при употреблении других рыб. Больные испытывают ощущения прилива к голове, чувство «ошпаренности» кожи, головную боль, головокружение, ощущение жжения во рту и горле, сердцебиение. Возможны тошнота, диарея и иногда рвота. Появляются кожные изменения, похожие на солнечный ожог. В тяжелых случаях могут развиваться бромхосназм, сердцебиение, наджелудочковые аритмии, уме­ренная артериальная ппютепзня. Диагноз основывается на клинических данных. Лечение - поддерживающее. Летальные случаи не описаны.

30. Что такое скомбротокенн?

Скомбротоксин образуется, когда поверхностные бактерии (протей или клеб-снелла) размножаются в рыбе из-за ее недостаточной заморозки. Свободный гисти-днн, присутствующий в повышенных количествах в рыбе с темным мясом, разру­шается бактериями до гнетамина. Точная роль гистамина неясна, потому что при­нятый внутрь гнетамин разрушается в желудочно-кишечном тракте, но гистамино-подобное вещество, такое как саурин, вызывает клинические проявления. Другое вещество, содержащееся в рыбе, может предотвратить разрушение или способность увеличению абсорбции гистамина.

Назад в раздел

23. Каковы проявления токсического эффекта чрезмерных доз бета-лактамных антибиотиков?

Токсический эффект может проявляться спутанностью сознания, дрожью, миоклоническими подергиваниями, эпилептическими припадками.

24. Какие другие препараты, помимо аминогликозидов, обладают ототоксичностью?

• 1.  Этакриновая кислота (вероятно, наивысший риск).
• 2.  Фуросемид.
• 3 Эритромицин (потеря слуха вызывается высокими дозами и обычно обра­тима).
• 4. Ванкомицин (обычно упоминается эффект, если и встречается, то редко).

25. Какие состояния предрасполагают к развитию полиневропатии у пациентов, принимающих изониазид?

Полиневропатия особенно вероятна у пациентов, являющихся медленными ацетнляторами, получающих плохое питание или уже имеющих полиневропатию, вызванную диабетом, уремией или алкоголизмом. Введение пиридоксина (витами­на В₆) совместно с изониазидом может предотвратить полиневропатию.

Назад в раздел

14. Какой бактериальный возбудитель чаще всего вызывает спинальный эпидуральный абсцесс?

Золотистый стафилококк (5. aureus) ответственен примерно за 62% случа­ев; аэробные грамотрицательные палочки —за 18%, аэробные стрептококки —за 8?-о, а Staphylococcusepideimidisи анаэробы — примерно за 2% случаев каждый. Неиз­вестные или иные микроорганизмы являются причиной оставшихся случаев (1%). Эмпирически назначаемая антибактериальная терапия должна включать препарат, действующий на стафилококки. Препараты, действующие на грамотрицательную флору, следует включать в схему лечения пациентов, перенесших вмешательство на позвоночнике или недавнюю желудочно-кишечную или мочеполовую инфекцию, а также злоупотребляющих внутривенно вводимыми наркотическими веществами. Антибактериальная терапия проводится в течение 4-6 недель, кроме того, может потребоваться срочное хирургическое дренирование.

15. Опишите клиническое течение нелеченного спинального эпидурального абсцесса.

Первым симптомом обычно бывает локальная боль в позвоночнике, которая сменяется корешковой болью, затем присоединяются нарушения двигательных, чувствительных и тазовых функций, наконец, развивается пара- или тетраплегия. 

16. Какие состояния предрасполагают к рецидивированию бактериального менингита?

• 1.  Анатомическое сообщение с придаточными пазухами носа, носоглоткой, средним ухом, наружной поверхностью (например, врожденные срединные кож­ные синусовые ходы) или искусственные приспособления, такие как вентрикуло-перитонеальные шунты.
• 2.  Параменингеальные очаги могут либо дренироваться в подоболочечное пространство, либо вызывать повторяющиеся воспалительные реакции с менингеальными симптомами. Снижение иммунитета, например, при спленэктомии, лейкозах и лимфомах, клетичноной анемии и других гемоглобиноиатиях.

18. 72-лстиин мужчина menmавизирован неделю назад по поводу инсульта. У него правосторонняя гемиплегия с недержанием мочи и кала. Сегодня развилась лихорадка до 38,ЗХ с потрясающим ознобом. Какова наиболее вероятная причина?

Причиной лихорадки, вероятно, является госпитальная (нозокомиальная) ин­фекция. Инфекция нижних мочевыводящих путей наиболее вероятна, если у па­циента стоял катетер Фолея или кондомный катетер, а также в отсутствие полного опорожнения при нейрогенном мочевом пузыре. Другие возможные причины — пневмония (особенно аспирационная) или инфицирование через внутривенный катетер.

19.    У пожилого мужчины, длительно принимавшего кортикостероиды по поводу заболевания легких, отмечаются симптомы менингита и впервые развивши­еся эпилептические припадки. Лаборатория сообщает, что предварительное исследование ЦСЖ показало наличие «дифтероидов» при окраске по Граму. Какой микроорганизм может быть возбудителем инфекции в данном случае?

Листерия может быть ошибочно принята за дпфтеронды при окраске по Гра­му, поскольку и тот и другой микроорганизм являются грамположнтельными па­лочками. Листерпозиая инфекция часто встречается у пациентов с иммунодефи­цитом. К факторам риска относятся цирроз печени, онкологические заболевания, почечная недостаточность, беременность, длительное лечение стероидами, очень молодой и очень пожилой возраст. В классических случаях возбудитель передает­ся при контакте с животными; некоторые вспышки были связаны с алиментарным механизмом заражения. Цитоз, количество белка и глюкозы в ЦСЖ вариабельны  и не позволяют отдифференцировать листериозную инфекцию от других форм ме­нингита. Моноцитоз встречается редко. Лечение чаще всего проводят ампицилли­ном и аминогликозидом. Цефалоспорины неэффективны.

20. У 14-летнего мальчика, которого ранее беспокоила лишь угревая сыпь, возникли двоение, светобоязнь, правосторонний периорбитальный отек. Неврологическое обследование выявило справа средних размеров ареак-тивный зрачок, снижение чувствительности в верхней части лица, офталь­моплегию и отек диска зрительного нерва. Что произошло? Эти симптомы указывают на инфекционный тромбоз правого кавернозного синуса, возникший, вероятнее всего, вследствие выдавливания угрей. Нелеченный тромбоз может приводить к прогрессирующему лочофтальму, утрате роговичного рефлекса, кровоизлиянию и сетчатку и потере зрения. Поскольку инфекция может распространяться на противоположный пещеристый синус, сходные находки могут выявиться на другом глазу. Поражаются III, IV, V и VI черепные нервы, поскольку они проходят через кавернозный синус

21. У 57-летнего больного, страдающего сахарным диабетом, возникли с правой стороны лицевой паралич, оталгия и оторея. Какой возбудитель наиболее вероятен?

Наиболее вероятный возбудитель —синегнойная палочка (Pseudomonasaeru-ginosa), вызывающая некротизирующий («злокачественный») наружный отит.

• 22. В каком случае при инфекции ЦНС необходимо введение кортикостероидов?
• 1.  Ребенок раннего возраста с менингитом, вызванным гемофильной палочкой.
• 2.  Взрослый пациент с тяжелым туберкулезным менингитом.
• 3.  Пациент с нейроцистицеркозом и повышенным внутричерепнымдавлением.

Назад в раздел

1. Какие клинические признаки отличают менингит от энцефалита?

У пациентов с менингитом выявляются ригидность мышц шеи, головная боль, светобоязнь и лихорадка. Для энцефалита характерны нарушение психического статуса в виде угнетения сознания, дезориентации, поведенческих и речевых на­рушений, очаговые неврологические симптомы, в том числе парциальные припад­ки или гемипарез. На практике большинство инфекций вызывают комбинацию признаков энцефалита и менингита, которая обозначается как менингоэнцефалит. Тем не менее в соответствии с классическими представлениями, бактериальный менингит характерен изменениями в мозговых оболочках и проявляется мемпмгеальными еммпюмамп, тогда как кинетический энцефалит преимущественно нызывает церебральную симптоматику.

2. Когда при бактериальной инфекции результаты исследования ЦСЖ анало­гичны асептическому менингиту?

Асептический менингит часто вызывается вирусном инфекцией и обычно ха­рактеризуется лнмфоцитарным плеоцитозом, нормальным уровнем глюкозы, уме­ренным повышением уровня белка, негативным окрашиванием по Грамму и отсут­ствием роста бактерии при посеве. Сходные изменения ЦСЖ встречаются при час­тично леченых бактериальных менингитах и параменингеальных очагах инфекции (например, при эпидуральном, субдуральном или внутримозговом абсцессах).

3. Самой частой причиной снижения уровня глюкозы в ЦСЖ (гипогликоррахии) является бактериальный менингит. При каких других заболеваниях может выявляться гипогликоррахия?

• 1. Крнптококковый менингит
• 2.  Туберкулезный менингит
• 3.  Сифилитический менингит
• 4.  Нейросаркоидоз
• 5.  Карциноматоз мозговых оболочек

4. У пациента картина вероятного острого бактериального менингита, но вы не можете получить информированного согласия на проведение люмбальной пункции (ЛП) до выполнения компьютерной томографии (КТ). Вы благора­зумно решаете немедленно начать антибактериальную терапию, не дожида­ ясь ЛП. Какие тесты вы можете выполнить для идентификации возбудителя?

Серологические исследования, в том числе латекс-агглютинация или кон-триммуноэлектрофорез (КИЭ) на Streptococcuspneumoniae. Neisseriameningitidh, Haemofilusinfluenzaeи Listeriamonocytogenesмогут быть положительными в кропи, моче и ЦСЖ (даже после начала антибактериальной терапии). о. Посев ЦСЖ, даже после начала введения антибиотиков, может давать поло­жительные результаты в течение нескольких часов.

10. Назовите самого частого возбудителя менингита после закрытой черепно-мозговой травмы?

Стрептококк (S. pneumoniae).

11. Назовите самые частые причины абсцесса мозга.

1.  Контактное распространение инфекции из прилегающего очага (средний отит или синусит).

2.  Гематогенное распространение из удаленного очага.

3.  Проникающая черепно-мозговая травма пли нейрохирургические процедуры.

4.  Криптогенные абсцессы мозга (20% случаев).

12. Опишите клиническую картину абсцесса мозга.

Абсцесс мозга часто вызывает симптомы, напоминающие проявления опухо­ли мозга, но прогрессирующие 6uupci Наиболее частые проявления —головная боль, очаговая , признаки по­вышенного внутричерепного давления. Лихорадка и лейкоцитоз в крови встреча­ются не часто.

13. Как выглядит абсцесс па КТ?

Абсцесс выглядит как гиподенсивная зона, окруженная накапливающим кон­траст кольцом. Тонкостенное кольцо чаще встречается при абсцессе, тогда как толстостенное неравномерное кольцо более характерно для опухоли.

Назад в раздел